病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座

病毒性肝炎viralhepatitis病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第1頁

概述：1.本病是由各種肝炎病毒引發(fā)一組傳染病。目前正式將肝炎病毒分為甲、乙、丙、丁、戊5型，庚肝病毒（HGV）和輸血傳輸病毒（TTV）還有爭(zhēng)議。2.甲、戊型主要經(jīng)過糞-口，乙、丙、丁、HGV、TTV型主要經(jīng)過血液或體液傳輸。病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第2頁3.病變主要或僅在肝臟，為肝臟炎癥、壞死EBV病毒，CMV病毒引發(fā)肝損傷為全身病變之一，不屬此列。4.臨床表現(xiàn)/特征相同，有納差、乏力、肝大及肝功效異常。5.甲、戊肝普通無慢性患者，乙、丙肝易慢性化（乙肝10%，丙肝50%），少數(shù)變?yōu)楦伟?，肝?0%有乙肝背景。病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第3頁?一、.病原學(xué)?HBV、TTV為DNA病毒，其余為RNA病毒。?1.甲肝病毒（HAV）：為單股線狀RNA病毒，?

只有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。?2.乙肝病毒（HBV）：完整HBV為Dane氏?

顆粒，在血中HBsAg數(shù)量為Dane顆粒?

1-100萬倍。?

關(guān)鍵部份HBcAgHBeAg?

HBV（復(fù)制主體）HBV-DNADNAP?

包膜：HBsAg病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第4頁

前S1區(qū)：前S1蛋白

正鏈（S）：短鏈S區(qū)前S2區(qū)：前S2蛋白HBV基因組S區(qū)：編碼HBsAg（HBV-DNA）負(fù)鏈（L）：長鏈

C區(qū)：編碼HBeAgHBcAg

分前C區(qū)、C區(qū)

P區(qū)：編碼DNAPX區(qū)：編碼HBxAg三反抗原抗體系統(tǒng)(1)HBsAg：最早出現(xiàn)在血和體液，是HBV感染間接指標(biāo)。

抗-HBs：存在于血中，是一個(gè)保護(hù)性抗體。

(2)HBeAg：存在于血中，（+）示HBV復(fù)制，有傳染性?？?HBe：存在于血中，（+）示HBV復(fù)制和傳染性減小病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第5頁(3)HBcAg：血中無游離HBcAg，只存在于肝細(xì)胞核和HBV關(guān)鍵中，（+）示HBV復(fù)制，有傳染性?？?HBc-IgM現(xiàn)癥感染

抗-HBc：血中（+）提醒HBV感染無保護(hù)作用，抗-HBc-IgG過去感染低水平復(fù)制其它：HBV-DNA：存在于血和肝中，（+）為HBV病毒復(fù)制直接指標(biāo)。

DNA-P：存在于血中，（+）為HBV復(fù)制，現(xiàn)已少用。復(fù)制指標(biāo)：HBeAg、HBcAg、HBV-DNA、抗-HBc-IgM。

病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第6頁3.丙肝病毒（HCV）:為單股正鏈RNA病毒,病毒很小,血中濃度極低,分為六個(gè)基因型。感染指標(biāo)為：抗-HCV，HCV-RNA。4.丁肝病毒（HDV）:為有缺點(diǎn)RNA病毒，必須有HBsAg存在才能復(fù)制。感染指標(biāo)為:抗HD-IgM、HDV-RNA。5.戊肝病毒（HEV）:為單股正鏈RNA病毒。感染指標(biāo)為:抗HEV-IgM、IgG。6.庚肝病毒（HGV）、血傳病毒（TTV）:分別在1992年命名和1997年日本人發(fā)覺，但二者致病性仍有爭(zhēng)議。

病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第7頁二.流行病學(xué)1.傳染原：甲、戊肝為病人，其它型肝炎為病人和攜帶者。2.傳輸路徑：（1）糞—口傳輸：甲、戊肝，主要經(jīng)過食物和水傳輸。（2）血—血、體液傳輸：乙、丙肝為主要路徑，其為母嬰、生活接觸傳輸。3.易感者與免疫力：普遍易感，各型間無交叉免疫。病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第8頁

三.發(fā)病機(jī)理與病理機(jī)理:各型可能均主要為免疫介導(dǎo)所致肝損。乙型肝炎:免疫功效正常:急肝,大多可治愈。免疫功效低下:輕度慢肝、攜帶者。免疫功效紊亂:中、重度慢肝。免疫功效亢進(jìn):重型肝炎。

病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第9頁,乙肝急性感染機(jī)理（一）特異性免疫細(xì)胞免疫:1.受HBV感染肝細(xì)胞雙重表示HLA-1類抗原HBcAg,HBeAg2.受HBV感染肝細(xì)胞激活CD8細(xì)胞（CTL），增強(qiáng)CTL雙重識(shí)別能力。3.CTL與靶細(xì)胞結(jié)合CTL釋放穿孔素肝細(xì)胞壞死.

靶細(xì)胞上Fas結(jié)CTL上FasL合肝細(xì)胞凋亡

病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第10頁體液免疫：CD4細(xì)胞上HLA-2類受體B細(xì)胞上HLA-2類抗原結(jié)合HBcAgHBsAg激活CD4促進(jìn)B細(xì)胞釋放抗-HBs中和血中HBV。變態(tài)反應(yīng)3型：免疫復(fù)活物沉積在不一樣部位如關(guān)節(jié)腔、腎臟引發(fā)關(guān)節(jié)炎、腎炎等肝外表現(xiàn)。（二）非特異免疫：各種細(xì)胞因子（如TNF、干擾素、IL-6等）也參加肝損傷及HBV去除發(fā)病機(jī)理。

病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第11頁慢性感染及攜帶狀態(tài)機(jī)制（一）慢性HBV感染自然史：分三期。1、免疫耐受期：HBV復(fù)制活躍，肝功效正常。2、免疫去除期：HBV降低，肝組織損傷，ＡLＴ升高。3、非活動(dòng)期：HBVＤＮＡ（-），肝細(xì)胞炎癥壞死緩解。（二）機(jī)制1.細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）功效低下。2.大多因?yàn)閶胗變簳r(shí)期感染，此時(shí)免疫系統(tǒng)未發(fā)育成熟，不能去除HBV以及HBeAg大量產(chǎn)生，這些原因可能造成免疫耐受。3.與遺傳相關(guān)：發(fā)覺家庭聚集者，有常染色體隱性遺傳。病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第12頁病理1.各型肝炎基本病理表現(xiàn)相同，只是程度不一樣。2.病變均為彌漫性，故肝活檢有代表性，3.基本病變?yōu)?，肝?shí)質(zhì)：肝細(xì)胞變性、壞死、再生，kupffer細(xì)胞增生，小膽管擴(kuò)張、瘀膽。間質(zhì)：匯管區(qū)擴(kuò)大，炎性細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，嚴(yán)重者可有假小葉形成。4.各型區(qū)分點(diǎn)：（1）急性：炎癥均勻一致（并非絕對(duì)）。（2）慢性：壞死與修復(fù)交織，病變呈多樣性。（3）重型：大片肝細(xì)胞壞死，支架塌陷。病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第13頁

四.臨床表現(xiàn)臨床分型及預(yù)后：臨床特征各型相同,甲、戊肝預(yù)后好，病后不帶病毒，不會(huì)轉(zhuǎn)為慢性。乙、丙肝起病隱襲易慢性化，少數(shù)可變?yōu)楦斡不透伟?/p>

（一）.急性肝炎1.急性黃疸型：熱退黃出，可分三期。

黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期。

2.急性無黃疸型：占急肝70%-90%與黃疸型相同，僅無黃疸、癥狀輕。

病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第14頁（二）慢性肝炎：病程>6個(gè)月，過去分為慢遷慢和慢活肝，現(xiàn)分為輕中重度三型。1.輕度：癥輕,肝脾大不顯,肝功及病理損傷輕。2.中度：癥狀較重，肝脾大顯著，有肝外器官受損表現(xiàn)，肝功顯著異常，丙球升高，本身免疫抗體（+）,病理慢活肝改變。3.重度：癥狀較中度重，體征有代償性肝硬化表現(xiàn)，蜘蛛痣，肝掌，肝脾大，質(zhì)地中等，肝活檢有肝硬化改變。（三）淤疸型肝炎：黃疸深,連續(xù)時(shí)間長,瘙癢,消化道癥狀輕,肝內(nèi)阻塞性黃疸表現(xiàn)。病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第15頁（四）重型肝炎：國外稱肝衰竭，主要特點(diǎn)為，

1.起病同急黃肝，但黃疸快速上升。2.頑固性厭食、腹脹3.有出血傾向，凝血酶原時(shí)間（PT）延長,凝血酶原活動(dòng)度(PTA)中國<40%,國外<50%.4.肝臟快速縮小，有肝臭。5.有神經(jīng)精神癥狀,如嗜睡,撲翼樣癥狀,昏迷。6.出現(xiàn)腹水。7.急性腎衰。1-3條為必備條件。分型：1.急性重肝（暴肝）:起病在2周內(nèi)出現(xiàn)上述表現(xiàn),本型常見腦病.2.亞急性重肝：起病在15天~26周到出現(xiàn)上述表現(xiàn)，此型多見腹水。3.慢性重肝：在慢性肝病，肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)重肝表現(xiàn)。病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第16頁（五）肝炎肝硬化

分型1、活動(dòng)性肝硬化：有肝炎活動(dòng)，肝功效異常。2、靜止性肝硬化：無肝炎活動(dòng)，肝功效正常。分期1、代償期肝硬化：早期肝硬化，無腹水，肝功能分級(jí)屬Child-PughA級(jí)。2、失代償期肝硬化：中、晚期肝硬化，有腹水，肝功效分級(jí)屬Child-PughB、C級(jí)。

門靜脈高壓癥:腹壁、食管靜脈曲張，腹水，肝縮小，脾增大，門靜脈、脾靜脈增寬等。病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第17頁五.試驗(yàn)室檢驗(yàn)

（一）肝功效：項(xiàng)目雖多,但不特異,各項(xiàng)改變不平行。1.ALT：>2倍正常值，才有價(jià)值。2.蛋白質(zhì)異常:白蛋白半衰期20天,后期才下降。3.膽紅質(zhì)：直、間接均增高。4.重肝：PT延長，PTA中國<40%，國外<50%。

（二）病原學(xué)檢驗(yàn):血清學(xué)多采取ELISA,PCR法。1.甲肝：抗-HAV-IgM,現(xiàn)癥感染。2.乙肝：HBV五項(xiàng)標(biāo)志，HBV-DNA3.丙肝：抗-HCV，HCV-RNA4.丁肝：抗-HDV5.戊肝：抗-HEV-IgM、IgG

病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第18頁（三）肝活檢：幫助臨床診療和科研，病理診療

是肝炎分型確實(shí)診依據(jù)。（四）影像學(xué)檢驗(yàn)：用于肝膽胰疾病判別診療如阻黃、肝膽結(jié)石、肝癌、胰頭癌等。六.診療及判別（一）診療1.臨床表現(xiàn)：乏力，納差，熱退黃出，可有肝脾大,肝區(qū)痛,結(jié)合病程。2.化驗(yàn)：肝功、肝炎病原學(xué)及B超檢驗(yàn)。3.流行病學(xué)：不潔飲食史、接觸史、輸血及使用血制品史等。

病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第19頁（二）判別1.感染中毒性肝炎：黃疸，肝功隨感染性疾病好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。2.藥品性肝炎：肝損傷經(jīng)停藥保肝而好轉(zhuǎn)。3.膽道疾?。和?、黃、熱突出,感染性血WBC升高,阻塞性有阻黃征象。七.治療迄今仍無特效治療,尤其是慢乙肝抗病毒治療，療效仍未達(dá)理想，但已經(jīng)有突破性進(jìn)展。病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第20頁當(dāng)前各型肝炎總治療標(biāo)準(zhǔn)是：（1）休息、營養(yǎng)為主。（2）輔以適當(dāng)藥品治療。（3）防止損肝原因（飲酒、過勞、用損肝藥品等）。病毒性肝炎疾病專題知識(shí)專家講座第21頁（一）休息要適時(shí)，營養(yǎng)要適當(dāng)，清淡飲食。（二）藥品：簡(jiǎn)單,過多用藥會(huì)加重肝臟負(fù)荷。1.改進(jìn)微循環(huán):丹參、低右等2.抗病毒:最主要，是病因治療，是肝炎治療重大