孕產(chǎn)婦健康照護

孕產(chǎn)婦健康照護正常的產(chǎn)前照護意義和目的，健保應(yīng)該提供免費產(chǎn)前照護嗎？正常情況產(chǎn)前照顧應(yīng)有幾次？何時做？全民健保如何給付？1sttrimester第一孕程(1-17wk):2(4),once/4wk;2ndtrimester第二孕程(17-29wk):2(3),once/4wk;3rdtrimester第三孕程(>29wk):6(8),29-36wkonce/2wk,37-40wkonce/wk,total=15exams幻燈片放映2021/3/102正常的產(chǎn)前照護初診和複診各應(yīng)包含哪些項目？全民健保的規(guī)定如何？臺灣目前實施的情形如何？有哪些遺漏及濫用？生殖科技與優(yōu)生保健的倫理2021/3/103初檢6thwk,firsttrimester病史詢問：最後月經(jīng)日期(LMP)month+9/day+7=預(yù)產(chǎn)期(EDC)家族史、過去病史及手術(shù)史、生活史、本次懷孕不適身體檢查：身高---難產(chǎn)的可能體重---體重增加情形、妊娠糖尿及其他併發(fā)癥的危險2021/3/104初檢血壓---

妊娠毒血癥或子癇前癥(高血壓、蛋白尿、水腫)

胎兒窘迫、母親痙攣、昏迷、死亡)骨盤腔---難產(chǎn)的可能甲狀腺、胸部、腹部口腔2021/3/105初檢實驗室檢查血球及平均紅血球容積(MCV)---缺鐵性貧血、其他貧血***地中海型貧血帶因者篩檢（重型者甲型胎兒水腫、長期貧血，乙型長期貧血）ABOandRh血型---母兒血型不合、新生兒溶血及黃疸STD性傳染病:梅毒及HIV尿液---尿糖、尿蛋白及其他子宮頸抹片2021/3/106例行複檢：after1stexam身體檢查體重、血壓、骨盤腔、宮底高度、胎位、胎心音問診浮腫、靜脈曲張、出血、腹痛、頭痛、痙攣實驗室檢查32ndwk尿液---尿糖、尿蛋白及其他STD:梅毒及HIVHBsAg,HBeAg（B型肝炎）***德國麻疹抗體2021/3/107例行複檢

超音波:8thwk:存活與位置20thwk:畸形、心率不整等健保只給付此次34thwk:發(fā)育與體重預(yù)測特殊檢查母血篩檢唐氏癥 beta-HCG、alpha-fetoprotein、E3羊膜穿刺（14-18週，34歲以上孕婦）絨毛膜取樣

50gm耐糖測驗(妊娠糖尿病)口腔檢查 牙床鈣質(zhì)的流失、牙周病等不處理2021/3/108孕婦保健須知與教育日常生活/產(chǎn)前檢查口腔衛(wèi)生/危險徵象菸酒危害/飲食營養(yǎng)體重控制/生產(chǎn)與產(chǎn)後照顧母乳哺育/家庭計畫2021/3/1092021/3/1010高危險妊娠孕婦的內(nèi)科疾?。禾悄虿?、高血壓、腎臟病、心臟病、貧血、甲狀腺疾病、紅斑性狼瘡、感染等產(chǎn)科問題：流產(chǎn)、早產(chǎn)、多胎、胎位不正、胎頭骨盤不合、前置胎盤與胎盤早期剝離、早期破水、過期、胎兒窘迫、生長持遲滯等2021/3/1011高危險妊娠先天缺陷及危險因子：先天性畸形：如裂唇裂顎、無腦及神經(jīng)管其它缺陷先天性代謝異常：如先天性甲狀腺機能低下、苯酮尿癥、半乳糖血癥、高胱氨酸尿癥、葡萄糖六磷酸去氫脢缺乏癥﹝蠶豆癥，G-6-PDdeficiency﹞等遺傳性疾?。喝缪巡々z凝血因子不足﹞、alpha-andbeta-地中海性貧血等過度強調(diào)遺傳傾向的危險如精神疾病、糖尿病等2021/3/1012高危險妊娠染色體異常：如唐氏癥(Down‘ssyndrome,47XXor47XY,trisomy21)、特納式癥(Turner’ssyndrome,45X0)等母體感染：德國麻疹、巨細胞病毒、弓蟲癥、泡疹、梅毒等生活習慣及環(huán)境危害：菸、酒、藥物、放射線、環(huán)境毒物如多氯聯(lián)苯等2021/3/1013產(chǎn)前遺傳診斷超音波：形態(tài)學上之畸形絨毛膜取樣與羊膜穿刺：代謝異常、染色體異常、遺傳疾病、神經(jīng)管異常(alpha-胎兒蛋白)等*絨毛膜取樣的危險性母體採血：母體感染、遺傳疾病代因者、胎兒神經(jīng)管異常及染色體異常遺傳諮詢與產(chǎn)前治療2021/3/1014懷孕結(jié)果研究與生殖流行病學各種不良懷孕結(jié)果的危險因子研究傳統(tǒng)方法：追蹤一群孕婦進行世代研究新方法：大型資料庫連線困難：初期懷孕的鑑定、暴露危險因子與干擾因子的測量、懷孕結(jié)果的確認2021/3/1015生產(chǎn)照護分娩前的產(chǎn)兆胎頭的固定與銜接(engagement)

陣痛(labor):假性與真性見紅(bloodyshow)破水(ruptureofmembrane)2021/3/1016生產(chǎn)照護正常的產(chǎn)程第一產(chǎn)程(phaseI,latentphase)：真性陣痛至子宮頸全開第二產(chǎn)程(phaseII,accelerationphase)：子宮頸全開至胎兒娩出第三產(chǎn)程(phaseIII)：胎兒娩出至胎盤娩出三個過程中子宮收縮、子宮頸擴張、胎兒下降通過骨盤腔的機轉(zhuǎn)2021/3/1017生產(chǎn)照護正常生產(chǎn)的決定因素子宮收縮力的強弱胎位：正常為頭位，若為臀位(breech)，橫位(transverse)會有何問題？硬組織的阻力：骨盤和胎頭的比例，此種難產(chǎn)(dystocia)稱為cephalopelvicdisproportion(CPD)軟組織的阻力：影響較小，部份高齡產(chǎn)婦2021/3/1018生產(chǎn)時母親和胎兒遭遇的危險母親：出血--產(chǎn)前(前置胎盤、胎盤早期剝離)、產(chǎn)後(子宮收縮不良)子癇癥感染/產(chǎn)傷胎兒：缺氧/產(chǎn)傷2021/3/1019生產(chǎn)的輔助正常生產(chǎn)的輔助：產(chǎn)鉗、真空吸引、無痛分娩、拉梅茲生產(chǎn)法剖腹產(chǎn)：生產(chǎn)的醫(yī)療化，clinicalpathandguidelines產(chǎn)科醫(yī)療指標與國家目標的訂定2021/3/1020產(chǎn)後照顧產(chǎn)後注意事項：衛(wèi)生、營養(yǎng)、運動等坐月子產(chǎn)後檢查子宮頸抹片間隔生育與避孕方式選擇母乳哺育2021/3/1021先進國家的做法與經(jīng)驗在家生產(chǎn)與助產(chǎn)士的再興起住院日的縮短剖腹產(chǎn)的減少母乳哺育的盛行成本考量以及回歸自然的理念2021/3/1022美國預(yù)防醫(yī)學特別委員會建議先天感染預(yù)防先天異常篩檢週產(chǎn)期異常子癇前癥血型不合缺鐵性貧血孕乳婦營養(yǎng)2021/3/1023週產(chǎn)期異常懷孕超音波第三孕程不建議（D類建議），第二孕程無證據(jù)支持或反對（C類建議）。臺灣孕婦產(chǎn)前檢查有二次：第一孕程確定存活和位置，第二孕程篩檢形態(tài)異常。用超音波看性別甚至做選擇性流產(chǎn)是不合乎倫理的。第三孕程因胎兒初生後已經(jīng)可以存活，亦不可用超音波做是否終止懷孕的決定。2021/3/1024子癇前癥會增加胎盤早期剝離、急性腎衰竭、腦溢血、擴散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation）、肺水腫、循環(huán)衰竭、子癇癥（子癇前癥合併抽搐）之危險。胎兒會發(fā)生缺氧、低出生體重、早產(chǎn)、週產(chǎn)期死亡。也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。初產(chǎn)婦、多包胎、葡萄胎、胎兒水腫（血型不合或地中海貧血等疾?。⒙愿哐獕?、糖尿病、個人或家族史等情況，容易發(fā)生。2021/3/1025子癇前癥所有孕婦第一次和隨後之產(chǎn)前檢查均應(yīng)藉著血壓測量篩檢子癇前癥（B類建議）。篩檢頻率由臨床決定。測量依照標準方法進行。如果血壓到第二孕程仍不依照正常狀況下降、收縮壓比基線高出30mmHg，舒張壓比基線高出15mmHg，或血壓超過140/90mmHg，則應(yīng)做進一步的診斷和臨床監(jiān)測，如更頻繁的血壓測量、尿蛋白測量等。除非確診，不應(yīng)實施醫(yī)療介入。Aspirin2021/3/1026RhD血型不合在西方國家母親RhD陰性、胎兒RhD陽性比例較高（9-10%），東方人很少。但臺灣的產(chǎn)前檢查均做此項篩檢。這種懷孕在孕前、懷孕中、產(chǎn)後（含流產(chǎn)）、或羊膜腔穿刺（amniocentesis）後（由胎兒）都有可能使孕婦isoimmunized，亦即使母親產(chǎn)生D抗體，這種抗體在本次（若已經(jīng)產(chǎn)生）及以後懷孕時會通過胎盤，破壞胎兒紅血球，造成溶血性貧血、黃疸、胎兒水腫、胎兒死亡。2021/3/1027RhD血型不合RhD血型標準測量方法為hemagglutiniation，抗體標準測量方法為indirectantiglobulin(Coombs)test(IAGT)。所有懷孕第一次產(chǎn)檢均應(yīng)檢查RhD血型和抗體，包括做人工流產(chǎn)者（A類建議）。Du和Dnegative均視為陰性。2021/3/1028RhD血型不合除非父親證實為陰性，所有未暴露（unsensitized）陰性者在懷孕24-28週應(yīng)複檢一次D抗體，陰性者應(yīng)接受300ugD免疫球蛋白（B類建議）。如果嬰兒為D陽性或Du，產(chǎn)後72小時還要注射一劑（A類建議）。除非父親證實為陰性，人工流產(chǎn)後和羊膜腔穿刺後，所有未暴露（unsensitized）陰性者均要注射D免疫球蛋白（B類建議）。其餘產(chǎn)科手術(shù)後無證據(jù)居支持或反對應(yīng)否注射（C類建議）。2021/3/1029缺鐵性貧血早期發(fā)現(xiàn)的效益：首先要確認貧血是否因為缺鐵！缺鐵性貧血青少年和成人無明顯早期癥狀，但影響工作和日常生活，補充鐵劑得以改善；嬰兒和兒童臨床效益不如成人明顯；孕婦缺鐵容易造成胎兒低出生體重、早產(chǎn)、週產(chǎn)期死亡率上升，補充鐵劑可改善。除鐵劑外，食物和家鐵食物亦為補充方法。鐵劑會造成腸胃刺激癥狀。補充過多會中毒。2021/3/10302021/3/1031缺鐵性貧血孕婦第一次產(chǎn)前檢查時建議接受血色素hemoglobin或血比容hematocrit分析（B類建議）。無證據(jù)支持或反對懷孕期持續(xù)檢查（C類建議）。高危險嬰兒6-12個月時也建議篩檢（B類建議）。美國的高危險嬰兒包括：窮人、非洲裔、原住民、開發(fā)中國家移民、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、牛奶未加鐵者。2021/3/1032缺鐵性貧血靜脈血較微血管血準確。高危險嬰兒可加做血鐵素serumferritin。無證據(jù)支持或反對持續(xù)檢查或?qū)o癥狀者篩檢（C類建議）。鼓勵母親餵母奶，給予嬰幼兒含鐵食物，以預(yù)防缺鐵性貧血（B類建議）。無證據(jù)支持或反對孕婦或健康嬰兒補充鐵劑（C類建議）。血紅素疾病篩檢見前節(jié)。2021/3/1033缺鐵性貧血臺灣孕婦第一次產(chǎn)檢例行檢驗均接受CBC檢查，以篩檢缺鐵性貧血和地中海貧血帶因狀態(tài)。沒有嬰兒例行篩檢。2021/3/1034孕乳婦營養(yǎng)六大類食物均應(yīng)增加，每日增加一至二杯牛奶（脫脂奶）美國預(yù)防醫(yī)學特別委員會並建議增