病歷資料和護理病歷書寫專家講座

病歷資料與護理

病歷書寫產(chǎn)一科

常琳霞病歷資料和護理病歷書寫專家講座第1頁護理資料的定義及內(nèi)容護理文書書寫的重要性護理文書書寫基本規(guī)范護理病歷中常見問題目

錄一二三四4/25/20232病歷資料和護理病歷書寫專家講座第2頁一、護理資料定義、分類、目標及內(nèi)容4/25/20233病歷資料和護理病歷書寫專家講座第3頁1.1病歷資料定義病歷資料是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。4/25/20234病歷資料和護理病歷書寫專家講座第4頁1.2病歷資料分類客觀病歷資料：客觀記載患者病情、檢驗、治療等情況資料，主要包含門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學影像檢驗資料、特殊檢驗同意書、手術同意書、手術及麻醉統(tǒng)計單、病理資料、護理統(tǒng)計及其它病歷。主觀病歷資料：統(tǒng)計醫(yī)務人員對患者病情、治療進行分析、討論主觀意見資料，主要包含死亡病例討論統(tǒng)計、疑難病例討論統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、會診意見、病程統(tǒng)計等。4/25/20235病歷資料和護理病歷書寫專家講座第5頁1.3病歷資料采集目標為分析、判斷和正確作出護理診療或護理問題提供依據(jù)。建立病人健康情況基本資料。為護理科研積累資料。4/25/20236病歷資料和護理病歷書寫專家講座第6頁1.4病歷資料內(nèi)容普通資料：內(nèi)容包含病人姓名、性別、年紀、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻情況、宗教信仰、醫(yī)療費支付形式、家庭住址、電話號碼、聯(lián)絡人；此次入院主要原因、入院方式、醫(yī)療診療、搜集資料時間等。4/25/20237病歷資料和護理病歷書寫專家講座第7頁1.4病歷資料內(nèi)容過去健康情況：如患病史、住院史、家族史、手術及外傷史、過敏史、婚育史等。生活情況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒癖好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。4/25/20238病歷資料和護理病歷書寫專家講座第8頁1.4病歷資料內(nèi)容護理體檢：包含生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)情況，以及心、肺、肝、腎等主要陽性體征。心理社會情況：如性格開朗或抑郁、多語或緘默，醫(yī)學術語：情緒有沒有擔心、恐懼、焦慮心理，對疾病認識或態(tài)度，對康復有沒有信心，對護理要求，希望到達健康狀態(tài)，以及對病人心理造成影響其它原因，如與親友關系、經(jīng)濟情況、工作環(huán)境等。4/25/20239病歷資料和護理病歷書寫專家講座第9頁1.5資料采集方法觀察：護士用自己感官、知覺來獲取護理對象客觀治療過程。4/25/202310病歷資料和護理病歷書寫專家講座第10頁1.5資料采集方法交談：護士與護理對象交談，是獲取其主觀資料主要方法。4/25/202311病歷資料和護理病歷書寫專家講座第11頁1.5資料采集方法護理體格檢驗：護士經(jīng)過體格檢驗技能搜集護理對象相關身體情況客觀資料。4/25/202312病歷資料和護理病歷書寫專家講座第12頁查閱：查閱相關資料和文件1.5資料采集方法4/25/202313病歷資料和護理病歷書寫專家講座第13頁二、護理文書書寫主要性4/25/202314病歷資料和護理病歷書寫專家講座第14頁護理文書書寫主要性關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟成敗直接反應醫(yī)護人員醫(yī)療質(zhì)量、服務水平醫(yī)療費用藥品報銷憑證4/25/202315病歷資料和護理病歷書寫專家講座第15頁三、護理病歷書寫基本規(guī)范4/25/202316病歷資料和護理病歷書寫專家講座第16頁內(nèi)容結(jié)構體溫單醫(yī)囑單護理記錄單客觀、真實、準確、及時、規(guī)范4/25/202317病歷資料和護理病歷書寫專家講座第17頁3.1體溫單體溫單用于統(tǒng)計住院患者生命體征及其它主要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間、身高、體重、出入量、藥品過敏史等情況。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，方便查看。4/25/202318病歷資料和護理病歷書寫專家講座第18頁體溫單統(tǒng)計內(nèi)容：包含患者姓名、年紀、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量、頁碼等。3.1體溫單一、書寫內(nèi)容：按照體溫單項目分為楣欄、普通項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。4/25/202319病歷資料和護理病歷書寫專家講座第19頁3.1體溫單楣欄：包含患者姓名、年紀、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）。普通項目欄：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。二、書寫要求：4/25/202320病歷資料和護理病歷書寫專家講座第20頁3.1體溫單日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：-10-26）。每頁體溫單第1日及跨月第1日應填寫月-日（如10-26），其余只填寫日期。住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯數(shù)字“1，2……”填寫。手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。4/25/202321病歷資料和護理病歷書寫專家講座第21頁3.1體溫單生命體征繪制欄40℃～42℃之間統(tǒng)計：應該用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)院、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫詳細時間外，其余均按24小時制，準確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應該以“死亡于x時x分”方式表述。4/25/202322病歷資料和護理病歷書寫專家講座第22頁3.1體溫單體溫、脈搏、呼吸統(tǒng)計：體溫：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。體溫不升時，可將“T不升”二字用墨藍色筆寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。脈搏：脈率用紅點“●”表示，心率用紅圈“○”表示，相鄰脈搏和心率分別用紅線相連，統(tǒng)計脈搏短絀時，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿呼吸：用黑色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，應該在對應欄目內(nèi)上下交織統(tǒng)計。第一次呼吸應該統(tǒng)計在上方。使用呼吸機患者呼吸以?表示，在體溫單對應時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫?。4/25/202323病歷資料和護理病歷書寫專家講座第23頁3.1體溫單特殊項目欄：包含血壓、出入量、大便、體重、身高等需要觀察和統(tǒng)計內(nèi)容血壓：新入院患者當日應該測量并統(tǒng)計血壓，今后依據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并統(tǒng)計，如為下肢血壓應該標注。統(tǒng)計方式：收縮壓/舒張壓（如：130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。出入量：統(tǒng)計24小時出入總量，填入前一日欄內(nèi)。不足24小時按實際時數(shù)統(tǒng)計，統(tǒng)計方式為小時數(shù)：入量；小時數(shù)：出量，入量18h：2500；出量18h:15004/25/202324病歷資料和護理病歷書寫專家講座第24頁3.1體溫單小便：統(tǒng)計前一日24小時小便次數(shù)或小便量，填入對應日期內(nèi)。不足24小時尿量統(tǒng)計方式為小時數(shù)：尿量，如8h:60；尿失禁和留置留尿管用“*”表示大便次數(shù)：統(tǒng)計患者前24小時大便次數(shù)，無大便記為“0”，灌腸記為“E”,分子為灌腸后大便次數(shù)，如“2/E”表示灌腸后大便2次；大便失禁，人造肛門用“*”表示體重：新入院當日和每七天測一次體重并統(tǒng)計。因病情等原因不能測體重者按詳細情況統(tǒng)計“臥床”或“平車”4/25/202325病歷資料和護理病歷書寫專家講座第25頁3.1體溫單身高（cm）：新入院患者當日應測量身高并統(tǒng)計藥品過敏：用黑藍筆寫藥名及括號，陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應用紅筆統(tǒng)計過敏藥品特殊治療：如統(tǒng)計特殊藥品治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如統(tǒng)計管路情況等。4/25/202326病歷資料和護理病歷書寫專家講座第26頁3.2醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，依據(jù)患者病情診療下達治療和護理工作命令。醫(yī)囑單內(nèi)容：包含日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥品（名稱、劑量、濃度、使用方法等）、各種檢驗、治療、術前準備、醫(yī)師署名、護士署名。4/25/202327病歷資料和護理病歷書寫專家講座第27頁3.2醫(yī)囑單醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑有效時間24小時以上，注明停頓時間后失效有效時間24小時以內(nèi)，普通僅執(zhí)行一次有效時間24小時以上，必要時用，注明停頓時間后失效12小時內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行無效4/25/202328病歷資料和護理病歷書寫專家講座第28頁3.2醫(yī)囑單醫(yī)囑處理標準：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先執(zhí)行暫時醫(yī)囑，再執(zhí)行長久醫(yī)囑，最終轉(zhuǎn)錄到醫(yī)囑統(tǒng)計單上。4/25/202329病歷資料和護理病歷書寫專家講座第29頁3.3書寫護理病歷遵照標準護理病歷書寫應該客觀、真實、準確、及時、完整。書寫護理病歷，應該使用藍黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。書寫時每項統(tǒng)計字、行之間不得留有空格。書寫應該使用漢字和規(guī)范醫(yī)學術語，通用外文縮寫。護理病歷書寫應該：文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。4/25/202330病歷資料和護理病歷書寫專家講座第30頁3.3書寫護理病歷遵照標準書寫護理病歷，由含有護士職業(yè)資格并經(jīng)過注冊護士按照要求內(nèi)容書寫，書寫完成后，必須清楚地簽署自己全名，蓋章無效。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷，相關護理人員應該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。對按照相關要求需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療護理活動（如特殊治療——有創(chuàng)護理操作）應該由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應該由法定代理人簽字。4/25/202331病歷資料和護理病歷書寫專家講座第31頁3.3書寫護理病歷遵照標準禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。書寫內(nèi)容要真實，應用規(guī)范醫(yī)學術語。防止使用自編縮略語，如“地米”、“氫可”、“慶大”等。楣欄填寫要完整，各項內(nèi)容按要求逐項填寫，不得有空項、漏項。日期和時間統(tǒng)計：北京時間—24小時如：01：00護理病歷必須嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，應納入病案資料一并保留（歸檔）。4/25/202332病歷資料和護理病歷書寫專家講座第32頁四、護理病歷中常見問題4/25/202333病歷資料和護理病歷書寫專家講座第33頁4.1體溫單常見問題漏項血壓、身高、體重、大小便等漏劃頻次漏填藥品過敏4/25/202334病歷資料和護理病歷書寫專家講座第34頁4.2醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行醫(yī)囑時間未詳細到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，造成執(zhí)行時間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護士在執(zhí)行暫時醫(yī)囑時，沒有正確統(tǒng)計執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不一樣醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。

4/25/202335病歷資料和護理病歷書寫專家講座第35頁4.3護理統(tǒng)計常見問題首次護理統(tǒng)計書寫不完整書寫內(nèi)容：生命體征、入院時間、入院方式、診療；主訴不適癥狀；護理查體取得陽性體征；生活自理情況（包含異常情況和殘疾）；級別；醫(yī)囑飲食要求；治療護理辦法實施情況及效果；主要通知項目、效果。4/25/202336病歷資料和護理病歷書寫專家講座第36頁4.3護理統(tǒng)計常見問題缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

上一班出現(xiàn)病情改變或用藥后需繼續(xù)觀察，在以后班次中無相關反應。

只統(tǒng)計某一天、某一時刻病情及護理辦法。如固定護理操作，能夠總結(jié)性書寫出護理頻次及效果?！疤焯煊谠绯俊咙c，下午×點給予患者膀胱沖洗…”術前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無統(tǒng)計，直接統(tǒng)計于幾點手術完成返回病房。病人出現(xiàn)病情改變后未及時準確統(tǒng)計;病人病情改變用藥后未做及時統(tǒng)計;用藥后效果評價未作統(tǒng)計。4/25/202337病歷資料和護理病歷書寫專家講座第37頁4.3護理統(tǒng)計常見問題4/25/202338病歷資料和護理病歷書寫專家講座第38頁4.3護理統(tǒng)計常見問題統(tǒng)計語言不準確或不清楚

錯別字、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或因為關鍵詞句書寫錯誤，而造成統(tǒng)計內(nèi)容不準確，甚至錯誤。涂改多。尤其是對一些關鍵詞句或主要數(shù)字涂改，給人印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣4/25/202339病歷資料和護理病歷書寫專家講座第39頁4.3護理統(tǒng)計常見問題無重點、無意義，缺乏個性化

護士要依據(jù)護理級別、病情及所采取詳細護理辦法書寫護理統(tǒng)計，尤其是危重患者護理統(tǒng)計單，應依據(jù)?？铺攸c及患者客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分表達出個性化護理。如：因“胎盤早剝”入院患者，統(tǒng)計內(nèi)容未表達觀察腹痛、陰道出血情況；子癇患者有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和統(tǒng)計患者意識情況。4/25/202340病歷資料和護理病歷書寫專家講座第40頁4.3護理統(tǒng)計常見問題醫(yī)護統(tǒng)計不相符，或統(tǒng)計單相互矛盾

體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，統(tǒng)計中“活動自如”統(tǒng)計中患者吸氧，無此醫(yī)囑統(tǒng)計中患者住院診療與入院診療不符，未及時修改。護理計劃上有口腔護理，而護理統(tǒng)計卻絲毫未提。還有如：醫(yī)囑上禁食已停頓，我們計劃卻遲遲不停，護理統(tǒng)計也未表達。醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間相差大。醫(yī)囑是護士對患者實施治療法律依據(jù)，因為醫(yī)生疏忽將時間開錯，護士又忽略了醫(yī)囑開出詳細時間與實際不相符。4/25/202341病歷資料和護理病歷書寫專家講座第41頁4.3護理統(tǒng)計常見問題主觀與客觀混同不清

生命體征正常、血壓偏高、發(fā)燒、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護理欠配合等屬主觀資料。是病人主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！保@是主觀判斷，應把病人異常表現(xiàn)真實統(tǒng)計。“病人血壓偏高”，“患兒發(fā)燒”，是主觀判斷，我們應描述血壓等詳細測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用詳細數(shù)值統(tǒng)計）病情好轉(zhuǎn)（用詳細癥狀、體征說明）4/25/202342病歷資料和護理病歷書寫專家講座第42頁4.3護理統(tǒng)計常見問題編造統(tǒng)計內(nèi)容主要是護士責任心不強。未觀察病人自行統(tǒng)計。如：一位胸腔閉式引流患者，護理統(tǒng)計為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家眷找醫(yī)生后，卻發(fā)覺病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。上夜已把下夜護理統(tǒng)計寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)統(tǒng)計。4/25/202343病歷資料和護理病歷書寫專家講座第43頁4.3護理統(tǒng)計常見問題通知醫(yī)生未作處理怎樣記？病情改變與醫(yī)生溝通應注意問題:患者病情有改變時，應及時匯報醫(yī)生；醫(yī)生有醫(yī)囑，應統(tǒng)計執(zhí)行采取辦法；醫(yī)生無醫(yī)囑，應遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，統(tǒng)計觀察到癥狀、問題，而不能夠?qū)憽皡R報醫(yī)生，未給處置”字樣。如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（√）患者心律不齊，已