絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房

絨毛膜癌護(hù)理查房市中心醫(yī)院婦科王玲絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第1頁序言絨毛膜癌,簡稱絨癌,是一個高度惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,絨癌在歐美發(fā)病率極為罕見,普通認(rèn)為每15萬次分娩中有一次發(fā)病,而在我國及東南亞發(fā)病率較高,大多數(shù)絨癌發(fā)生在生育年紀(jì)婦女葡萄胎，流產(chǎn)或足月產(chǎn)分娩后。研究報(bào)道,起先行妊娠為葡萄胎者占57％,繼發(fā)于流產(chǎn)者占17％,發(fā)生于正常妊娠者占26％,亦有極個別繼發(fā)于異位妊娠后,爾發(fā)生于未婚婦女卵巢稱為原發(fā)性容絨毛膜癌，絨癌破壞力極強(qiáng),早期就能夠經(jīng)過血運(yùn)轉(zhuǎn)移到全身,成為一個全身性疾病,在五十年代，死亡率高達(dá)90％，近年來應(yīng)用化療藥品治療，使絨癌治愈率可到達(dá)80％~90％，使絨癌被認(rèn)為是能夠治愈一個惡性腫瘤。

絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第2頁定義絨毛膜癌，是惡變滋養(yǎng)細(xì)胞失去絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)而三在地侵蝕子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其它器官，造成破壞，以致病人死亡，含有高度惡性。絨癌圖片絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第3頁病理特點(diǎn)大致觀腫瘤常位于子宮肌層內(nèi),無固定形態(tài),伴有出血壞死鏡下特點(diǎn)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu),成片高度增生,大片出血壞死圖片絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第4頁轉(zhuǎn)移路徑絨癌主要經(jīng)血道轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移早且廣泛,常見轉(zhuǎn)移部位依次:肺→陰道→宮旁→腦→肝→腎轉(zhuǎn)移路徑示意圖絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第5頁臨床表現(xiàn)1陰道流血:為主要癥狀，表現(xiàn)為產(chǎn)后，流產(chǎn)后，尤其是在葡萄胎刮宮手術(shù)后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定，假如原發(fā)灶消失而僅有轉(zhuǎn)移灶者，能夠無陰道流血，甚至閉經(jīng)。也可表現(xiàn)為一段時間月經(jīng)正常，以后發(fā)生閉經(jīng)，然后陰道流血2盆腔包塊及內(nèi)出血:因增大子宮或闊韌帶內(nèi)出血中形成或增大黃素囊腫，病人往往有下腹包塊，也可因原發(fā)灶消失，子宮不增大，黃素囊腫也不如葡萄胎顯著，如腫瘤穿破子宮壁時，可引發(fā)大出血。33腹痛:癌組織侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致4假孕癥狀：因?yàn)樵錾甜B(yǎng)細(xì)胞分泌HCG及雌孕激素作用，乳頭，外陰色素加深，陰道及宮頸黏膜著色，并有閉經(jīng)，乳頭增大，生殖道變軟等癥狀5轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：表現(xiàn)據(jù)部位不一樣而異絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第6頁常見轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)1肺轉(zhuǎn)移多有咳手咳痰或重復(fù)咯血胸痛，最常見轉(zhuǎn)移部位2陰道轉(zhuǎn)移病灶多位于陰道下段前壁，因?yàn)閷m旁靜脈逆行轉(zhuǎn)移所致，紫蘭色結(jié)節(jié)破潰可制大出血3腦轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是絨癌致死主要原因。4臨床分三期:瘤栓期→腦瘤期→腦疝絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第7頁診療1.臨床特點(diǎn)凡流產(chǎn),分娩,異位妊娠后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶,并有HCG升高,可診療為絨癌.葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者,臨床可診療為絨癌;六個月至1年內(nèi)發(fā)病則侵蝕性葡萄胎和絨癌都有可能,需經(jīng)組織學(xué)檢驗(yàn)判別.2.HCG測定是診療絨癌最主要伎倆.普通β-HCG降至正常值在人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)后分別約需30日和19日,足月妊娠分娩后為12日,異位妊娠為8-9日.若超出上述時間,HCG仍連續(xù)在高值并有上升,結(jié)合臨床情況,絨癌診療能夠確定.若臨床疑有腦轉(zhuǎn)移,可作腰穿測定腦脊液HCG.因?yàn)棣拢璈CG不能快速經(jīng)過血腦屏障,所以,當(dāng)血清與腦脊液β-HCG值比率在20：1以下時,應(yīng)考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移.3.影像學(xué)診療除B型超聲用以診療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮內(nèi)病灶外,彩色多普勒超聲因可反應(yīng)絨癌所致低阻抗血流豐富信號,故能深入提升子宮絨癌診療正確性.X線胸片作為肺轉(zhuǎn)移常規(guī)檢驗(yàn),CT用以診療普通X線片難以發(fā)覺早期肺部病灶.MRI主要用于診療腦轉(zhuǎn)移.4.組織學(xué)診療送檢標(biāo)本中,若僅見大片分化不良細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞以及出血壞死,而未見絨毛結(jié)構(gòu),即可診療為絨癌.絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第8頁治療標(biāo)準(zhǔn)以化療為主,手術(shù)及放療為輔綜合治療絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第9頁治療一化療用藥標(biāo)準(zhǔn)低危:單藥品化療，以甲氨蝶呤（MTC).高危：聯(lián)適用藥化療，以副反應(yīng)：骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應(yīng)，肝腎功效損害停頓化療指征：癥狀體征消失，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，每七天HCG連續(xù)陰性后再鞏固2~3個療程絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第10頁二手術(shù)治療適應(yīng)癥1當(dāng)原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移瘤大出血（如子宮穿孔肝脾轉(zhuǎn)移瘤破裂出血等）如其它辦法無效，經(jīng)常馬上手術(shù)切除出血器官一，以挽救患者生命。2對年紀(jì)較大且無生育要求患者，為縮短治療時間，經(jīng)幾個療程化療，病情穩(wěn)定后，可考慮手術(shù)3對于子宮或肺部病灶較大，經(jīng)多療程化療后，血hcg已正常，而病變消退不滿義者，亦可考慮手術(shù)切除4對一些耐藥性病灶，如病灶局限（如局限于子宮或局限于一葉肺內(nèi)）亦可考慮在化療同時進(jìn)行手術(shù)絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第11頁三放射治療在應(yīng)用有效化療藥品之前,放射治療也慣用來治療絨癌肺或引到轉(zhuǎn)移,然而伴隨化療藥品治療長足進(jìn)展,放射治療對該腫瘤應(yīng)用價(jià)值已日漸局限,但在一些情況下,放射治療仍有一定作用,尤其是對頑固性耐藥病灶治療,預(yù)防轉(zhuǎn)移出血及減輕疼痛等方面效果尚可,有文件報(bào)道,對腦轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移患者,采取全腦或全肝照射,約有50％患者可獲痊愈.絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第12頁四選擇性動脈插管介入治療由動脈內(nèi)注入化療藥品,藥品直接進(jìn)入腫瘤供血動脈,腫瘤內(nèi)藥品濃度比普通周圍靜脈給藥多,從而可顯著提升療效,尤其是對于腫瘤細(xì)胞增殖周期較快有滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,采取保留動脈插管連續(xù)灌注方法,能有效提升時間依從性抗代謝藥品療效,尤其是對于需要保留生育功效患者療效顯著.絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第13頁五選擇性動脈栓塞術(shù)選擇性動脈栓塞術(shù)可用于治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤造成腹腔內(nèi)出血或子宮出血,動脈造影能很快明確出血部位,選擇性動脈栓塞術(shù)可準(zhǔn)確阻斷出血部位血供達(dá)到止血目標(biāo).對絨癌子宮出血患者在保守療法無效時可考慮進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)而到達(dá)保留生育功效目標(biāo).對肝脾轉(zhuǎn)移瘤破裂大出血患者也是一個有效應(yīng)急辦法,使一些無法承受手術(shù)患者可能取得治療機(jī)會絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第14頁隨訪時間：第一次出院后3個月，然后每6個月1次至3年，今后每年1次直至5年，以后每2年1次隨訪期間嚴(yán)格避孕，普通化療停頓12個月后可妊娠內(nèi)容：定時監(jiān)測血尿HCG定時作婦科檢驗(yàn)，盆腔B超及胸片檢驗(yàn)注意觀察有沒有轉(zhuǎn)移灶癥狀絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第15頁病案分析患者，女，28歲，已婚，孕2產(chǎn)0，曾于因葡萄胎在南華附一行清宮術(shù)一次，術(shù)后陰道流血轉(zhuǎn)入我院再次行清宮術(shù)，癥狀好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后每年復(fù)查血HCG一次，均在正常范圍，術(shù)后月經(jīng)規(guī)律，無陰道異常流血，無咳痰，咳艘等不適，今年8月因有生育要求，查血HCG，發(fā)覺HCG進(jìn)行性升高3+月入院，入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)，血HCG298.2mIU/mL，胸片示：右上肺結(jié)節(jié)影，盆腔CT平掃增強(qiáng)示：子宮體積增大，強(qiáng)化欠均勻，血常規(guī)，大小便常規(guī)，白帶常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功效，凝血常規(guī)及心電圖無異常。1月14日行MTX單一藥品化療，并行護(hù)胃，補(bǔ)液，堿化尿液，亞葉酸鈣解毒及監(jiān)測二十四小時尿量等對癥支持治療，絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第16頁預(yù)感性悲傷與擔(dān)心不能生育相關(guān)與病人及家眷建立良好護(hù)患關(guān)系，傾聽和勉勵病人表示感受確認(rèn)悲傷不一樣階段，采取適當(dāng)護(hù)理辦法幫助病人度過這一特殊階段盡可能降低外界壓力，盡可能說一些病人敏感話題及詞匯，降低對病人刺激告訴病人主觀上一時不能接收是正常，表示對病人了解，提供相關(guān)病情真實(shí)信息，即不要做虛假確保，也不讓病人失望經(jīng)常與病人一起回顧已取得進(jìn)步，提升病人自信心加強(qiáng)家眷探視，并參加病人生理護(hù)理，讓病人感受到不是自己一個人在戰(zhàn)斗防止強(qiáng)化病人否定意識，不強(qiáng)迫病人做決定絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第17頁焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及化療引發(fā)惡心嘔吐,治療時間長相關(guān)主動介紹住院環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)師及護(hù)士，減輕病人陌生感。'安排舒適、清潔病房，室內(nèi)光線柔和，降低不良刺激，防止與其它焦慮病人同住。經(jīng)常巡視病房，處理病人生活需要，耐心解答病人提問，建立良好護(hù)患關(guān)系。盡可能為病人提供方便，滿足病人要求，必要時家眷陪同。為病人安排合理作息時間，在不影響休息前提下，勸慰病人參加文娛活動，如看書報(bào)、電視、聽音樂、散步等，以分散注意力。與病人及家眷講解、商議治療護(hù)理方案，以取得了解和合作，可安排訪問已康復(fù)病人，給予精神及道義上支持，增加患者治愈信心。向病人介紹所用藥品及可能出現(xiàn)毒副反應(yīng)及可采取應(yīng)對辦法，讓病人有安全感。絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第18頁口腔黏膜改變與化療副作用及不注意口腔清潔相關(guān)觀察并統(tǒng)計(jì)病人牙齦、舌、唇、口腔粘膜改變。保持良好口腔衛(wèi)生，飯前、飯后、睡前、晨起清潔口腔。指導(dǎo)病人采取正確刷牙方法，有潰瘍時可改用型號較小。刷毛柔軟兒童牙刷清潔口腔，以降低因摩擦而損傷粘膜。粘膜破潰、有感染者，應(yīng)依據(jù)不一樣情況采取適當(dāng)漱口液如生理鹽水，雙氧水，朵貝液等到含漱。口腔潰瘍較重者，遵醫(yī)囑全身或局部用藥。口腔疼痛，影響進(jìn)食時，可在飯前給予1%-2%地卡因局部涂布止痛后進(jìn)食。忌食辛辣、過冷或過熱等到刺激性食物，忌帶殼或粗糙食物，應(yīng)予清淡溫?zé)岚肓?、軟食為宜。絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第19頁有感染可能與化療造成白細(xì)胞下降相關(guān)白細(xì)胞數(shù)較低病人應(yīng)安排單人房或小病房，降低人員流動。保持環(huán)境清潔、空氣清新，病室天天用0.5%過氧乙酸噴霧,通風(fēng)3次,每次30分鐘.天天測體溫3次,觀察體溫改變，及早發(fā)覺感染癥狀：如有發(fā)燒，測體溫天天4-6次。保持皮膚與會陰清潔，每日溫開水清洗2次，勤換內(nèi)褲和洗澡。注意保暖，防止著涼，通知病人勿去人多公共場所，以降低疾病傳染機(jī)會；保持床單位清潔、平整，勿壓傷、擦傷皮膚。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充蛋白，屢次少許輸血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。幫助醫(yī)師定時做血常規(guī)檢驗(yàn)，觀察血象改變。必要時遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥品；使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第20頁二，營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與化療造成惡心嘔吐食欲下降入量不足相關(guān)

將病人營養(yǎng)情況評定果告訴病人及家眷，與病人及家眷一起討論造成病人發(fā)生營養(yǎng)不足原因，并商議制訂食物合理搭配方案。了解病人以往進(jìn)食習(xí)慣，包含喜愛食物、口味、進(jìn)食時間等，以此做為制訂病人食譜時參考。提議家眷送適合病人口味食物。盡可能照料病人飲食習(xí)慣，有嘔吐或食欲不振時應(yīng)按醫(yī)囑止吐。為病人提供潔凈、清新進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中異味或床單位上和血跡、排泄物、嘔吐物、分泌物等。進(jìn)餐時不要催促病人，應(yīng)充許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中間能夠適當(dāng)休息。進(jìn)餐后不要馬上平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。每七天測體重1次。勉勵病人進(jìn)行適當(dāng)戶外活動，以增加食欲。10．予靜脈補(bǔ)充能量及所需營養(yǎng)物質(zhì)。絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第21頁活動無耐力與腫瘤引發(fā)機(jī)體高代謝,嚴(yán)重嘔吐、能量攝入不足評定患者當(dāng)前活動耐受程度和休息方式。病人臥床期間指導(dǎo)其做力所能及肢體活動。依據(jù)病人體力合理安排活動計(jì)劃。勉勵病人少食多餐，進(jìn)食高蛋白、主維生素、主熱量、清淡、易消化食物，以增加體質(zhì)。幫助生活護(hù)理，如進(jìn)餐、入廁等。囑病人需要幫助時使用紅燈，護(hù)士應(yīng)及時應(yīng)答。陪同或幫助病人外出檢驗(yàn)，距離較遠(yuǎn)者可用輪椅推送。提供平靜舒適病房，能讓病人情緒安定地休息。觀察患者活動后反應(yīng)，并教會自我監(jiān)測方法：測量休息時脈率、活動和活動后脈率，如脈率>100次/分，應(yīng)適當(dāng)降低活動量、次數(shù)及時間。告訴患者出現(xiàn)以下情況時應(yīng)暫?；顒硬R報(bào)醫(yī)護(hù)人員：①活動中脈搏減慢至<60次/分或脈?gt;100次分及脈搏不規(guī)律。②活動后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、出冷汗、頭暈等到嚴(yán)重不適。絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第22頁四睡眠形態(tài)紊亂與心理負(fù)擔(dān)，環(huán)境改變相關(guān)1、合理休息，提供平靜舒適睡眠環(huán)境，囑室友勿大聲喧嘩。2、降低夜間無須要治療程序，護(hù)理操作集中3、教病人一些促進(jìn)睡眠技術(shù)：睡前泡腳按摩，聽輕音樂，睡前喝牛奶等4、建立規(guī)律作息時間，休息時間限制探視人數(shù)，保持日間活動和休息平衡5、夜間減少液體攝入，睡前排尿6、降低室內(nèi)光線，塑造良好睡眠環(huán)境5、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第23頁七潛在并發(fā)癥陰道、腦、肝、腎轉(zhuǎn)移，子宮穿孔觀察陰道流血及腹痛情況，觀察生命體征及神志改變，如出現(xiàn)腹部猛烈疼痛，陰道異常大量出血，面色慘白，出汗，四肢冰涼，表情冷淡等子宮穿孔大出血休克表現(xiàn)，應(yīng)馬上建立靜脈通道，匯報(bào)醫(yī)生，做好術(shù)前準(zhǔn)備定時監(jiān)測肝腎功效，觀察是否出現(xiàn)皮膚黃染、腹水、肝腎區(qū)疼痛，尿量異常等癥狀，發(fā)覺異常，匯報(bào)醫(yī)生，及時處理，如發(fā)生陰道轉(zhuǎn)移，限制走動，親密觀察陰道有沒有破潰出血，禁作無須要檢驗(yàn)和窺陰鏡檢驗(yàn)如發(fā)生破潰大出血，如發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，應(yīng)觀察生命體征，出入水量，有沒有電解質(zhì)紊亂癥狀，是否出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，必要時使用脫水劑，預(yù)防跌倒、咬傷、吸入性肺炎、壓瘡等發(fā)生絨毛膜癌的醫(yī)療護(hù)理查房第24頁潛在并發(fā)癥高尿酸血癥腎病大劑量應(yīng)用時，因?yàn)楸酒泛推浯x產(chǎn)物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病定時監(jiān)測腎功效，有腎病、及發(fā)覺腎功效不全，禁用大劑量MTX療法；在使用甲氨蝶呤前后每6小時監(jiān)測尿常規(guī)，要求尿ph>6.5，必要時使用碳酸氫納和水療治療，以防腎功效不全，尿酸升高觀察尿