醛固酮增多癥專(zhuān)家講座

醛固酮增多癥治療與護(hù)理醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第1頁(yè)醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱原醛癥），是因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過(guò)多醛固酮，造成水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀為主要特征綜合征。大多數(shù)是由腎上腺醛固酮腺瘤引發(fā)，也可能是特發(fā)性醛固酮增多癥。醛固酮增多癥醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第2頁(yè)病因尚不甚明了，依據(jù)病因病理改變和生化特征，原醛癥有五種類(lèi)型：1.腎上腺醛固酮腺瘤

發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)球狀帶并分泌醛固酮良性腫瘤，即經(jīng)典Conn綜合征。是原醛癥主要病因，臨床最多見(jiàn)類(lèi)型，占65%～80%，以單一腺瘤最多見(jiàn)，左側(cè)多于右側(cè)；雙側(cè)或多發(fā)性腺瘤僅占10%；個(gè)別患者可一側(cè)是腺瘤，另一側(cè)增生。瘤體直徑1～2cm之間，平均1.8cm。重量多在3～6g之間，超出10g者少見(jiàn)。腫瘤多為圓形或卵圓形，包膜完整，與周?chē)M織有顯著邊界，切面呈金黃色，腺瘤主要由大透明細(xì)胞組成，這種細(xì)胞比正常束狀帶細(xì)胞大2～3倍。光鏡下顯示腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞、網(wǎng)狀帶或致密細(xì)胞，以及大小不一樣“雜合細(xì)胞”?！半s合細(xì)胞”表現(xiàn)了球狀帶和束狀帶細(xì)胞特點(diǎn)，有些腺瘤細(xì)胞可同時(shí)存在球狀帶細(xì)胞彌漫性增生。電鏡下瘤細(xì)胞線粒體嵴呈小板狀，顯示球狀帶細(xì)胞特征。醛固酮瘤成因不明，患者血漿醛固酮濃度與血漿ACTH晝夜節(jié)律呈平行，而對(duì)血漿腎素改變無(wú)顯著反應(yīng)。此型患者其生化異常及臨床癥狀較其它類(lèi)型原醛癥顯著且經(jīng)典。病因醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第3頁(yè)2.特發(fā)性醛固酮增多癥簡(jiǎn)稱特醛癥，即特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，占成人原醛癥10%～30%，而占兒童原醛癥之首。近年來(lái)發(fā)病率有增加趨勢(shì)。其病理改變?yōu)殡p側(cè)腎上腺球狀帶細(xì)胞增生，可為彌漫性或局灶性。增生皮質(zhì)可見(jiàn)微結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)。增生腎上腺體積較大，厚度、重量增加，大結(jié)節(jié)增生于腎上腺表面可見(jiàn)金色結(jié)節(jié)隆起，小如芝麻，大如黃豆，結(jié)節(jié)都無(wú)包膜，這是病理上和腺瘤根本區(qū)分。光鏡下可見(jiàn)充滿脂質(zhì)細(xì)胞，類(lèi)似正常束狀帶細(xì)胞。結(jié)節(jié)大都呈散在分布，也可呈簇狀。特醛癥病因還不清楚。特醛癥組織學(xué)上含有腎上腺被刺激表現(xiàn)，而醛固酮合成酶基因并無(wú)突變，但該基因表示增多且酶活性增加。有學(xué)者認(rèn)為，特醛癥發(fā)病患者球狀帶對(duì)ATⅡ過(guò)分敏感，用ACEI類(lèi)藥品，可使醛固酮分泌降低。還有學(xué)者提出特醛癥發(fā)病機(jī)制假說(shuō)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)中一些血清素能神經(jīng)元活性異常增高，刺激垂體產(chǎn)生醛固酮刺激因子（ASF），β-內(nèi)腓肽（β-END）和α-黑色素細(xì)胞刺激激素（α-MSH）過(guò)多，致使腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生，分泌大量醛固酮。研究還發(fā)覺(jué)，血清素拮抗藥賽庚啶可使此種類(lèi)型患者血中醛固酮水平顯著下降，提醒血清素活性增強(qiáng)，可能與本癥發(fā)病相關(guān)。但尚無(wú)證據(jù)表明前述任何一個(gè)前阿片黑素促皮質(zhì)激素原（POMC）產(chǎn)物在特醛癥患者血循環(huán)中到達(dá)可刺激球狀帶細(xì)胞功效濃度。特醛癥患者生化異常及臨床癥狀均不如APA患者顯著，其中血醛固酮濃度與ACTH晝夜節(jié)律不相平行。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第4頁(yè)3.糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥又稱地塞米松可抑制性醛固酮增多癥。4.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生約占原醛癥1%。5.醛固酮生成腺癌它是腎上腺皮質(zhì)腺癌一個(gè)類(lèi)型，約占原醛癥1%～2%?？梢?jiàn)于任何年紀(jì)段，但以30～50歲多發(fā)。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第5頁(yè)確診條件如能證實(shí)患者具備下述三個(gè)條件，則原醛癥能夠確診。（1）低血鉀及不適當(dāng)尿鉀排泄增多：試驗(yàn)室檢驗(yàn)，大多數(shù)患者血鉀在2～3mmol/L，或略低于3.5mmol/L，但病程短且病情較輕者，血鉀可在正常范圍內(nèi)。如將血鉀篩選標(biāo)準(zhǔn)定在低于4.0mmol/L，則可使診療敏感性增至100%，而特異性下降至64%；血鈉多處于正常范圍或略高于正常；血氯化物正常或偏低。血鈣、磷多正常，有手足搐搦癥者游離Ca2常偏低，但總鈣正常；血鎂常輕度下降。（2）醛固酮分泌增高及不受抑制：因?yàn)槿┕掏置谝资荏w位、血容量及鈉濃度影響，所以單獨(dú)測(cè)定基礎(chǔ)醛固酮水平對(duì)原醛診療價(jià)值有限，需采取抑制試驗(yàn)，以證實(shí)醛固酮分泌增多且不受抑制，則含有較大診療價(jià)值。（3）血漿腎素活性降低及不受興奮：血、尿醛固酮水平增加和腎素活性降低是原醛癥特征性改變。但腎素活性易受各種原因影響，立位、血容量降低及低鈉等均能刺激其增高，所以單憑基礎(chǔ)腎素活性或血漿醛固酮濃度（ng/dl）與血漿腎素活性[ng/（ml·h）]比值（A/PRA）單次測(cè)定結(jié)果正常，仍不足排除原醛癥，需動(dòng)態(tài)觀察血漿腎素活性改變，體位刺激試驗(yàn)（PST）、低鈉試驗(yàn)，是當(dāng)前較常使用方法，它們不但為原醛癥診療提出依據(jù)，也是原醛癥患者病因分型診療方法之一。診療醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第6頁(yè)1.手術(shù)治療為確保手術(shù)順利進(jìn)行，必須作術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂、低血鉀性堿中毒，以免發(fā)生嚴(yán)重心律失常。

原醛癥治療取決于病因。APA應(yīng)及早手術(shù)治療，術(shù)后大部分患者可治愈。PAH單側(cè)或次全切除術(shù)亦有效，但術(shù)后部分患者癥狀復(fù)發(fā)，故近年來(lái)，有多采取藥品治療趨向。APC早期發(fā)覺(jué)、病變局限、無(wú)轉(zhuǎn)移者，手術(shù)可望提升生存率。IHA及GRA宜采取藥品治療。如臨床難以確定是腺瘤還是增生，可行手術(shù)探查，亦可藥品治療，并隨訪病情發(fā)展、演變，據(jù)最終診療決定治療方案。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第7頁(yè)2.藥品治療凡確診IHA、GRA、及手術(shù)治療效果欠佳患者，或不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)APA患者均可用藥品治療。IHA治療可選取以下藥品：（1）醛固酮拮抗藥

螺內(nèi)酯是原醛癥治療首選藥品，它與腎小管細(xì)胞質(zhì)及核內(nèi)受體結(jié)合，與醛固酮起競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，致使潴鉀排鈉。當(dāng)體內(nèi)醛固酮過(guò)多時(shí)，螺內(nèi)酯作用尤其顯著，但醛固酮合成不受影響，用藥期間，醛固酮含量不變。（2）鈣通道阻滯藥

可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌收縮，降低血管阻力，降低血壓。（3）血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

可使醛固酮分泌降低，改進(jìn)鉀平衡并使血壓降至正常。臨床慣用有卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利等，詳細(xì)使用方法同高血壓治療。常見(jiàn)不良反應(yīng)有咳嗽、皮疹、頭痛、胃腸道不適等。本藥與保鉀利尿藥適用時(shí)可引發(fā)高血鉀，應(yīng)慎重。（4）抑制醛固酮合成藥品

氨魯米特（氨基導(dǎo)眠能），能阻斷膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪?，使腎上腺皮質(zhì)激素合成受抑制。酮康唑，為咪唑衍生物，大劑量時(shí)可阻斷細(xì)胞色素P450酶，干擾腎上腺皮質(zhì)11β-羥化酶和膽固醇鏈裂酶活性，可使原醛癥患者醛固酮顯著降低，血鉀及血壓恢復(fù)正常。但不良反應(yīng)較大，長(zhǎng)久應(yīng)用有待觀察。（5）垂體因子抑制劑

賽庚啶為血清素抑制劑，可抑制垂體POMC類(lèi)衍生物產(chǎn)生，使患者醛固酮水平顯著減低，用于治療增生型原醛癥。但對(duì)血鉀和血壓及長(zhǎng)久療效仍待觀察。有作者試用醛固酮刺激因子（ASF）制劑或鴉片素拮抗劑治療IHA。（6）糖皮質(zhì)激素

地塞米松對(duì)GRA患者有效。適宜劑量可長(zhǎng)久服用。必要時(shí)可加用普通降壓藥。用藥后可使血壓、血鉀、腎素和醛固酮恢復(fù)正常，使患者長(zhǎng)久維持正常狀態(tài)。用藥期間需定時(shí)測(cè)血電解質(zhì)、注意血鉀改變及藥品不良反應(yīng)。（7）腎上腺醛固酮癌

大多數(shù)APC患者確診時(shí)癌細(xì)胞已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，可考慮使用大劑量順鉑治療。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第8頁(yè)三、術(shù)前護(hù)理1嚴(yán)密監(jiān)控血壓和脈搏該患者主要表現(xiàn)為高血壓癥狀。高血壓改變是該疾病主要臨床表現(xiàn)。因?yàn)榇罅糠置趦翰璺影?，外周血管長(zhǎng)久處于收縮狀態(tài)，患者血壓升高，心率增快。所以，患者入院后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，并做好統(tǒng)計(jì)。術(shù)前需嚴(yán)格控制血壓，讓血壓基本恢復(fù)正常范圍方可手術(shù)，以降低術(shù)中因觸摸和擠壓腫瘤而造成血壓驟升所帶來(lái)危險(xiǎn)性。通常給予腎上腺素能受體阻滯劑如酚芐明和鈣離子通道拮抗劑如硝苯地平。糾正心律失常最慣用藥品是倍它樂(lè)克或心得安。術(shù)前用藥不可用阿托品，因?yàn)榘⑼衅房梢种泼宰呱窠?jīng)，使心率加速，可誘發(fā)心律失常。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第9頁(yè)2堅(jiān)持?jǐn)U容因?yàn)橥庵苎荛L(zhǎng)久處于收縮狀態(tài)，因而患者血容量低，切除腫瘤后體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低，可引發(fā)血壓急劇下降，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)難以糾正低血容量休克，升壓藥應(yīng)用時(shí)間顯著延長(zhǎng)，甚至危及生命。為此，術(shù)前3日給予中、低分子右旋糖酐、平衡液、0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液，每日補(bǔ)充液體量在ml—3000ml左右，以充分?jǐn)U容。為患者輸液時(shí)應(yīng)做好充分解釋工作，讓患者認(rèn)識(shí)到輸液主要性使其主動(dòng)配合。必要時(shí)可適當(dāng)輸血。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第10頁(yè)3糾正電解質(zhì)失衡因?yàn)槟I上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低鉀高鈉，所以應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，及時(shí)補(bǔ)充鉀和限制鈉攝入。該患者有低血鉀病史。補(bǔ)鉀通常采取口服和靜脈補(bǔ)充鉀鹽。囑咐患者進(jìn)低鹽并含鉀鈣豐富食物?？诜a(bǔ)鉀者可備牛奶、果汁于飯后服用，以降低對(duì)胃刺激。靜脈補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀量（缺鉀量）=（4.5-血鉀測(cè)得值）*0.3*體重（Kg）。規(guī)范采血體位，直立及握拳時(shí)均可使血清鉀增高，所以，應(yīng)平臥或低半臥位時(shí)采血。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第11頁(yè)4監(jiān)測(cè)血糖改變大量?jī)翰璺影芬l(fā)肝糖原分解加速，患者可出現(xiàn)高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低。所以對(duì)于高血糖患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖改變，必要時(shí)皮下注射胰島素治療。5主動(dòng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)幫助患者做好心電圖、B超、X線胸片、CT、血常規(guī)、電解質(zhì)等各項(xiàng)檢驗(yàn)。完善各項(xiàng)相關(guān)輔查經(jīng)過(guò)擴(kuò)容和降壓后，血壓控制在正常范圍，心率＜90次/min，血細(xì)胞＜45%時(shí)可施行手術(shù)。手術(shù)以全麻較為安全。所以應(yīng)禁食禁飲12h，并備血以備術(shù)中用。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第12頁(yè)6心理護(hù)理因?yàn)槿狈膊≈R(shí)和不了解要進(jìn)行手術(shù)，患者常表現(xiàn)出焦慮和恐懼。護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)向其講解疾病知識(shí)并通知其手術(shù)后可取得良好預(yù)后。告訴患者任何情緒波動(dòng)均可使血壓驟升而出現(xiàn)不良后果。所以要保持心情放松，保持主動(dòng)樂(lè)觀情緒以使血壓處于穩(wěn)定水平。同時(shí)防止單獨(dú)外出，以防意外。不能隨意停藥，以免出現(xiàn)血壓反跳而延期手術(shù)；按時(shí)服藥；用藥期間要注意血壓、心率改變；服藥后臥床休息，防止突然改變體位而發(fā)生低血壓性暈厥，因?yàn)檫@些藥品可引發(fā)體位性低血壓。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第13頁(yè)四、術(shù)后護(hù)理1普通護(hù)理及病情觀察按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)小心輕穩(wěn)，全麻未醒去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予心電監(jiān)護(hù)。每30分鐘監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，觀察神志、神經(jīng)反射恢復(fù)隋況。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓改變，預(yù)防血壓忽高忽低。術(shù)后因血循環(huán)中兒茶酚胺快速下降，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，應(yīng)予補(bǔ)液，速度宜稍快，若病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、血壓驟降或驟升等表現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并幫助處理。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第14頁(yè)2

引流管護(hù)理妥善放置并固定各管道、保持引流管通暢，防止打折、扭曲、堵塞、定時(shí)順向擠壓引流管，注意觀察引流液顏色、性質(zhì)和量等，普通術(shù)后2～3d拔除引流管。3

預(yù)防感染遵醫(yī)囑靜脈給予抗生素預(yù)防感染，做好口腔、皮膚、會(huì)陰部護(hù)理，保持術(shù)區(qū)敷料干燥、清潔，若有滲血及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。定時(shí)幫助患者翻身拍胸背部，勉勵(lì)深呼吸及行超聲霧化吸入。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第15頁(yè)

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飲食護(hù)理因?yàn)榛颊咝g(shù)前代謝紊亂，分解代謝增加，消瘦，腹痛、腹瀉或便秘癥狀時(shí)有出現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、低膽固醇和低脂等易消化吸收食物，并限制鹽和糖攝入。5休息與活動(dòng)術(shù)后需臥床1周，首次坐起時(shí)，要注意有沒(méi)有頭暈及血壓改變，起床活動(dòng)不能過(guò)急，以免發(fā)生意外。6觀察尿量改變，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)3d尿量，提醒血容量情況，監(jiān)護(hù)腎臟功效。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第16頁(yè)6術(shù)后并發(fā)癥處理(1)術(shù)后低血壓：術(shù)后血壓低于90／60mmHg，普通需要用低濃度去甲腎上腺素維持，依據(jù)情況遞減或停用。如低血壓顯著，尿少，心率快，普通情況欠佳，除應(yīng)用去甲腎上腺素維持外，仍需適當(dāng)補(bǔ)充血容量。如手術(shù)中已充分補(bǔ)充血容量，則考慮①手術(shù)部位止血不佳，還有出血；②心臟功效減退。依據(jù)情況適當(dāng)處理。(2)術(shù)后高血壓：可有不一樣情況①高血壓和術(shù)前相仿，連續(xù)性者血壓仍高，陣發(fā)性者有發(fā)作，尿兒茶酚及代謝產(chǎn)物排量仍高，有可能還有殘余嗜鉻細(xì)胞瘤未切除，需用a-受體阻滯劑控制癥狀，經(jīng)檢驗(yàn)后考慮第二次手術(shù)；醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第17頁(yè)②補(bǔ)液量過(guò)多以致血壓較高，經(jīng)適當(dāng)調(diào)整后，很快降致正常；③高血壓病史長(zhǎng)，程度重，已發(fā)生腎損害，故血壓不能降至正常，或是病人同時(shí)有原發(fā)性高血壓。在這種情況下，病人血壓雖未降至正常，較手術(shù)前有所降低，可用普通降壓藥品；④偶然是因?yàn)榘榘l(fā)腎萎縮或腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓，或是切除腫瘤時(shí)損傷了腎動(dòng)脈，造成腎血管性高血壓。醛固酮增多癥專(zhuān)家講座第18頁(yè)(3)腎上腺危象：手術(shù)后24～48h