圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座

圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第1頁(yè)哮喘患病率全世界：1.5億中國(guó)：總體：1％兒童：3％麻醉中哮喘病人中發(fā)生率：7％支氣管痙攣發(fā)生率：0.17％患病率和嚴(yán)重程度呈增加趨勢(shì)圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第2頁(yè)主要內(nèi)容哮喘病理生理和發(fā)病機(jī)制術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)定麻醉方法選擇和術(shù)前用藥麻醉藥品與支氣管平滑肌圍術(shù)期支氣管痙攣麻醉期管理術(shù)后處理圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第3頁(yè)其中氣道炎癥是哮喘病病理生理學(xué)各階段中最主要特征性改變，平滑肌收縮、血管充血、氣管壁水腫和粘液分泌造成氣道直徑縮小是哮喘病理生理學(xué)標(biāo)志

氣道炎癥反應(yīng)氣道高反應(yīng)性氣道可逆性通氣障礙圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第4頁(yè)發(fā)病機(jī)制圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第5頁(yè)氣道炎癥以肥大細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞為主各種炎癥細(xì)胞在氣道浸潤(rùn)和聚集。分泌出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。與炎癥細(xì)胞相互作用組成復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響，使氣道炎癥連續(xù)存在。圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第6頁(yè)免疫機(jī)制哮喘免疫學(xué)發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，體液免疫和細(xì)胞免疫均參加了哮喘發(fā)病抗原作用于機(jī)體產(chǎn)生IgE抗體與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜上特異性IgE受體相結(jié)合再次接觸抗原時(shí)細(xì)胞脫顆粒，釋放炎癥介質(zhì)血清中總IgE和特異性IgE增高是特應(yīng)癥主要標(biāo)志，也是支氣管哮喘主要特征圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第7頁(yè)神經(jīng)機(jī)制氣道自主神經(jīng)包含腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)、非腎上腺素能神經(jīng)和非膽堿能神經(jīng)自主神經(jīng)功效異常，如膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)或?腎上腺素能效應(yīng)低下等，均可造成氣道反應(yīng)性增加、氣道平滑肌收縮、痙攣，患者哮喘發(fā)作圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第8頁(yè)氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展另一個(gè)主要因當(dāng)前普遍認(rèn)為氣道炎癥是造成氣高反應(yīng)性主要機(jī)制之一。氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)調(diào)控等原因亦參加了AHR發(fā)病過(guò)程圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第9頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)定1.1全身情況術(shù)前詳細(xì)了解病史術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生率受麻醉前手術(shù)患者身體情況影響。ASA分級(jí)高、有器質(zhì)性心臟病、呼吸道感染、阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史患者支氣管痙攣發(fā)生率增加。另一個(gè)哮喘癥狀潛在觸發(fā)原因是胃食管返流癥。圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第10頁(yè)1.2哮喘病情評(píng)定術(shù)前肺功效檢驗(yàn)?zāi)芸陀^而定量地評(píng)價(jià)當(dāng)初和近期患者氣流是否受限及程度氣道反應(yīng)性高低可幫助醫(yī)生了解患者氣道敏感性圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第11頁(yè)術(shù)前患者哮喘分期①急性發(fā)作期指當(dāng)前依然有氣促、咳嗽、胸悶等癥狀發(fā)生，常有呼吸困難，F(xiàn)EV1降低。②慢性連續(xù)期指在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，每七天均不一樣程度和(或)不一樣頻度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。③哮喘緩解期癥狀、體征消失，肺功效恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4w以上。圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第12頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備1.禁煙麻醉前24--48h戒煙能夠降低碳氧血紅蛋白含量，促進(jìn)組織氧輸送。戒煙4w以上還能夠改進(jìn)纖毛功效、降低氣道分泌物及氣道反應(yīng)性2.控制急性炎癥一過(guò)性氣道高反應(yīng)性可發(fā)生于呼吸道感染之后，并可連續(xù)數(shù)周之久；急性感染也是哮喘加重原因之一圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第13頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備3.理療麻醉前胸部理療有利于分泌物排除及增加肺容量。圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第14頁(yè)藥品治療4.藥品治療常吸入?2受體激動(dòng)劑治療支氣管痙攣假如患者有發(fā)生并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前治療應(yīng)靜脈使用潑尼松40．60mg／d或氫化考松100mgq8h。術(shù)前FEVI<80％預(yù)期值患者應(yīng)使用激素治療。原治療哮喘用藥無(wú)須在術(shù)前停用；精神抑郁可誘發(fā)哮喘，術(shù)前可應(yīng)用抗焦慮藥如地西泮和咪唑安定等；圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第15頁(yè)藥品治療糖皮質(zhì)激素預(yù)防性給藥尤為主要(可提前3d用藥)，已用激素全身治療患者術(shù)前需加大劑量以防腎上腺皮質(zhì)功效不全發(fā)生和減輕炎癥反應(yīng)應(yīng)用舒張氣道藥品緩解氣道阻塞程度應(yīng)用抗膽堿藥降低氣道分泌物和拮抗迷走神經(jīng)張力過(guò)敏性體質(zhì)者使用抗組胺藥圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第16頁(yè)5.預(yù)防氣管插管引發(fā)支氣管痙攣通常能夠經(jīng)過(guò)吸入?2受體興奮劑、皮質(zhì)激素、抗膽堿類藥品和霧化吸入或靜注利多卡因來(lái)預(yù)防圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第17頁(yè)麻醉方法選擇和術(shù)前用藥麻醉方法選擇盡可能選取局麻或椎管內(nèi)麻醉，喉罩使用有利于降低氣道痙攣發(fā)生率，不過(guò)對(duì)于哮喘發(fā)作頻繁或較難控制患者，于施行頭頸部、胸部及上腹部手術(shù)時(shí)，仍以選取氣管內(nèi)插管全麻最為安全

圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第18頁(yè)術(shù)前用藥適當(dāng)鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥品使用對(duì)患者應(yīng)該是有好處。Hl受體抗組胺藥、鹽酸戊乙奎醚、苯二氮卓類應(yīng)用，嗎啡禁用圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第19頁(yè)麻醉藥品與支氣管平滑肌吸入麻醉藥含有擴(kuò)張支氣管作用，降低氣道反應(yīng)性和減弱組胺引發(fā)支氣管痙攣。吸入麻醉藥舒張離體氣管平滑肌強(qiáng)度大致為：地氟醚>氟烷>異氟醚>安氟醚>七氟醚。七氟烷麻醉前吸入沙丁胺醇能夠預(yù)防七氟烷引發(fā)呼吸系統(tǒng)阻力升高。圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第20頁(yè)靜脈全麻藥①硫噴妥鈉可誘發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣②丙泊酚l～2mg／kg丙泊酚含有很強(qiáng)舒張氣管平滑肌作用，異丙酚用于過(guò)敏性疾病或藥品引發(fā)哮喘患者時(shí)要慎重圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第21頁(yè)④氯胺酮含有顯著氣道保護(hù)作用，可顯著抑制氣道反應(yīng)性和氣道炎癥，舒張各種刺激原因誘發(fā)氣道平滑肌收③依靠咪酯可能更適合循環(huán)功效不穩(wěn)定患者氣道痙攣處理，有抑制腎上腺皮質(zhì)功效，不推薦用于哮喘患者全麻圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第22頁(yè)阿片類藥品嗎啡和哌替啶因其組胺釋放作用，不用于哮喘患者。芬太尼及其衍生物舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼不釋放組胺，應(yīng)用于哮喘患者是安全圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第23頁(yè)局部麻醉藥?kù)o脈注射利多卡因含有非常強(qiáng)舒張氣管平滑肌作用，大劑量作用機(jī)制主要和抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子相關(guān)，臨床相關(guān)劑量主要是抑制反射性支氣管痙攣插、拔管前2～3min靜脈注射利多卡因1～1．5mg／kg圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第24頁(yè)肌松藥琥珀膽堿是最常見(jiàn)麻醉過(guò)敏原非去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥對(duì)支氣管張力和反應(yīng)性隨毒蕈堿受體激動(dòng)作用而不一樣圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第25頁(yè)其它麻醉相關(guān)藥品離體研究顯示安定、咪唑安定、氟哌啶、氯丙嗪、異丙嗪、呋喃苯胺酸、尼莫地平、硝普鈉、硝酸甘油、肝素等都有一定舒張氣管平滑肌作用圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第26頁(yè)圍術(shù)期支氣管痙攣患者本身原因．呼吸道炎癥在哮喘中占很主要角色，過(guò)敏反應(yīng)極少見(jiàn)，不過(guò)不容忽略麻醉、手術(shù)影響在局麻患者，硬膜外麻醉對(duì)脊柱過(guò)分刺激，和保持清醒患者對(duì)手術(shù)及其過(guò)程恐懼感全身麻醉經(jīng)過(guò)很多機(jī)制觸發(fā)哮喘發(fā)作。包含改變橫膈功效、減弱咳嗽能力和降低粘液纖毛功效圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第27頁(yè)麻醉期、哮喘急性發(fā)作誘因氣管內(nèi)插管不妥麻醉深度不夠藥品選擇不妥分泌物等對(duì)氣道刺激其它誘因圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治進(jìn)展專家講座第28頁(yè)麻醉期支氣管痙攣處理1.去除病因應(yīng)快速明確診療，判別是支氣管痙攣性原因還是非支氣管痙攣性原因2.預(yù)防低氧血癥全麻患者可提升吸入氧濃度，適當(dāng)PEEP。局麻或區(qū)域麻醉患者能夠經(jīng)鼻(面)罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；若無(wú)效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣3.加深麻醉圍手術(shù)麻