腎病綜合癥培訓(xùn)專家講座

腎病綜合征生化室楊悅林腎病綜合癥培訓(xùn)第1頁腎病綜合征定義：由各種不一樣病理類型腎小球病所引發(fā)。原因：常分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性主要有：1，微小病變型腎病2，系膜增生性腎小球腎炎3，系膜毛細(xì)血管性腎炎4，局灶性節(jié)段性腎小球硬化5，膜性腎病腎病綜合癥培訓(xùn)第2頁腎病綜合征繼發(fā)性腎小球病1，過敏性紫癜2，SLE3，糖尿病腎病等腎病綜合癥培訓(xùn)第3頁腎病綜合征病理生理表現(xiàn)：1，蛋白尿2，水腫3，白蛋白降低4，高脂血癥腎病綜合癥培訓(xùn)第4頁腎病綜合征臨床特征微小病變型腎?。喊l(fā)病男＞女好發(fā)于兒童老年人有升高趨勢(shì)．治療：糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥品+后期利尿?qū)Ρ静’熜Ш茫I病綜合癥培訓(xùn)第5頁腎病綜合征系膜增生性腎小球腎炎臨床特征：光鏡下可見系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫增生，在我國發(fā)病率較高．男＞女好發(fā)于青年治療：藥品療效與病理改變嚴(yán)重程度成反比．腎病綜合癥培訓(xùn)第6頁腎病綜合征系膜毛細(xì)血管性腎炎臨床特征光鏡下可見系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫重度增生，男＞女，好發(fā)于青壯年．治療療效差，起病急，進(jìn)展快腎病綜合癥培訓(xùn)第7頁腎病綜合征局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床特征：好發(fā)于青年男性起病隱匿?患者有血尿.治療：對(duì)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥品療效不佳腎病綜合癥培訓(xùn)第8頁腎病綜合征膜性腎病臨床特征男>女好發(fā)于老年人起病隱匿病程進(jìn)展慢.早期療效好晚期差腎病綜合癥培訓(xùn)第9頁腎病綜合征并發(fā)癥1，感染2，血栓、栓塞并發(fā)癥3，急性腎衰竭4，蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂。腎病綜合癥培訓(xùn)第10頁腎病綜合征診療和判別診療診療：1，確診腎病綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白>3.5g/24h；血漿白蛋白低于30g/L；水腫；血脂升高。2，確認(rèn)病因3，判斷有沒有并發(fā)癥腎病綜合癥培訓(xùn)第11頁腎病綜合征判別診療：主要是和繼發(fā)性腎病綜合征進(jìn)行判別腎病綜合癥培訓(xùn)第12頁腎病綜合征為何出現(xiàn)感染？蛋白營養(yǎng)不良免疫功效紊亂糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合癥培訓(xùn)第13頁腎病綜合征為何出現(xiàn)血栓、栓塞并發(fā)癥？血液濃縮乳糜血蛋白丟失刺激肝臟蛋白合成增加造成機(jī)體止凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功效紊亂腎病綜合癥培訓(xùn)第14頁腎病綜合征為何水腫？蛋白質(zhì)丟失血漿膠體滲透壓下降血液中水分進(jìn)入到組織液中腎病綜合癥培訓(xùn)第15頁腎病綜合征為何出現(xiàn)腎衰竭？腎前性氮質(zhì)血癥+腎水腫腎病綜合癥培訓(xùn)第16頁腎病綜合征為何出現(xiàn)蛋白質(zhì)脂肪代謝紊亂？

蛋白質(zhì)----脂肪-----糖腎病綜合癥培訓(xùn)第17頁腎病綜合征腎小球功效試驗(yàn)室檢驗(yàn)內(nèi)生肌酐去除率：腎單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血液中內(nèi)在肌酐全部去除出去，稱內(nèi)生肌酐去除率。是腎小球損害敏感指標(biāo)

腎病綜合癥培訓(xùn)第18頁腎病綜合征

尿素測定肌酐測定尿素/肌酐>10or<10腎前性和器質(zhì)性（何為腎前性原因？何為器質(zhì)性原因？）微量白蛋白測定腎病綜合癥培訓(xùn)第19頁MajorObjectives了解腎臟基本結(jié)構(gòu)熟悉腎小球?yàn)V過功效、腎小管重吸收功效、腎小管和集合管排泄功效、腎功效調(diào)整。

掌握腎功效損傷生物化學(xué)檢驗(yàn)—腎小球功效檢測；腎小管功效檢測。常見腎臟疾病生物化學(xué)試驗(yàn)室檢驗(yàn)

重點(diǎn)腎功效損傷生物化學(xué)檢驗(yàn)—腎小球功效檢測；腎小管功效檢測。常見腎臟疾病試驗(yàn)室檢驗(yàn)。

腎病綜合癥培訓(xùn)第20頁BriefContents第一節(jié)腎功效概述

第二節(jié)腎功效損傷生物化學(xué)檢驗(yàn)

第三節(jié)常見腎臟疾病試驗(yàn)室檢驗(yàn)

腎病綜合癥培訓(xùn)第21頁

概述

一、腎臟基本結(jié)構(gòu)

（一）腎臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)腎病綜合癥培訓(xùn)第22頁（二）腎臟組織學(xué)結(jié)構(gòu)腎臟

腎實(shí)質(zhì)

腎盂：

由腎大盞匯合成扁漏斗狀，腎盂出腎門后皮質(zhì)：由腎小球和近曲小管所組成髓質(zhì)：主要包含髓袢、集合管和乳頭管

逐步縮窄變細(xì)，移行為輸尿管

腎病綜合癥培訓(xùn)第23頁

腎小球

腎小體

(超濾過）腎小囊

近曲小管腎單位

近端小管

近直小管

腎小管

（再吸收）髓袢

遠(yuǎn)直小管

遠(yuǎn)端小管

遠(yuǎn)曲小管

腎單位腎病綜合癥培訓(xùn)第24頁二、腎臟生理功效基本概念腎小球?yàn)V過

是指血液經(jīng)過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中水和小分子溶質(zhì)，包含少許分子量較小血漿蛋白，能夠?yàn)V入腎小囊囊腔而形成濾過液過程

腎小球?yàn)V過率

單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成超濾液量

腎病綜合癥培訓(xùn)第25頁（一）、泌尿功效

決定腎小球?yàn)V過作用原因

濾過膜通透性

有效濾過壓

腎血流量

腎病綜合癥培訓(xùn)第26頁（二）、腎臟調(diào)整功效

1．分泌或排泄概念

2．腎小管在調(diào)整機(jī)體酸堿平衡方面起著主要作用

腎小管和集合管上皮細(xì)胞將細(xì)胞產(chǎn)生或血液中已存在一些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到管腔，這一過程稱為分泌或排泄

經(jīng)過分泌H+、重吸收NaHCO3。經(jīng)過增加或降低體液中NaHCO3濃度以調(diào)整H+濃度。腎病綜合癥培訓(xùn)第27頁（三）、內(nèi)分泌功效

1．腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)

2．激肽釋放酶-激肽-前列腺素

3．促紅細(xì)胞生成素

4．1α，25-二羥維生素D3

腎病綜合癥培訓(xùn)第28頁三、腎功效調(diào)整

腎小球?yàn)V過功效調(diào)整

本身調(diào)整

小管液中溶質(zhì)濃度

球-管平衡

管-球反饋

神經(jīng)調(diào)整腎小管和集合管功效調(diào)整神經(jīng)和體液原因血管擔(dān)心素Ⅱ?qū)δ蛏烧{(diào)整

醛固酮對(duì)尿生成調(diào)整

腎病綜合癥培訓(xùn)第29頁第二節(jié)腎功效損傷生物化學(xué)檢驗(yàn)一、腎小球功效檢測（一）腎去除試驗(yàn)（二）腎小球?yàn)V過功效檢驗(yàn)（三）屏障功效檢驗(yàn)

二、腎小管功效檢驗(yàn)（一）近端小管功效試驗(yàn)室檢驗(yàn)（二）遠(yuǎn)端腎小管（集合管）功效試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)I病綜合癥培訓(xùn)第30頁（一）腎去除試驗(yàn)

血液流經(jīng)腎臟時(shí)，血漿中一些物質(zhì)經(jīng)過腎小球?yàn)V過或經(jīng)腎小管處理排出體外，這一過程稱腎臟對(duì)血漿中物質(zhì)去除率或廓清。

校正后去除值C=UV/P×1.73／A

U－尿中測定物質(zhì)濃度（mmol/L），V－每分鐘尿量（ml/min），P－血漿中測定物質(zhì)濃度（mmol/L）。C－去除率（ml/min）

腎病綜合癥培訓(xùn)第31頁（二）腎小球?yàn)V過功效檢驗(yàn)

腎小球?yàn)V過率測定

菊粉去除率測定

內(nèi)生肌酐去除率測定蛋白負(fù)荷試驗(yàn)

腎病綜合癥培訓(xùn)第32頁(1)內(nèi)生肌酐去除率測定

公式Ccr=UcrV/Pcr×1.73／AUcr－尿液肌酐濃度（mmol/L），V－每分鐘尿量（ml/min），Pcr－血肌酐濃度（μmol/L），1.73-標(biāo)準(zhǔn)體表面積（m2）A-實(shí)際體表面積（m2）參考值范圍

80～120ml·min-1.1.73m2

腎病綜合癥培訓(xùn)第33頁腎病綜合癥培訓(xùn)第34頁（2）蛋白負(fù)荷試驗(yàn)

Bosch認(rèn)為用肌酐去除率測定休息狀態(tài)或基礎(chǔ)GFR（RestingorbaselineGFR），對(duì)腎功效評(píng)價(jià)仍缺乏靈敏度和特異性。正常人清晨頓服大量（0.8/gkg體重）雞清蛋白后，可使GRF升高20%-30%，該試驗(yàn)有利于腎功效減退早期診療。

腎病綜合癥培訓(xùn)第35頁2.血尿素濃度測定二乙酰一肟法（直接法）

脲酶法（直接法）

尿素可與二乙酰作用，在強(qiáng)酸加熱條件下，生成粉紅色二嗪化合物（Fearom反應(yīng)），在540nm比色，其顏色深度與尿素含量成正比。二乙酰不穩(wěn)定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰

脲酶法利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽，銨鹽可用納氏試劑、酚-次氯酸鹽或酶偶聯(lián)反應(yīng)顯色腎病綜合癥培訓(xùn)第36頁酚-次氯酸鹽顯色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸鹽，在堿性環(huán)境中作用形成對(duì)-醌氯亞胺，亞硝基鐵氰化鈉催化此反應(yīng)納氏試劑顯色法：尿素經(jīng)脲酶作用后生成氨，氨可與納氏試劑（HgI2.2KI強(qiáng)堿溶液）作用，生成棕黃色碘化雙汞銨

酶偶聯(lián)速率法：用脲酶分解尿素產(chǎn)生氨，氨在谷氨酸脫氫酶作用下使NADH氧化為NAD+時(shí)，經(jīng)過340nm吸光度降低值可計(jì)算出尿素含量電導(dǎo)法：將標(biāo)本與脲酶試劑一起加入導(dǎo)電池中，非離子型尿素被分解生成銨離子，其電導(dǎo)增加與氨離子濃度相關(guān)

腎病綜合癥培訓(xùn)第37頁參考值范圍臨床意義血清尿素1.8~6.8mmol/L。新生兒比成人低。大于60歲老年人比年青人要高。男性比女性高，高蛋白飲食可造成血、尿尿素增高因?yàn)槟I臟含有強(qiáng)大代償貯備能力，所以在腎小球?yàn)V過率下降至正常50%以下時(shí)，血漿或血清中尿素濃度才會(huì)升高，不能作為早期腎功效損傷指標(biāo)。腎病綜合癥培訓(xùn)第38頁3.肌酐檢測肌酐是肌酸和磷酸肌酸代謝終產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過并從尿中排出體外。肌肉中天天大約有1%-2%肌酸轉(zhuǎn)化成肌酐。因?yàn)閮?nèi)源性肌酐產(chǎn)生量和肌肉質(zhì)量成正比，所以肌酐生成量和年紀(jì)、性別相關(guān)腎病綜合癥培訓(xùn)第39頁測定方法

Jaffe反應(yīng)法

酶偶連速率法

在堿性條件下苦味酸和肌酐發(fā)生反應(yīng)，生成黃紅色苦味酸肌酐復(fù)合物，在510nm比色分析肌酐在肌酐水合酶催化下生成肌酸，后者在肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脫氫酶偶連作用下，使NADH氧化成NAD+，在340nm處比色，能夠測定肌酐含量

腎病綜合癥培訓(xùn)第40頁方法學(xué)評(píng)價(jià)臨床意義

Jaffe反應(yīng)法為測定肌酐慣用方法，適合用于血、尿標(biāo)本檢測。但Jaffe反應(yīng)在檢測血肌酐特異性不高，受假肌酐干擾肌酐濃度和血尿素濃度一樣只有在腎臟病變較為嚴(yán)重時(shí)才會(huì)升高。肌酐攝入、生成量恒定，其濃度波動(dòng)范圍不大，血尿素濃度除受腎功效影響外，還受到蛋白質(zhì)分解代謝引發(fā)改變。故測定血肌酐濃度較血尿素濃度更能準(zhǔn)確地反應(yīng)腎小球功效

腎病綜合癥培訓(xùn)第41頁4.血清尿酸

尿酸是嘌呤代謝終產(chǎn)物。食物中核酸分解產(chǎn)生嘌呤直接轉(zhuǎn)化成尿酸。血漿內(nèi)尿酸由腎小球完全濾過,在近端腎小管大約98-100%尿酸被重吸收,近端腎小管遠(yuǎn)端分泌尿酸,遠(yuǎn)端腎小管深入重吸收。尿液凈尿酸排泄量大約為濾過量6-12%。所以，血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過功效、腎小管重吸收及分泌功效影響。腎病綜合癥培訓(xùn)第42頁測定方法

磷鎢酸還原法

尿酸酶法

①紫外分光法②酶聯(lián)比色法

③酶聯(lián)-紫外分光法HPLC法

（高效液相色譜法）尿酸在堿性溶液中使磷鎢酸還原生成藍(lán)色鎢藍(lán)，可在650至700nm波優(yōu)點(diǎn)比色尿酸在尿酸酶作用下氧化生成尿囊素、CO2和H2O2。測定方法可分為三種類型：參考值范圍血尿酸：男性148.7-416.4μmol/L,女性89.2-356.9μmol/L

腎病綜合癥培訓(xùn)第43頁臨床意義

血清尿酸濃度升高見于

①腎功效減低：血清尿酸比血清肌酐和尿素更能反應(yīng)腎小球?yàn)V過功效損傷，但血清尿酸測定易受腎外原因影響，故臨床上比血清肌酐和尿素少用②體內(nèi)尿酸生成增多，常見于遺傳性酶缺乏造成原發(fā)性痛風(fēng)，核酸代謝增加白血病，多發(fā)性骨髓瘤等③長久服用噻嗪類利尿藥品后因?yàn)橐种颇I小管分泌尿酸，引發(fā)血清尿酸水平升高，長久禁食、酒精中毒、腫瘤放化療和妊娠中毒癥等腎病綜合癥培訓(xùn)第44頁血清尿酸濃度降低見于

①各種原因引發(fā)腎小管重吸收功效損害,這種重吸收障礙能夠是先天性，如Fanconi’s綜合癥（胱氨酸貯積?。蚶^發(fā)性

②肝功效嚴(yán)重?fù)p傷伴有嘌呤合成降低或次黃嘌呤氧化酶活性減低③大劑量使用糖皮質(zhì)激素、丙磺舒等藥品后

腎病綜合癥培訓(xùn)第45頁5.血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測定

生化與生理學(xué)特點(diǎn)

測定方法：乳膠顆粒增強(qiáng)免疫濁度法

參考值范圍：血漿cysC(0.6-2.5mg/L)

人體幾乎全部有核細(xì)胞均可表示和分泌半胱氨酸蛋白酶抑制劑，半胱氨酸蛋白酶抑制劑可分為A、B、C等幾個(gè)。其中C又稱胱抑素，非糖基化堿性蛋白，由122氨基酸組成，分子量為13kD，因?yàn)榭刂破浜铣苫驗(yàn)橛泻思?xì)胞管家基因，所以機(jī)體內(nèi)幾乎全部有核細(xì)胞均能產(chǎn)生，且產(chǎn)率恒定，分子量小，等電點(diǎn)為9.0,可完全被腎小球?yàn)V過并被腎小管全部重吸收和分解，而腎小管上皮細(xì)胞不分泌。所以尿中濃度很低，僅0.03-0.3mg/L

腎病綜合癥培訓(xùn)第46頁臨床意義

血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）都被認(rèn)為是一個(gè)簡單、準(zhǔn)確和快速腎小球?yàn)V過率（GFR）內(nèi)源性標(biāo)志物。其濃度與GRF呈良好線性關(guān)系，線性關(guān)系顯著優(yōu)于血肌酐。有部分研究還支持GRF輕微改變時(shí)，其敏感性優(yōu)于血肌酐。

腎病綜合癥培訓(xùn)第47頁6.氨甲酰血紅蛋白測定

生化與生理特點(diǎn)

測定方法

：高效液相色譜法(HPLC)法

臨床意義

血液中尿素進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)而被分解成氰酸鹽，氨甲酰血紅蛋白(carbamylatedhaemoglobin,CarHb)是指被異氰酸甲?；t蛋白纈氨酸，其含量常以氨甲酰纈氨酸(carbamylvaline,CV)表示血液CarHb濃度雖與血清尿素濃度相關(guān)，但它反應(yīng)不是即刻尿素濃度，而是患者近4周左右期間尿素平均水平。在判別急、慢性腎衰和腎透析療效評(píng)價(jià)上，較單次血尿素、肌酐測定更有價(jià)值

腎病綜合癥培訓(xùn)第48頁（二）屏障功效檢驗(yàn)

一)、尿蛋白檢驗(yàn)

⒈尿蛋白定性檢驗(yàn)

⒉尿蛋白定量測定

3尿液蛋白質(zhì)電泳

腎病綜合癥培訓(xùn)第49頁臨床意義生理性蛋白尿

①功效性蛋白尿：因猛烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)燒、低溫刺激、擔(dān)心、交感神經(jīng)興奮等所造成輕度、一過性蛋白尿，當(dāng)誘發(fā)原因消失后蛋白尿也會(huì)快速消失。普通情況下尿蛋白定性試驗(yàn)不超出（+），定量測定不超出0.5g/24h

②體位性蛋白尿：因?yàn)橹绷Ⅲw位或腰部前突時(shí)引發(fā)蛋白尿，而處于臥床狀態(tài)時(shí)尿蛋白為陰性，可能與直立時(shí)脊柱壓迫腎靜脈、腎下移，造成腎臟淤血、淋巴及血液回流受阻相關(guān)，又稱直立性蛋白尿腎病綜合癥培訓(xùn)第50頁病理性蛋白尿

腎前性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多小分子量蛋白質(zhì)，超出了腎小管重吸收閾值，見于多發(fā)性骨髓瘤所造成本周蛋白尿、溶血性疾病所致血紅蛋白尿、大面積肌肉創(chuàng)傷或炎癥所致肌紅蛋白尿、溶菌酶尿等，又稱為溢出性蛋白尿

腎后性蛋白尿：因?yàn)槟I盂、輸尿管、膀胱、尿道炎癥、結(jié)石、腫瘤等引發(fā)蛋白尿腎性蛋白尿

腎小球性蛋白尿

腎小管性蛋白尿

混合性蛋白尿

腎病綜合癥培訓(xùn)第51頁

二）腎小球性蛋白尿檢驗(yàn)

1尿蛋白選擇性檢測

（1）選擇性指數(shù)測定

方法用免疫學(xué)方法分別測定尿液和血液中IgG（分子量150000）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin,TRF,分子量77000）或白蛋白（albumin,Alb,分子量66458）含量，再計(jì)算SPI值。

SPI=尿IgG/血清IgG或尿IgG/血清IgG尿TRF/血清TRF尿Alb/血清Alb參考值：SPI≤0.1腎病綜合癥培訓(xùn)第52頁臨床意義蛋白尿選擇性可反應(yīng)腎小球?yàn)V過膜通透性，在某種程度上與腎小球疾病病理組織學(xué)改變有一定關(guān)系?？深A(yù)測治療和預(yù)計(jì)預(yù)后，選擇性高者預(yù)后好，反之預(yù)后好差。SPI<0.1選擇性蛋白尿，提醒腎小球?yàn)V過膜受損較輕，見于腎病綜合征、早期腎小球腎炎等原發(fā)性腎小球輕微病變。SPI>0.2非選擇性蛋白尿，提醒腎小球?yàn)V過膜受損嚴(yán)重，見于急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、糖尿病性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膜增生性腎炎等。SPI介于0.1~0.2之間為中度選擇性蛋白尿（2）分子大小和電荷選擇性測定腎病綜合癥培訓(xùn)第53頁2尿微量清蛋白及免疫球蛋白測定測定方法有①免疫分析法：臨床慣用方法有放射免疫分析法、酶聯(lián)免疫分析法、免疫散射比濁法和免疫透射比濁法②化學(xué)分析法：用溴甲酚綠等染料結(jié)正當(dāng)測定

臨床意義

腎臟疾病早期診療：腎小球腎炎、糖尿病性腎病以及隱匿性腎炎時(shí)，尿液中白蛋白含量升高，而且出現(xiàn)時(shí)間早于尿蛋白定性陽性出現(xiàn)之前，是腎臟疾病早期診療指標(biāo)之一。判別診療腎小球性與腎小管性損傷：尿液中白蛋白含量升高多見于腎小球損傷，而且其升高程度與腎小球受損程度相關(guān)；而腎小管損傷是以尿中β2-微球蛋白升高為主腎病綜合癥培訓(xùn)第54頁二.腎小管功效檢驗(yàn)

（一）、近端小管功效檢驗(yàn)

1近端小管重吸收功效檢驗(yàn)

1）尿鈉與濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）測定

2）葡萄糖最大吸收試驗(yàn)

濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(fractionalexcretionofsodium,FeNa)是指腎小球?yàn)V過鈉經(jīng)腎小管重吸收后，由腎臟排出百分率方法：分別檢測血清鈉、肌酐和尿鈉、肌酐濃度，按下式計(jì)算FeNa腎病綜合癥培訓(xùn)第55頁2、近端小管排泌功效檢驗(yàn)

（1）酚紅排泄率

原理：酚紅是一個(gè)染料，血液中酚紅經(jīng)過腎臟約能去除60%—70%。正常約有20%經(jīng)過肝臟除去。約94%由近端小管上皮細(xì)胞主動(dòng)排泌，從尿液排出。所以，酚紅排泄試驗(yàn)主要測量腎小管排泌功效方法：PSP分為靜脈注射法和肌肉注射法兩種。肌肉注射法準(zhǔn)確性差，故普通不采取。試驗(yàn)時(shí)靜脈注射6g/L酚紅1ml，測定2h內(nèi)尿酚紅量，計(jì)算酚紅排泄率參考值：正常人靜脈注射后排除率：15min﹥25%，，120min﹥55%

臨床意義：120min排出率降低，表明腎小管排泌功效損害；50%～40%為輕度損害，39%～25%為中度損害，24%～10%為重度損害，﹤10%為嚴(yán)重?fù)p害腎病綜合癥培訓(xùn)第56頁（2）對(duì)氨基馬尿酸最大排泄率試驗(yàn)原理：對(duì)氨基馬尿酸主要經(jīng)由腎小管分泌排出體外，最大排泄率（TmPAH），可很好地代表腎小管排泌功效，對(duì)氨基馬尿酸主要由近端腎小管排泄方法：靜脈滴定PAH，使血中濃度逐步到達(dá)600mg/L，腎臟去除PAH能力到達(dá)最大程度計(jì)算：TmPAH＝尿PAH總量－腎小球?yàn)V液PAH總量＝UPAHV－PPAHCin參考值：成人60-90mg/min臨床意義：反應(yīng)有功效腎小管數(shù)量和質(zhì)量。但該法操作麻煩，不適合用于常規(guī)開展，僅用于研究性質(zhì)試驗(yàn)中腎病綜合癥培訓(xùn)第57頁（二）遠(yuǎn)端腎小管（集合管）功效試驗(yàn)室檢驗(yàn)

1遠(yuǎn)端腎小管（集合管）對(duì)水電解質(zhì)調(diào)整功效檢驗(yàn)

（1）尿比重與尿滲量測定

方法：當(dāng)前多采取尿液冰點(diǎn)下降法測定尿滲量。依據(jù)1滲量溶質(zhì)顆?？墒?kg水冰點(diǎn)下降1℃原理測定計(jì)算：滲量（Osm/kgH2O）=測得溶液冰點(diǎn)下降度（℃）/1.858參考值：尿滲量為600～1000mOsm/kgH2O；尿滲量與血漿滲量之比值為3:1～4:1臨床意義

尿滲量與血漿滲量相比，當(dāng)尿滲量高于血漿滲量時(shí)，表示尿已濃縮，稱為高滲尿；低于血漿滲量表示已稀釋，稱為低滲尿；若與血漿滲量相等為等滲尿，反應(yīng)腎臟濃縮功效嚴(yán)重?fù)p害

腎病綜合癥培訓(xùn)第58頁（2）尿濃縮試驗(yàn)和稀釋試驗(yàn)（3）滲量清楚率和自由水去除率腎濃縮和稀釋尿液功效主要在遠(yuǎn)端小管和集合管進(jìn)行。在日?；蛱囟嬍常ń蝻嬎l件下觀察病人尿量和尿比重改變，稱為尿濃縮試驗(yàn)和稀釋試驗(yàn)，為判斷遠(yuǎn)端小管和集合管功效指標(biāo)概念：滲量（透）去除率（Cosm）表示單位時(shí)間內(nèi)腎臟能夠?qū)⒍嗌傺獫{中滲透性溶質(zhì)去除出去。Cosm實(shí)際上就是等滲尿量。自由水（純水）去除值（CH2O）指單位時(shí)間內(nèi)使尿液到達(dá)等滲時(shí)需從尿液中減去或加入純水量，即單位時(shí)間內(nèi)所排出尿量與等滲尿量差。任何尿液可視為等滲尿和純水兩個(gè)部分，即V=Cosm+CH2O。濃縮尿量等于等滲透尿量減去被吸收純水量；稀釋尿量等于等滲尿量加上血漿中去除純水量腎病綜合癥培訓(xùn)第59頁計(jì)算：Cosm=(Uosm/Posm)×V;CH2O=[1-(Uosm/Posm)]×V參考值：Cosm>5ml/min；CH2O為－25～－100ml/h臨床意義：Cosm反應(yīng)了腎臟維持內(nèi)環(huán)境水及溶質(zhì)之間平衡，即滲透壓在狹窄范圍內(nèi)波動(dòng)（280～300mOsm/KgH2O）能力。正常情況下，尿液中溶質(zhì)量（Uosm·V）相當(dāng)穩(wěn)定，故Cosm·P也相當(dāng)穩(wěn)定。稀釋濃縮功效受損時(shí)，Cosm<5ml/min腎病綜合癥培訓(xùn)第60頁2遠(yuǎn)端腎小管（集合管）對(duì)尿液酸堿調(diào)整功效檢驗(yàn)

（1）H+總排泄量測定腎小管排酸方式①直接排H+：這部分可用pH計(jì)進(jìn)行測定②H+和磷酸根、硫酸根及其它有機(jī)化合物結(jié)合后排泄。如H++HPO43-——＞H2PO42-,pH4.5時(shí)，尿中磷酸鹽幾乎全部以H2PO42-存在，這部分酸加上游離H+。可經(jīng)過酸堿滴定來測定，稱為尿可滴定酸度（UTA）

③以NH4+形式排出：NH3在腎小管腔中與H+結(jié)合為NH4+排出體外計(jì)算：尿H+總排泄量（UH）：UH=UTA+UNH4+－UHCO3-

參考值：尿[H+]為126～316μmol/L(pH5.0～7.0);UH為40～80mmol/24h；可滴定酸14～35μmol/min或20～50mol/24h；[NH4+]為21～35μmol/min或30～50mol/24h腎病綜合癥培訓(xùn)第61頁臨床意義尿液PH值改變范圍大，易受食物、藥品、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等影響。普通情況下，尿液PH值反應(yīng)了機(jī)體細(xì)胞外液PH值。尿PH值降低見于腎炎、糖尿病、酸中毒、高熱、痛風(fēng)及猛烈運(yùn)動(dòng)后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝旺盛時(shí)。尿PH值升高見于腎盂腎炎、尿路感染、猛烈嘔吐以及食用大量蔬菜、水果時(shí)，或尿液放置過久，細(xì)菌分解尿素，使酸性尿液變成堿性尿。正常飲食情況下，天天代謝產(chǎn)生50-100ml非揮發(fā)性酸，并從尿液中排出，主要經(jīng)過腎小管分泌。若這么多酸都以游離H+排除，則尿液pH應(yīng)小于2，但實(shí)際上正常尿液pH在5-6之間，所以大部分H+是被緩沖后排出（2）酸負(fù)荷試驗(yàn)參考值：服用氯化銨2h后，尿pH﹤5.5腎病綜合癥培訓(xùn)第62頁（3）堿負(fù)荷試驗(yàn)臨床意義:用來診療DRTA。每千克體重需要服用0.1gNH4CL，正常人服用NH4CL后2-8小時(shí)尿PH<5.2，血HCO3-濃度穩(wěn)定。I型腎小管酸中毒患者尿PH〉5.5，通常能到達(dá)6。碳酸氫鹽負(fù)荷后，可觀察到尿檸檬酸鹽排泄下降（<200mg/d）或者尿/血pCO2降低

參考值：正常人≤1%，幾乎靠近“0”臨床意義：Ⅱ型腎小管酸中毒﹥15%；Ⅰ型腎小管酸中毒﹤5%腎病綜合癥培訓(xùn)第63頁3腎小管性蛋白尿檢驗(yàn)（1）β2-微球蛋白（β2m）測定測定方法當(dāng)前主要采取酶聯(lián)免疫抑制試驗(yàn)測定，我科用免疫透射比濁法測定

參考范圍

尿β2-m為0.03-0.14mg/L；Cβ2-m為23-62ml/min；Cβ2-m/CALB為100-300；血β2-m1.28-1.95mg/L臨床意義

判別診療腎小球和腎小管疾?。耗颚?-m水平較靈敏地反應(yīng)了腎小管損傷，如藥品毒物所致早期腎小管受損、急性腎小管壞死、Fanconi綜合征等造成腎小管重吸收功效降低，使尿β2-m水平增高。判別上、下尿路感染：上尿路感染時(shí)尿β2-m含量顯著增高，而下尿路感染（如單純性膀胱炎）時(shí)則正常。尿中β2-m增加也見于腎移植后急性排斥反應(yīng)早期腎病綜合癥培訓(xùn)第64頁（2）α1-微球蛋白（α1m）

測定方法

采取免疫學(xué)方法定量測定

參考范圍α1-m為<20mg/g肌酐

臨床意義

腎小管重吸收功效障礙時(shí)，尿中α1-m含量增加，而且腎小管對(duì)α1-m重吸收障礙先于β2-m，所以尿α1-m比β2-m更能反應(yīng)腎小管早期損傷，同時(shí)α1-m測定不受惡性腫瘤影響，亦不受尿pH影響，故更為可靠，有取代β2-m趨勢(shì)。因?yàn)棣?-m排泄方式，血清α1-m水平增高可作為腎小球?yàn)V過率降低指標(biāo)，比Ccr更靈敏腎病綜合癥培訓(xùn)第65頁（3）視黃醇結(jié)合蛋白

方法：采取免疫學(xué)方法定量測定

參考范圍

0.11±0.07mg/L

臨床意義

尿液中RBP量能敏感地反應(yīng)腎小管損傷程度，各種能引發(fā)腎小管重吸收功效障礙疾病，如重金屬中毒、抗生素腎毒性等都能使尿中RBP濃度顯著增高，且能作為病情監(jiān)測、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后一項(xiàng)靈敏生化指標(biāo)

腎病綜合癥培訓(xùn)第66頁（4）Tamm-Horsfall蛋白（THP）測定方法

當(dāng)前采取酶聯(lián)免疫吸附法或放射免疫法測定

參考范圍

二十四小時(shí)尿29.78~43.94mg/24h·mgCr（ELISA法）隨意尿（晨尿）7.42~8.74mg/mgCr

臨床意義

尿THP排出降低見于腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)缏阅I衰竭及急性腎小球腎炎等造成腎單位大量降低，GFR顯著降低時(shí)；單純下尿路炎癥時(shí)尿THP水平無改變。尿液THP含量增加見于各種原因如間質(zhì)性腎炎、尿路長久梗阻、本身免疫性藥品中毒、銅和鉻中毒等疾病引發(fā)腎臟損傷，并與病情相一致。尿THP含量還用于尿道結(jié)石病人體外震波碎石治療效果判斷：碎石成功則尿THP含量逐步升高，至第二天達(dá)峰值，之后逐步下降；若碎石失敗則尿THP含量無改變腎病綜合癥培訓(xùn)第67頁（5）尿蛋白-1（6）纖維蛋白降解產(chǎn)物由呼吸道細(xì)胞分泌，分子量為16kD蛋白，血清濃度相對(duì)較低且較恒定，該蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過而在近端小管幾乎全部被重吸收并降解?？勺鳛榻诵」茉缙诤洼p微損害最敏感指標(biāo)方法

采取酶免疫法或放射免疫分析法測定參考范圍

<10μg/ml

臨床意義

判別診療腎炎和腎病：約80%腎病病人尿FDP含量正常，而腎炎病人尿FDP含量升高，且往往與尿蛋白含量成正比。連續(xù)監(jiān)測尿FDP含量，能夠判斷腎移植效果：若腎移植后尿FDP連續(xù)升高，往往提醒將出現(xiàn)排斥反應(yīng)腎病綜合癥培訓(xùn)第68頁三、腎血管和腎單位功效試驗(yàn)室檢驗(yàn)

1腎血流量測定

計(jì)算：腎血漿流量RPF=（UPAH×V）/PPAH；

腎全血流量RBF=RPF/（1-RBC比積）

參考值：RPF600～800ml/min；RBF1200～1400ml/min

臨床意義：RPF降低見于慢性腎炎、晚期腎盂腎炎、高血壓腎功效不全、急性心肌梗死、心功效不全、休克等。RPF升高則見于甲亢、妊娠等腎病綜合癥培訓(xùn)第69頁2尿酶檢測

慣用于臨床診療尿酶種類尿液酶起源于

血漿

腎小管上皮細(xì)胞分泌溶酶體酶

乳酸脫氫酶（LDH）堿性磷酸酶（ALP）亮氨酸氨基肽酶（LAP）N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）