公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿

安徽省立醫(yī)院藥劑科公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開探討屈建公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第1頁2023/4/252公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開探討醫(yī)改是一個世界性難題，而在中國似乎更是一件難上加難事情作為公認“疑難雜癥”，醫(yī)改動向與進程牽動著億萬人神經(jīng)相關(guān)醫(yī)改方向爭論20年不休醫(yī)改模式探索20年未停這其中，有兩個熱點話題一再被廣泛提及，那就是耳熟能詳“公立醫(yī)院改革”與“醫(yī)藥分開”公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第2頁2023/4/253公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開探討“公立醫(yī)院改革”與“醫(yī)藥分開”是醫(yī)藥體制改革中“難兄難弟”，相伴而行雖也不乏贊譽之詞，但更多是埋怨之聲本文擬探討“公立醫(yī)院改革”與“醫(yī)藥分開”相關(guān)問題，方便我們能理清20年來醫(yī)改脈絡梳理各個方案異同愈加理性地思索未來公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第3頁2023/4/254公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開探討醫(yī)改聚焦：公平PK效率公立醫(yī)院改革：困境與出路醫(yī)藥分開：正在進行時醫(yī)改在望：痛并前進著5234醫(yī)改歷程：20年路漫漫1公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第4頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫1985年是醫(yī)改元年，開啟中國醫(yī)改第一句話是：“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟規(guī)律辦事！”其關(guān)鍵思緒是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)基本上是復制國有企業(yè)改革模式，改革伎倆十分明確“給政策不給錢”

1992年9月，國務院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革幾點意見》今后，點名手術(shù)、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般涌現(xiàn)1994年，國務院在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開啟城鎮(zhèn)職員社會醫(yī)療保險制度試點，史稱“兩江試點”2023/4/255公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第5頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫1998年，國務院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職員、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合基本醫(yī)療保險制度并陸續(xù)出臺醫(yī)藥分開、藥品招標采購、醫(yī)療機構(gòu)分類管理等一系列政策但政策落實步履維艱年，SARS攻擊使人們意識到，中國醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系存在重大缺點，當年進行了第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查，所得數(shù)據(jù)令人震驚（見表1、表2）2023/4/256公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第6頁2023/4/257公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第7頁2023/4/258公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第8頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年7月，國務院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作研究匯報被披露其中明確指出中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功”此匯報被廣泛解讀為因為市場化改革所致醫(yī)改失敗，激起強烈社會情緒“看病難、看病貴”從此成為社會焦點議題2023/4/259公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第9頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年9月，國務院成立10余個部委組成醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，由國家發(fā)展改革委員會主任和衛(wèi)生部部長任雙組長

年1月，由衛(wèi)生部主導制訂醫(yī)改新方案披露，強調(diào)政府主導。該方案引發(fā)激烈爭議

年2月中旬，發(fā)改委和衛(wèi)生部邀請國務院發(fā)展研究中心、北京大學、復旦大學、世界銀行、世界衛(wèi)生組織、麥肯錫咨詢企業(yè)6個單位獨立開展“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案意向”設(shè)計，以后又擴大到北京師范大學和中國人民大學參加2023/4/2510公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第10頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年5月底，8個獨立醫(yī)改方案接收醫(yī)改協(xié)調(diào)小組及國內(nèi)外教授評議。與先前預測相左，大部分方案傾向于市場化年7月23日，國務院公布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點指導意見》，要求年在79個城市試點，年覆蓋全國。這意味著政府新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補助居民醫(yī)療保險帳戶，而非是對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加投入。這一決議被認為是為醫(yī)改方案確定了基調(diào)-補需方，而非補供方，醫(yī)療服務提供將更市場化2023/4/2511公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第11頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年9月初，國家發(fā)改委宣告，最新醫(yī)改方案業(yè)已形成，并上報國務院，將對社會公布，征求全民意見年10月15日，中國共產(chǎn)黨第十七次全國代表大會在北京開幕，胡錦濤同志在匯報中指出：“要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)，堅持預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重，實施政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策?！敝链?，“醫(yī)藥分開”首次出現(xiàn)在黨十七大匯報中2023/4/2512公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第12頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年10月17日，國家發(fā)改委牽頭分別在南昌、天津召開了南北兩大片區(qū)“醫(yī)改座談會”，國家發(fā)改委副主任張茅和衛(wèi)生部部長陳竺參加此次會議，會上討論醫(yī)改方案文本，是融合了九份教授意見稿內(nèi)容，形成一套中國式醫(yī)療改革新版本年10月18日，衛(wèi)生部黨組書記、副部長高強在十七大新聞中心舉行“民生與友好社會”集體專題采訪中表示，經(jīng)過一年多工作，現(xiàn)在已經(jīng)制訂出一個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革基本思緒和總體框架年10月29日，第11屆全球衛(wèi)生研究論壇在北京召開，衛(wèi)生部部長陳竺在會上表示，中國正在經(jīng)過不停加大衛(wèi)生投入，主動推行“人人享受初級衛(wèi)生保健”莊重承諾2023/4/2513公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第13頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年12月26日，在十屆全國人大第三十一次常委會上，衛(wèi)生部部長陳竺受國務院委托，做了題為《國務院關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和加強食品藥品安全監(jiān)管情況匯報》，這是“醫(yī)改匯報”首次高規(guī)格出現(xiàn)在我國最高權(quán)力機關(guān)，匯報提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導思想、基本標準、總體目標和重點工作，明晰醫(yī)改基本思緒總體框架：到年在全國將初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，到年建立覆蓋城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度政府投入兼顧供方需方，

醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)重基層公立醫(yī)院要逐步取消“以藥補醫(yī)”機制，降低藥品價格適當提升醫(yī)療服務價格，以完善公立醫(yī)院賠償機制醫(yī)療保障體系多層次，基本醫(yī)療“政府主導”公共衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)“公益”2023/4/2514公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第14頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年10月14日，國家發(fā)改委在其官方網(wǎng)站上公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見（征求意見稿）》，并向全社會公開征求意見據(jù)統(tǒng)計，截止年11月14日16時，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)小組共收到各類反饋意見35260條2023/4/2515公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第15頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年1月21日，溫家寶總理主持召開國務院常務會議，審議并標準經(jīng)過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》和《-年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》明確了今后3年階段性工作目標，重點抓好基本醫(yī)療保障制度等五項改革2023/4/2516公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第16頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫重點抓好五項改革

一是加緊推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)二是初步建立國家基本藥品制度三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系四是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化五是推進公立醫(yī)院改革初步測算，為保障上述五項改革，3年內(nèi)各級政府預計投入8500億元2023/4/2517公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第17頁教授解讀公立醫(yī)院改革在16城市試點五大亮點

年2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合公布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點指導意見》，選定16個城市作為國家聯(lián)絡指導公立醫(yī)院改革試點地域。

亮點1

公益性位居首位亮點2

取消藥品加成收入

亮點3

非公醫(yī)院一視同仁亮點4

公立醫(yī)院統(tǒng)一管理

亮點5

引保險處理醫(yī)患糾紛《新京報》

年2月24日21:572023/4/2518公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第18頁2.1社會熱點：“看病貴”、“看病難”《中國青年報》調(diào)查顯示，90%人感覺是“醫(yī)院越來越多，看病卻越來越難了”有些人將“醫(yī)療、教育、養(yǎng)老”支出看作是百姓“新三座大山”比喻在坊間不脛而走關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)實狀況“七個不滿意”說法即“政府不滿意醫(yī)院、醫(yī)生不滿意病人不滿意城里人不滿意鄉(xiāng)下人不滿意富人不滿意窮人更不滿意”也在網(wǎng)上廣為流傳2023/4/2519公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第19頁2.1社會熱點：“看病貴”、“看病難”而一些令人辛酸順口溜如“辛辛勞苦幾十年，一病回到解放前”“三天醫(yī)療費，一生還不起”等，更是時常耳聞“看病貴”、“看病難”等問題已成為百姓擔憂、醫(yī)院埋怨、媒體聚集、政府關(guān)注爭議話題（見圖1）社會埋怨愈演愈烈，醫(yī)院形象低下，媒體負面報道推波助瀾社會反應強烈主要有7類問題（見表3）2023/4/2520公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第20頁表3社會反應強烈七大類醫(yī)療問題2023/4/2521公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第21頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制醫(yī)療衛(wèi)生體制各種目標相互沖突，常易顧此失彼各國體制千差萬別，似乎難以發(fā)覺一個最正確模式然而，是否存在一個相對理想模式或狀態(tài)能夠兼顧各種目標，取得相對最正確投入產(chǎn)出效益？2023/4/2522公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第22頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制猶太學者將看似復雜醫(yī)療衛(wèi)生體制，簡化為籌資和生產(chǎn)兩個支柱或兩個坐標，簡明形象，便于了解醫(yī)藥費完全由個人掏腰包，或完全由政府支付，代表了籌資方式兩個極端醫(yī)療服務完全由競爭性企業(yè)提供，或完全由政府集中提供，代表了生產(chǎn)方式兩個極端假如將這些點在坐標區(qū)間上表示出來，便為我們提供了一個極為直觀形象、比較各種不一樣體制分析工具所以，坐標區(qū)間內(nèi)一點便代表了一個醫(yī)療衛(wèi)生體制（Chemichovsky，）2023/4/2523公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第23頁圖2中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標2023/4/2524公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第24頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制區(qū)間左上角點，代表了一個在生產(chǎn)組織和支付融資兩方面同時實施高度集中醫(yī)療衛(wèi)生體制，即我國改革前醫(yī)療衛(wèi)生體制我國當前醫(yī)療衛(wèi)生體制，在形式上看，似乎從改革前左上角移動到右上角，即政府集中組織生產(chǎn)和分散籌資結(jié)合但從醫(yī)療機構(gòu)資金起源看，我國當前醫(yī)療衛(wèi)生體制位于左下角，即生產(chǎn)組織和籌資方式都是分散型所以，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標，應該位于坐標區(qū)間上右下方2023/4/2525公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第25頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制醫(yī)療衛(wèi)生籌資能夠采取病人直接支付或由醫(yī)療保險支付方式醫(yī)療保險能夠細分為個人保險、企業(yè)保險、社會保險（包含個人、企業(yè)和政府在內(nèi)）和政府保險這些不一樣支付方式，能夠以不一樣比重，組成多樣化籌資結(jié)構(gòu)資金起源范圍越廣，醫(yī)療費用風險分擔人群面越廣，籌資公平性便越高所以，社會保險或政府保險占比重越大，籌資公平性便越高（見表9、表10）2023/4/2526公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第26頁表9醫(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)國際比較

2023/4/2527公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第27頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制表9選擇了世界上含有代表性七個國家數(shù)據(jù)，他們分別代表了四種不一樣類型衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)第一個類型是以英國為代表衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，即政府醫(yī)療保險占衛(wèi)生總費用主導地位（約83%）私人醫(yī)療保險和個人現(xiàn)金支付分別只占衛(wèi)生總費用7%和9%，而社會醫(yī)療保險則不存在第二種類型是以日本和德國為代表衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點在于社會醫(yī)療保險占主要地位，分別占兩國衛(wèi)生總費用66%和69%而政府醫(yī)療保險和個人現(xiàn)金支付作用相對不主要，分別占衛(wèi)生總費用20%以下2023/4/2528公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第28頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制第三種類型是以俄國和美國為代表衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點在于政府保險、社會保險和私人保險都發(fā)揮了一定作用但其中沒有一個含有壓倒性決定作用，而個人現(xiàn)金支付作用相對不主要第四種類型是以印度和我國當前情況為代表衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點在于個人現(xiàn)金支付占了壓倒性決定作用，分別為兩國衛(wèi)生總費用78%和63%而其它醫(yī)療保險形式作用都較弱2023/4/2529公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第29頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制醫(yī)療衛(wèi)生生產(chǎn)方式也能夠簡單分為營利性、非營利性和公立醫(yī)療機構(gòu)這些不一樣性質(zhì)機構(gòu)，能夠占不一樣比重，組成多樣化生產(chǎn)方式或市場結(jié)構(gòu)從醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭性來看，非公立機構(gòu)比重越高，市場競爭程度越大，醫(yī)療服務生產(chǎn)效率和服務質(zhì)量便越高（見表12）2023/4/2530公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第30頁表12各國醫(yī)院全部制結(jié)構(gòu)2023/4/2531公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第31頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制表12選擇了世界上八個含有代表性國家，依據(jù)其醫(yī)院全部制結(jié)構(gòu)，將他們劃分為三種類型第一個是以英國、澳大利亞和新加坡為代表類型，其特點在于政府直接主辦公立醫(yī)院占了壓倒優(yōu)勢，占全部醫(yī)院總數(shù)75%以上，而社會性非營利性醫(yī)院不占一席之地第二種是以法國、加拿大、德國和我國當前為代表類型，其特點在于盡管政府主辦公立性醫(yī)院非常主要，社會性非營利性醫(yī)院也含有舉足輕重地位第三種便是以美國為代表類型，非營利性醫(yī)院占主要地位，占全部醫(yī)院總數(shù)60%左右，而公立醫(yī)院和私人營利性醫(yī)院相對不主要2023/4/2532公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第32頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制“英國模式”代表了一個極端從籌資結(jié)構(gòu)看，政府直接支付醫(yī)療費占衛(wèi)生總費用84%，個人直接支付部分只占9%。從全部制結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院占到90%這種模式籌資公平性高，但醫(yī)療服務效率偏低，服務質(zhì)量和病人滿意度偏低“印度模式”代表了另一個極端即78%衛(wèi)生總費用由病人直接支付，而私人醫(yī)療結(jié)構(gòu)占了大多數(shù)顯然，其籌資公平性極低；盡管醫(yī)療服務效率高，但只有少數(shù)人才能享受2023/4/2533公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第33頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制在發(fā)達國家中，“美國模式”代表了不一樣于“英國模式”另一個極端但從世界范圍看，“美國模式”卻居中從其籌資結(jié)構(gòu)看，政府財政支付醫(yī)療費用占31%，社會保險占14%，各種私人醫(yī)療保險支付費用占41%，由病人直接支付醫(yī)療費只占14%，即政府只管老幼病殘，大部分交給市場其籌資公平性低于英國，但遠高于印度美國公立醫(yī)院只占23%，非營利性醫(yī)院高達61%，營利性醫(yī)院只占16%因而其醫(yī)療市場競爭性遠高于英國2023/4/2534公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第34頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制以德國為代表許多發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體制，居于發(fā)達國家中間狀態(tài)盡管政府直接支付醫(yī)療費只占10%，但由社會醫(yī)療保險支付費用高達69%，私人醫(yī)療保險和個人直接支付部分分別只占11%和10%從醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院和非營利性醫(yī)院分別各占42%，營利性醫(yī)院只占18%與“英國模式”和“美國模式”相比，“德國模式”更加好地兼顧了籌資公平性和醫(yī)療服務效率2023/4/2535公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第35頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制在醫(yī)療衛(wèi)生籌資方面強調(diào)公共和公平，在醫(yī)療衛(wèi)生供給方面強調(diào)競爭和效率，這么體制將公平和效率、社會和市場、集中和競爭有機地結(jié)合起來公共/社會有利于處理看病貴問題，而競爭/市場有利于處理看病難問題即市場化能夠提升效率，優(yōu)化資源配置，不過公平性卻難以確保相反，政府主導能夠確保醫(yī)療公平，不過效率卻難以提升，浪費也不可防止所以，過分強調(diào)政府主導或市場主導，都不是處理醫(yī)改根本方法二者之間應該存在一定分工與協(xié)調(diào)，在一些方面如公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療應以政府主導為基調(diào)而另一些方面如非基本醫(yī)療則由市場主導，配之予政府監(jiān)管更為合理2023/4/2536公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第36頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個支柱撐起一個體制從世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗來看，兼顧籌資公平和醫(yī)療服務效率代表了一個發(fā)展趨勢英國醫(yī)改，引入更多競爭性原因，提升醫(yī)療服務效率和質(zhì)量美國醫(yī)改，意在擴大醫(yī)療保險覆蓋人群和提升服務質(zhì)量德國醫(yī)改，突出籌資公平性，增加不一樣保險基金之間風險分擔盡管還沒有哪個國家醫(yī)療衛(wèi)生體制已到達盡善盡美，盡管因為各種原因不停改變，可能永遠也不會到達完美境界，不過相對理想模式和努力方向已是清楚可辨（見圖8-圖10）2023/4/2537公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第37頁圖8世界醫(yī)療衛(wèi)生體制改革時尚（資料起源：DovChemichovsky，）2023/4/2538公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第38頁2023/4/25393公立醫(yī)院改革：困境與出路當前，國外醫(yī)改模式主要有四種分別是以英國為代表國家（政府）醫(yī)療保險模式、以德國為代表社會保險模式、以美國為代表商業(yè)保險模式，及以新加坡為代表個人儲蓄模式四種模式均各有利弊為處理面臨困難，各國都進行了有益探索，推出各種各樣辦法和對策這些辦法和對策，對我國正在進行醫(yī)療體制改革，將起到一個參考和借鑒作用公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第39頁3.1.1英國英國公立醫(yī)院改革詳細辦法是把原有公立醫(yī)院組建成含有獨立法人地位醫(yī)院托拉斯新組建醫(yī)院托拉斯在財務、人事和日常管理方面擁有更多自主權(quán)成為含有自我管理和發(fā)展能力法人實體“內(nèi)部市場”建立和公立醫(yī)院改革使政府由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮茚t(yī)院”由提供服務轉(zhuǎn)變?yōu)橘徶梅?，使政府部門能夠有更多財力和精力追求醫(yī)療服務社會公平性和可及性并有利于政府部門對全部類型醫(yī)院公平監(jiān)督和嚴格執(zhí)法公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第40頁3.1.1英國英國公立醫(yī)院改革詳細辦法①管理制度改革②產(chǎn)權(quán)制度改革③籌資機制改革④賠償機制、支付制度改革包含總額預算協(xié)議（bIockcontract）成本與服務量協(xié)議（costandvolumecontract）每病例成本協(xié)議（costpercasecontract）⑤服務質(zhì)量管理改革⑥內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)改革公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第41頁3.1.1英國需要指出是，醫(yī)院托拉斯并不是完整意義上法人而是不一樣于企業(yè)法人公法人（醫(yī)院全部權(quán)歸國家全部）其治理結(jié)構(gòu)與企業(yè)制企業(yè)治理結(jié)構(gòu)不一樣董事會組員不是醫(yī)院全部者，也不存在股東大會對董事會監(jiān)督公法人特征決定了對醫(yī)院管理層監(jiān)督約束機制不健全為了填補醫(yī)院托拉斯治理結(jié)構(gòu)缺點除了對醫(yī)院托拉斯董事會組成做出特殊安排外（如最少包含兩名執(zhí)行董事來自地方小區(qū)，代表小區(qū)利益）還需要政府對改革后公立醫(yī)院實施外部監(jiān)管以確保社會功效目標實現(xiàn)公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第42頁3.1.1英國該模式優(yōu)點能合理利用衛(wèi)生資源覆蓋面廣和基本無償特征保障了“人人享受初級衛(wèi)生保健”公平性同時降低了衛(wèi)生總費用該模式缺點該體系保健資金很大一部分用于維持龐大醫(yī)護體系真正用到病人身上費用不到總數(shù)40%無償醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒有什么經(jīng)濟效益醫(yī)護人員工資待遇不高造成主動性低下公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第43頁3.1.2美國美國政府對醫(yī)院監(jiān)管主要表達在質(zhì)量控制、醫(yī)療設(shè)施和服務項目控制、費用控制等方面公立醫(yī)院普通由當?shù)卣畽C構(gòu)管理和控制而內(nèi)部管理則是在醫(yī)院內(nèi)部建立董事會并由董事會決定院長人選自主管理美國直屬聯(lián)邦政府醫(yī)院經(jīng)費全部來自于聯(lián)邦政府醫(yī)護人員也全部是國家雇傭，不需要外界任何人、財、物支援全部公立醫(yī)院是非營利性、免稅只按服務水平收費，收入用于醫(yī)院生存和發(fā)展公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第44頁3.1.2美國美國公立醫(yī)院近期改革始于1980年安全網(wǎng)醫(yī)院建立并成立國家公立醫(yī)院協(xié)會（NAPH）詳細改革辦法以下①管理體制改革②運行機制改革③監(jiān)管機制改革包含質(zhì)量控制費用控制管理醫(yī)療服務審查④賠償機制改革公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第45頁3.1.2美國美國醫(yī)療體制主要由醫(yī)療服務機構(gòu)、醫(yī)療保險組織、醫(yī)療保險參加者組成該模式實施醫(yī)療保障和醫(yī)療體制分離制度沒有社會化醫(yī)療制度或全民性健康保險有一定規(guī)模企業(yè)會為其雇員到私營保險企業(yè)購置醫(yī)療保險其它人則需自己購置政府責任是管窮人和老人

公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第46頁3.1.2美國該模式優(yōu)點經(jīng)過供需雙方博弈最大程度地滿足人們不一樣消費需求實施強有力管制醫(yī)療質(zhì)量安全方面有很好確保另外，將新技術(shù)、新設(shè)備研發(fā)成本計入生產(chǎn)成本將醫(yī)療行為與經(jīng)濟利益、處罰機制和誠信制度掛鉤極大地促進了醫(yī)療技術(shù)水平和服務質(zhì)量提升公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第47頁3.1.2美國該模式缺點市場化帶來服務和保險不公平醫(yī)院會排斥無力負擔醫(yī)療費病人保險企業(yè)會經(jīng)過提升保費排斥高發(fā)病率普通人群同時，醫(yī)院和醫(yī)生收入與服務量直接掛鉤使其增加開“大處方”、“大檢驗”動機所以美國醫(yī)療成本非常昂貴人均醫(yī)療費用每年約5000美元公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第48頁3.1.3日本日本公立醫(yī)院改革主要目標是使公立醫(yī)院、民營醫(yī)院各自發(fā)揮作用確保當?shù)赜蚓用駥︶t(yī)療衛(wèi)生服務需要為當?shù)赜蛱峁└哔|(zhì)量醫(yī)療服務以及經(jīng)營環(huán)境為穩(wěn)定就醫(yī)場所各醫(yī)院改革計劃必須包含三項內(nèi)容即醫(yī)院管理效率化、醫(yī)院重組以及經(jīng)營形態(tài)重新審閱一是提升醫(yī)院管理效率部分主要包括一些詳細經(jīng)營指標提升二是醫(yī)院改組重建以及各醫(yī)院之間實施網(wǎng)絡化管理三是要經(jīng)過引進民營醫(yī)院經(jīng)營手法改革醫(yī)院經(jīng)營方式公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第49頁3.1.3日本該模式優(yōu)點當前日本國民醫(yī)療保險覆蓋率為99%基本實現(xiàn)了“全民皆保險”日本極少存在“看病難、看病貴”現(xiàn)象除了國民收入較高更因為日本為全體國民提供了醫(yī)療保障另外還有各類補充保險分擔剩下自付醫(yī)藥費日本國民極少因為經(jīng)濟原因該就診而未就診該住院而未住院公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第50頁3.1.3日本該模式缺點伴隨醫(yī)療費總額上升國家對醫(yī)療保險負擔也在快速增加同時，保險費率不停提升被保險者負擔增加在醫(yī)療體制方面還存在著醫(yī)療制度分立保險者財力不均保險費負擔不一樣老年人醫(yī)療費負擔不均醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量分布不均等問題公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第51頁3.1.4新加坡

新加坡代表是儲蓄保險模式是指由國家立法強制要求國民到指定機構(gòu)開設(shè)個人賬戶以保障國民在生病時取得賠償一個社會保障形式改革新加坡公立醫(yī)院努力經(jīng)過了三個相互重合階段第一個階段從80年代中期連續(xù)到了90年代早期并專注于公立醫(yī)院企業(yè)化改造和促進醫(yī)院之間競爭公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第52頁3.1.4新加坡

第二個階段開始于90年代早期并以重申政府對醫(yī)院指導為特點方向轉(zhuǎn)變產(chǎn)生于這么認識競爭有利于質(zhì)量改進但也增加了成本政府希望能經(jīng)過對醫(yī)院經(jīng)營進行更多指導來控制這一點到90年代后期為止政府對醫(yī)療保健市場運作有了更多認識并開始采取愈加微妙工具促進控制和競爭重點放在規(guī)模經(jīng)濟、認證和為消費者提供信息上所以引領(lǐng)了第三個改革階段而這個階段現(xiàn)在仍在連續(xù)之中公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第53頁3.1.4新加坡第三階段公立醫(yī)院改革包含治理機制改革、賠償機制改革、監(jiān)管機制改革、運行機制改革，分別為①治理機制改革政府試圖鞏固并寄希望于其過去改革結(jié)果，還著手建立制度和程序，以促使醫(yī)院經(jīng)理行為符合其希望，同時又無須介入過多干預②賠償機制改革采取病歷組合津貼撥款方案，這種為標準服務支付固定費用病歷組合安排給醫(yī)院提供激勵機制，促使更加好地利用其資源，因為能夠保留任何盈余③監(jiān)管機制改革為了提升醫(yī)院績效，政府最近使用另一個政策工具是勉勵它們到達甚至超出國家和國際標準④運行機制改革第三個改革階段中另一個政策轉(zhuǎn)變是政府對醫(yī)生數(shù)量態(tài)度公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第54頁3.2.1公立醫(yī)院改革主要內(nèi)容

“一個目標、三個領(lǐng)域和九項任務”形成了比較全方面、系統(tǒng)、完整公立醫(yī)院改革政策框架同時給各地留下了遼闊探索空間首先，公立醫(yī)院改革沒有現(xiàn)成經(jīng)驗能夠照搬，沒有成熟模式能夠模仿其次，全國各地域、各城市在經(jīng)濟社會發(fā)展、居民對醫(yī)療服務需求、管理能力等方面差異很大所以需要各地域依據(jù)本身特點進行探索就每個試點城市而言在試點工作中不要求面面俱到為了在較短時間內(nèi)取得成熟經(jīng)驗并總結(jié)推廣勉勵各地依據(jù)各自工作基礎(chǔ)和有利條件在《指導意見》確定框架之內(nèi)因地制宜選擇重點公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第55頁3.2.1公立醫(yī)院改革主要內(nèi)容尤其要抓住創(chuàng)新體制機制這一關(guān)鍵深入探索，大膽創(chuàng)新，力爭取得成效，有所突破國家對16個試點城市選定，主要考慮兩個層面原因首先是兼顧地域差異即在東部、中部、西部等不一樣發(fā)展水平地域選擇含有代表性城市其次是模式差異即依據(jù)不一樣城市不一樣改革模式來選擇含有代表性城市也就是說，試點城市改革模式各有側(cè)重點和特色公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第56頁3.2.1公立醫(yī)院改革主要內(nèi)容除了國家選定16個城市之外還有些城市已經(jīng)展開了對應改革探索如江蘇無錫、四川成都等城市這些城市跟國家選定16個城市之間并不沖突各類試點都有值得總結(jié)經(jīng)驗地方國家試點和地方試點能夠相互對比，從中發(fā)覺好改革路徑和可供全國推廣路徑近期公立醫(yī)院改革推進思緒表現(xiàn)為①堅持頂層設(shè)計標準②堅持綜合改革標準③堅持分層次推進標準④堅持統(tǒng)籌兼顧標準公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第57頁3.2.1公立醫(yī)院改革主要內(nèi)容近年我國公立醫(yī)院改革主要做法表現(xiàn)為①實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃探索衛(wèi)生資源合理配置新路徑②改革公立醫(yī)院管理體制探索管辦分開各種實現(xiàn)形式③主動探索公立醫(yī)院法人治理和內(nèi)部運行機制改革④改革公立醫(yī)院賠償和監(jiān)管機制⑤以樣本為引導全方面推進公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第58頁3.2.3改革中存在問題

從全國17個城市試點公立醫(yī)院改革試點情況來看當前改革大多圍繞較易推進外圍項目來進行如住院醫(yī)師培訓、醫(yī)療服務質(zhì)量管理、醫(yī)療服務信息化、集團化等對深層次關(guān)鍵問題如管辦分離、法人治理結(jié)構(gòu)和人事制度改革等卻并未從根本上給予觸及公立醫(yī)院改革瓶頸到底在哪里？怎樣突破這些瓶頸？這其中有政府原因比如“公立醫(yī)院法人治理”問題各地都沒有方法獨自處理一定要有國家統(tǒng)一布署同時也有一些概念、理論需要厘清公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第59頁3.2.3改革中存在問題從社會政策角度而言公立醫(yī)院運行政策環(huán)境主要包括“供給”、“支付”和“監(jiān)管”即“誰來辦、誰出錢、誰監(jiān)管”等三個方面問題而改革中心也是要厘清這三者之間關(guān)系使之形成有效銜接與聯(lián)動從而創(chuàng)造一個現(xiàn)有活力又有秩序醫(yī)療服務環(huán)境“誰出錢”問題主要包括政府財政賠償和醫(yī)療保險支付“誰監(jiān)管”問題則包括衛(wèi)生行政部門監(jiān)管和醫(yī)保基金監(jiān)管而“誰來辦”則包括管辦分開、多元化（多層次）辦醫(yī)以及公立醫(yī)院管理體制改革等公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第60頁4醫(yī)藥分開：正在進行時“醫(yī)藥分開”正式寫入十七大匯報，表明醫(yī)藥分開將成為一個不可抗逆改革趨勢不過，醫(yī)藥分開在我國并無先例，醫(yī)與藥終究該怎么分、分給誰、分到多大程度？政府財力怎樣投入醫(yī)療事業(yè)？小區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)“零差率”售藥能否行得通？帶著這些問題，讓我們來了解一下國內(nèi)外相關(guān)情況2023/4/2561公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第61頁4.1國外醫(yī)藥分開現(xiàn)實狀況伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不停深入，越來越多有識之士都將“降低醫(yī)療費用、糾正醫(yī)藥行業(yè)不正之風和促進醫(yī)藥流通與醫(yī)療保障改革”希望寄托在實施“醫(yī)藥分業(yè)”政策上醫(yī)藥分業(yè)包括到兩方面含義一是醫(yī)學與藥學在專業(yè)上分工，這種醫(yī)藥分業(yè)在各國都是類似二是醫(yī)生診療與藥品銷售在經(jīng)濟活動上分離這種經(jīng)濟意義上醫(yī)藥分業(yè)各個國家、地域情況則有著很大不一樣2023/4/2562公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第62頁4.1.1美國每家醫(yī)院均設(shè)有藥劑部，下設(shè)住院藥房，收入歸醫(yī)院全部多數(shù)大醫(yī)院和部分中、小醫(yī)院不設(shè)門診藥房縱觀美國醫(yī)療衛(wèi)生市場結(jié)構(gòu)演變歷史，從1951年“醫(yī)藥分業(yè)”到20世紀70年代健康維護組織（HMOs）發(fā)展，再到20世紀80年代藥品利益管理機構(gòu)（PBM）出現(xiàn)均反應出其正試圖不停均衡醫(yī)療衛(wèi)生市場主體力量即經(jīng)過專業(yè)分工，均衡醫(yī)、患信息，建立促進合理用藥有效市場均衡機制。2023/4/2563公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第63頁4.1.1美國健康維護組織（HMOs）更多地表達了在醫(yī)療服務使用和管理及成本控制等方面專業(yè)優(yōu)勢如嚴格藥品使用審核，對醫(yī)師醫(yī)療行為監(jiān)管與分析等而藥品利益管理機構(gòu)（PBM）服務則深入將HMOs在藥品管理方面職能獨立出來并拓展其在藥品管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及臨床診療管理等方面專業(yè)優(yōu)勢其次，“醫(yī)藥分業(yè)”將處方藥調(diào)配從醫(yī)療服務中分離出來，部分改變了醫(yī)師在診療過程中信息優(yōu)勢2023/4/2564公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第64頁4.1.1美國健康維護組織（HMOs）經(jīng)過要求醫(yī)療服務范圍和藥品報銷目錄等伎倆，抑制了藥品過分消費及作為患者代理人，規(guī)范了醫(yī)師診療行為，弱化了醫(yī)師信息優(yōu)勢藥品利益管理機構(gòu)（PBM）經(jīng)過功效強大藥品和疾病信息數(shù)據(jù)庫，向HMOs提供藥品和疾病等相關(guān)信息依據(jù)不一樣疾病診療情況，適時提供最有效處方藥治療方案在保險機構(gòu)支付較少醫(yī)療費用前提下，使患者取得較合理治療2023/4/2565公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第65頁4.1.2德國德國是一個傳統(tǒng)“醫(yī)藥分業(yè)”國家當前，德國實施醫(yī)院與診所兩級分診制度，醫(yī)生看病與藥店賣藥嚴格分開醫(yī)院只接收住院和急診病人、門診病人到診所就醫(yī)患者憑醫(yī)療保險卡到醫(yī)院或者診所看病，持醫(yī)生處方到藥店拿藥，除醫(yī)療保險協(xié)議要求應由患者自付費用外，患者與醫(yī)生及藥店不發(fā)生直接金錢往來2023/4/2566公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第66頁4.1.2德國醫(yī)院醫(yī)生由醫(yī)院支付工資，診所醫(yī)生酬勞按接診病人數(shù)量以及醫(yī)生聯(lián)合會與法定醫(yī)療保險企業(yè)約定標準，由保險基金支付，醫(yī)生處方不收費除少數(shù)醫(yī)院擁有住院藥房外，大多數(shù)醫(yī)院沒有藥房如科隆市共有20家醫(yī)院，只有5家醫(yī)院擁有藥房，醫(yī)院藥房藥品只供住院病人使用，不得對外銷售藥品費用包含在住院病人日床位費中，不單獨計價診所醫(yī)生只能看病和開處方，不能銷售藥品，醫(yī)生開處方使用藥品商品名2023/4/2567公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第67頁4.1.3瑞典瑞典系福利型國家，為節(jié)約醫(yī)療費用開支、搞好社會福利事業(yè)，于20世紀60年代中期成立了藥房企業(yè)，實施類似連鎖店模式經(jīng)銷藥品全國醫(yī)院藥房均歸藥房企業(yè)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一供藥、統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一與藥品廠商談判簽署供藥協(xié)議，其藥價壓得較低，折扣讓利較高其醫(yī)院無藥劑部，所以醫(yī)院藥學功效和任務均已取消，實際上已無醫(yī)院藥學這一學科但藥房企業(yè)對所屬各藥房藥品咨詢工作仍很重視應該說，瑞典實施是比較徹底“醫(yī)藥分業(yè)”2023/4/2568公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第68頁4.1.4日本藥房受醫(yī)院領(lǐng)導，收入歸醫(yī)院全部近年來，日本也提倡發(fā)展小區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，引導患者到小區(qū)診所就診，普通憑處方在藥店取藥在醫(yī)院門診就診患者可在醫(yī)院藥房配藥，也可到藥店取藥，實際上，多數(shù)患者仍在醫(yī)院藥房取藥與我國同等規(guī)模醫(yī)院相比，日本醫(yī)療機構(gòu)門診量普通要少2倍-3倍以上當前，日本采取一個漸進策略，希望逐步將藥品調(diào)配從醫(yī)療服務中分離出來1956年，日本政府頒布《醫(yī)藥分業(yè)法》，直到1974年才開始提升處方費，正式實施“醫(yī)藥分業(yè)”1974年成立日本醫(yī)生協(xié)會，禁止醫(yī)生從藥品上贏利，推出依靠技術(shù)收費政策2023/4/2569公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第69頁4.1.4日本厚生省對此全方面支持，醫(yī)生不但在醫(yī)療單位開處方有處方費，醫(yī)生向外開處方給藥店也有處方費，將醫(yī)生在醫(yī)療單位內(nèi)處方費用和醫(yī)生向外開方處方費用形成差距，提升對外開出處方收入又分別于1994年和1997年深入提升處方費和引入門診患者處方藥共付機制，以加速“醫(yī)藥分業(yè)”進程到年4月，“醫(yī)藥分業(yè)”率已達48.3%為控制醫(yī)藥費用過快增加，日本醫(yī)療保險藥品全部實施政府定價，為引導醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，降低其中藥品收入比重日本厚生省在連續(xù)下調(diào)藥品價格同時，逐年縮小藥品進銷差價2023/4/2570公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第70頁4.2.1藥房托管模式醫(yī)院藥房托管是指醫(yī)院藥房實施企業(yè)化托管經(jīng)營，即醫(yī)院全部者經(jīng)過契約形式，在保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系三不變前提下將醫(yī)院藥房交由含有較強經(jīng)營管理能力，并能夠負擔對應經(jīng)營風險法人去有償經(jīng)營明晰醫(yī)院藥房全部者、經(jīng)營者權(quán)利關(guān)系確保醫(yī)院藥房財產(chǎn)保值增值并創(chuàng)造社會和經(jīng)濟效益一個經(jīng)營活動（1）何謂“藥房托管”2023/4/2571公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第71頁（1）何謂“藥房托管”

首先由托管企業(yè)與需要托管藥房醫(yī)院簽署雙方合作意向，然后托管方對受托醫(yī)院藥房進行實地考查和分析評定正式簽署托管協(xié)議后，托管方派出管理團體進入醫(yī)院藥房實施托管即藥品采購、驗收入庫、與供給商結(jié)算等，均由托管方完成其特點是藥房全部權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離，醫(yī)療機構(gòu)不再過問藥房經(jīng)營細節(jié)，只分享企業(yè)利潤因為這一模式既不一樣于傳統(tǒng)醫(yī)院藥房運行模式也不一樣于徹底醫(yī)藥分離模式，可謂是一條“中間道路”2023/4/2572公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第72頁（1）何謂“藥房托管”年以來，最早出現(xiàn)幾家醫(yī)院如吉林四平市醫(yī)院、柳州市中醫(yī)院、襄樊市中醫(yī)院、上海公惠醫(yī)院及青島市海慈醫(yī)院等其中動作最大是南京醫(yī)藥對南京市近200家二級以下醫(yī)院推行藥房托管，繼而對河南8家三級部隊醫(yī)院藥房托管后，現(xiàn)又在尋求對南京市屬三級醫(yī)院藥房托管當前，南京市藥房托管大致有三種模式一是單獨式“藥房托管”模式其特點是由單個醫(yī)療機構(gòu)與藥品經(jīng)營企業(yè)經(jīng)過招標方式進行商談，單獨簽署藥房托管協(xié)議。當前有7個區(qū)縣約53.8％醫(yī)療機構(gòu)采取2023/4/2573公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第73頁（1）何謂“藥房托管”二是組合式“藥房托管”模式其特點是全區(qū)縣醫(yī)療機構(gòu)強弱搭配、合理分組，數(shù)家醫(yī)療機構(gòu)組團式招標，再單獨簽約，確保全部醫(yī)療機構(gòu)參加托管，有3個區(qū)縣約23.1％醫(yī)療機構(gòu)采取三是集中式“藥房托管”模式將藥房托管與政府部門采購、藥品集中采購和完善醫(yī)療機構(gòu)賠償三者結(jié)合，以區(qū)縣為單位，各醫(yī)療機構(gòu)將藥品采購權(quán)、購藥資金結(jié)算權(quán)和藥品銷售收益分配權(quán)委托給政府采購中心運作，有3個區(qū)縣采取2023/4/2574公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第74頁（2）試點成效南京市推行藥房托管試點工作從糾正行業(yè)不正之風著手，讓患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)三方都得到了實惠使藥品購銷利益鏈中不正當贏利者失去了利益空間，取得了主動社會效應正因為藥房托管經(jīng)營不是徹底“一刀切”（將藥房與醫(yī)院徹底剝離），所以辦法可能要溫和、平緩得多，改革阻力較小，在一定程度上起到過渡作用，醫(yī)院可能更輕易接收而這種模式帶給醫(yī)院、經(jīng)營和生產(chǎn)企業(yè)、患者利益表現(xiàn)為以下3個方面2023/4/2575公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第75頁（2）試點成效1）醫(yī)院①增加醫(yī)院效益因為托管企業(yè)不但要給醫(yī)院上繳利潤，而且還負擔藥房、藥庫庫存資金，一定程度上會降低醫(yī)院成本，改進了醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟效益和社會效益如雨花臺區(qū)醫(yī)療機構(gòu)年門診人次較去年同期上升55％，收入增加16.3％，藥品百分比下降3.16%經(jīng)濟效益增加使醫(yī)療機構(gòu)有能力開設(shè)愛心病房、建立惠民門診、特困救助等一系列公益性讓利活動，吸引更多患者前來就診2023/4/2576公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第76頁（2）試點成效②降低藥品費用總體水平，遏制商業(yè)賄賂行為藥品流通中間步驟降低，在一定程度上切斷藥品“利益鏈”，降低了大處方和高價藥使用醫(yī)療機構(gòu)由原來藥品“采購員”轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤凡少彙氨O(jiān)督員”據(jù)統(tǒng)計，托管后醫(yī)療機構(gòu)平均單處方值為57.89元，比去年同期下降12.47％2023/4/2577公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第77頁（2）試點成效③優(yōu)化藥劑科工作內(nèi)容托管后，藥劑科能夠從繁雜藥事事務中解脫出來，主要精力放在業(yè)務拓展和管理上，加強臨床藥學工作、開展合理用藥、進行藥品不良反應監(jiān)測、病患者用藥咨詢等工作把醫(yī)院藥學工作主要功效發(fā)揮出來，提升醫(yī)院整體診療水平引入托管企業(yè)先進管理模式，細化藥劑科管理，提升管理效率2023/4/2578公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第78頁（2）試點成效2）藥品經(jīng)營和生產(chǎn)企業(yè)藥房托管假如能夠良性循環(huán)，能夠使藥品生產(chǎn)企業(yè)有一個穩(wěn)定市場，省去大筆“公關(guān)”、廣告費用能夠使藥品生產(chǎn)方、流通方和使用方能愈加好地溝通，降低了流通步驟，降低了銷售成本，規(guī)范了市場秩序同時，流通企業(yè)能夠愈加直接地了解終端客戶需求，使得服務和產(chǎn)品更具針對性而與此同時醫(yī)藥流通企業(yè)市場份額也因有固定銷售渠道而擴大一些缺乏實力商業(yè)企業(yè)也將在這場競爭中逐步被淘汰2023/4/2579公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第79頁（2）試點成效3）患者藥品流通步驟降低，藥品進價降低，使得患者在醫(yī)院能夠享受到平價藥房藥品價格或低于同等醫(yī)院藥品價格南京市政府要求，藥房托管醫(yī)療機構(gòu)必須從分成中間向群眾讓利據(jù)不完全統(tǒng)計，年全市推行藥房托管二級以下醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售近兩億元，直接從處方上讓利群眾1000多萬元2023/4/2580公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第80頁（3）存在問題①醫(yī)療機構(gòu)與藥品購銷利益紐帶依然存在因為醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)選擇藥房托管受托方，并自行制訂院內(nèi)用藥目錄在缺乏制衡情況下，可能會與醫(yī)藥企業(yè)形成利益聯(lián)合體不能有效改變過分用藥等問題，對降價作用有限2023/4/2581公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第81頁（3）存在問題②藥品流通局部形成壟斷因為無法得悉醫(yī)藥企業(yè)實際經(jīng)營效益，醫(yī)療機構(gòu)只能經(jīng)過招標形式把握利益分成空間中標醫(yī)藥企業(yè)在打開醫(yī)療機構(gòu)這一主要藥品銷售終端后，輕易發(fā)生局部壟斷出現(xiàn)供貨不及時、藥品質(zhì)量不過關(guān)等不規(guī)范行為反而助長醫(yī)藥行業(yè)不正之風2023/4/2582公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第82頁（3）存在問題③藥房托管操作仍需改進和完善因為藥房托管方案只減弱了藥品營銷與醫(yī)生處方行為之間利益聯(lián)絡，并沒有改變醫(yī)療機構(gòu)與藥品利益紐帶還需要配套其它舉措，如提升政府投入、提升醫(yī)療服務收費標準、藥品加成零差率或差異差率、醫(yī)療機構(gòu)收支兩條線管理等不然，藥房托管可能使醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)之間利益重新分配2023/4/2583公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第83頁（3）存在問題④深入推廣藥房托管難度大因為國家還未調(diào)整“以藥補醫(yī)”政策，政府對醫(yī)療機構(gòu)賠償嚴重不足，藥品定價虛高源頭未得到有效控制推開藥房托管時機和條件并不成熟還有些人認為，在當前這種醫(yī)療技術(shù)和勞務收入不能表達其實際價值以及藥品供求之間信息不對稱情況下醫(yī)院藥房托管不可能使醫(yī)院從繁雜藥事事務中解脫出來2023/4/2584公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第84頁4.2.2改建模式“改建模式”即醫(yī)療機構(gòu)所擁有藥房從醫(yī)療體系中獨立出來，以藥品零售商角色參加市場競爭其特點是醫(yī)藥分開核實、分別管理，但醫(yī)療機構(gòu)仍擁有藥房全部權(quán)和經(jīng)營權(quán)依據(jù)是否依靠外部力量，這種模式又可深入劃分為“自主改建”與“合作改建”兩種類型（1）何謂“改建模式”2023/4/2585公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第85頁（2）試點成效改建模式主要優(yōu)點在于改革阻力小，因為藥房產(chǎn)權(quán)性質(zhì)不變、人事關(guān)系不變、藥房人員工資不變，因而不會造成職員太大心理負擔，抵觸情緒較小另外，因為醫(yī)療機構(gòu)公信力，消費者對藥房提供藥品往往更為信任改建后藥房更易掌握市場競爭主動，而藥房引入市場機制后，效率提升，價格降低有利于醫(yī)療機構(gòu)樹立便民惠民良好形象，贏得更大市場份額2023/4/2586公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第86頁（2）試點成效“將醫(yī)院門診藥房改建成藥店，作為一個獨立單位來經(jīng)營，與社會零售藥店同臺競爭，藥品價格顯著下降，不但有效緩解了百姓看病貴、看病難問題，醫(yī)院收入也不降反升?！?/p>

株洲市從年底開始進行“醫(yī)藥分業(yè)”管理試點現(xiàn)在，全市有8家醫(yī)院將其門診藥房改建成藥店，主動主動參加市場競爭這8家醫(yī)院依據(jù)本身特點，在“醫(yī)藥分業(yè)”改革中，主要采取了兩種經(jīng)營管理方式一是與醫(yī)藥企業(yè)合作聯(lián)辦藥店，全部權(quán)歸醫(yī)院，醫(yī)藥企業(yè)擁有經(jīng)營權(quán)，共同管理二是醫(yī)療機構(gòu)獨立經(jīng)營藥店，自負盈虧2023/4/2587公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第87頁（2）試點成效醫(yī)院將門診藥房改建成藥店后，普遍對藥房增加了投入，改進了經(jīng)營條件，深入完善了各項規(guī)章制度，大大降低了過期藥品損耗率，藥品質(zhì)量得到愈加有效保障而且，經(jīng)過改革，醫(yī)院藥店藥品價格與社會零售藥店價格相差不多，而醫(yī)院擁有強大技術(shù)力量支撐，能有效指導患者安全用藥、合理用藥這么，醫(yī)院市場競爭力大大增強，醫(yī)療業(yè)務得到深入發(fā)展同時，有力遏制了藥品銷售過程中，相關(guān)人員收受回扣和開單分成等現(xiàn)象2023/4/2588公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第88頁（3）存在問題①未切斷醫(yī)藥經(jīng)濟聯(lián)絡“改建模式”即使醫(yī)藥分開核實、分別管理，但因為醫(yī)療機構(gòu)同時擁有醫(yī)與藥全部權(quán)和經(jīng)營權(quán)，醫(yī)藥之間經(jīng)濟聯(lián)絡依然存在所引入先進企業(yè)管理理念不過是提升了“以藥養(yǎng)醫(yī)”效率而已，藥品降價幅度有限②沒有打破醫(yī)療機構(gòu)壟斷“改建模式”沒有取消醫(yī)療機構(gòu)對藥房全部權(quán)和經(jīng)營權(quán)也就意味著沒有根本動搖醫(yī)療機構(gòu)在藥品銷售步驟中壟斷因而藥品采購中不正之風和不規(guī)范處方行為難以防止2023/4/2589公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第89頁（3）存在問題③增加了藥房成本改建后藥房不但必須照章納稅，而且還必須經(jīng)過GSP認證，這些都要大大增加成本，而剛才改建藥房普遍不具備這個承受能力另外，采取“自主改建”模式藥房大多缺乏藥品經(jīng)營環(huán)境管理、信息管理、財務管理等方面企業(yè)管理經(jīng)驗，給運行帶來困難2023/4/2590公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第90頁4.2.3剝離模式“剝離模式”即醫(yī)療機構(gòu)采取出售、招標、重組等方式將藥房分離出去使之成為自負盈虧獨立法人，自主經(jīng)營，照章納稅，與社會藥店展開公平競爭其特點是完全取消了醫(yī)療機構(gòu)對藥房全部權(quán)與經(jīng)營權(quán)，藥房與醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟利益上完全分離該模式填補了前兩個模式最大缺點，打破了醫(yī)療機構(gòu)對藥品消費壟斷，切斷了醫(yī)藥之間經(jīng)濟利益聯(lián)絡，因而含有顯著改革效果（1）何謂“剝離模式”2023/4/2591公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第91頁（2）試點成效①有利于規(guī)范醫(yī)師處方行為在醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域中，醫(yī)師不但含有信息優(yōu)勢，而且還飾演了間接藥品提供者和顧問代理人雙重角色所以，他們有條件誘導病人藥品需求實際上，因為與直接藥品提供者醫(yī)療機構(gòu)含有利益一致性，他們也有動機誘導需求另外，我國“醫(yī)藥合業(yè)”模式，使醫(yī)師人力資源價值得不到應有尊重和表達，只能以藥補醫(yī)，這從機制上最終誘導了醫(yī)師開高價藥、大處方等不規(guī)范行為實施剝離模式，能夠完全切斷醫(yī)師與直接藥品提供者在經(jīng)濟利益上聯(lián)絡，確保醫(yī)師以病人為中心，以安全、經(jīng)濟、有效為標準，因病施治，對癥下藥2023/4/2592公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第92頁（2）試點成效②有利于規(guī)范藥品流通市場醫(yī)療機構(gòu)對藥品消費市場壟斷占整個藥品銷售市場80%為了能讓自己產(chǎn)品進入藥房并最終落實處處方上，許多企業(yè)采取了“帶金銷售”等不正當營銷方式，其結(jié)果勢必推進醫(yī)藥費用上漲實施剝離模式，能夠切斷醫(yī)師與藥房在經(jīng)濟利益上直接聯(lián)絡有利于藥品經(jīng)營企業(yè)把競爭注意力集中到經(jīng)過規(guī)范管理和降低物流成本上去2023/4/2593公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第93頁（2）試點成效年7月，四川大學華西醫(yī)院藥房分離出來轉(zhuǎn)歸一家股份制企業(yè)管理，領(lǐng)取獨立營業(yè)執(zhí)照，并更名為“利康藥房”，不再與華西醫(yī)院存在任何行政隸屬關(guān)系這么改革做到了完全“醫(yī)藥分家”但以后事實證實，這種模式不含有可推廣性深圳龍珠醫(yī)院將醫(yī)院藥房交給醫(yī)藥企業(yè)管理和經(jīng)營，藥品收入不再歸醫(yī)院全部，病人持醫(yī)生開具處方能夠自由選擇醫(yī)藥企業(yè)購置所需藥品藥房與醫(yī)院剝離后，對于國家政策限價藥品，在限價基礎(chǔ)上能夠再下降5%-10%對一些國產(chǎn)新特藥，價格能夠下降5%-15%2023/4/2594公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第94頁（3）存在問題①對醫(yī)療機構(gòu)賠償困難當前，藥品銷售占醫(yī)院總收入百分比，大醫(yī)院約為40%，中小型醫(yī)院為50%-60%藥房剝離使醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟上大傷元氣再加上政府醫(yī)衛(wèi)投入總量增加乏力，分配結(jié)構(gòu)更傾向于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)療機構(gòu)賠償出現(xiàn)困難2023/4/2595公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第95頁（3）存在問題②改革難度較大采取剝離模式，必須妥善處理一些歷史性債務和已成呆壞賬債權(quán)，而從醫(yī)藥分業(yè)試點及整個國企改革實踐來看，這些債權(quán)債務處理起來都非常棘手剝離人員利益保障難到位是改革另一障礙藥房剝離后，藥房人員福利待遇難以完全落實社會保障、職稱評定等切身利益無法保障，輕易使職員感到前途渺茫，抵觸情緒大2023/4/2596公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第96頁（3）存在問題③藥品治療保障程度可能降低在“醫(yī)藥分業(yè)”前，醫(yī)療機構(gòu)會盡可能確保病人用藥，使病人得到及時治療而藥店作為一個以經(jīng)濟利益為主商業(yè)實體，難以確保用量少、利潤薄治療藥品供給有些藥店為追求利潤，甚至采購一些質(zhì)次價高藥品，病人使用這些藥品勢必影響治療2023/4/2597公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會議稿第97頁4.2.4收支兩條線管理模式所謂醫(yī)藥分開核實就是政府財政直接對藥品收支進行核實并負盈負虧所謂醫(yī)藥分別管理，就是要將藥品由原來醫(yī)院直接管理收歸政府管理年3月，國務院體改辦等八部委聯(lián)合出臺了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見》，明確了醫(yī)藥“分開核實、分別管理、統(tǒng)一上交、合理