sah蛛網(wǎng)膜下腔出血

sah蛛網(wǎng)膜下腔出血sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第1頁(yè)第一個(gè)別蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）概述

sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第2頁(yè)

是指顱內(nèi)腦外血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中6%～8%。

sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第3頁(yè)【病因】病因頻度（%）CT顯示出血部位特征性表現(xiàn)

動(dòng)脈瘤破裂85基底池或無出血非動(dòng)脈瘤性中腦周圍出血10基底池CT示出血不常見病因5動(dòng)脈夾層分離（透壁性）基底池發(fā)病前有頸部外傷或疼痛后組腦神經(jīng)麻痹/小腦*腦動(dòng)靜脈畸形腦表面CT?？梢娧苄圆∽冇材?dòng)靜脈瘺基底池有顱骨骨折史脊髓周圍血管性病變基底池下頸部或背部疼痛、放射痛或脊髓功效缺損膿毒性動(dòng)脈瘤通常位于表面病史，發(fā)病前發(fā)燒或不適垂體卒中常無視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)功效缺損，CT示腺濫用可卡因基底池或腦表面病史外傷（無挫傷）基底池或腦表面病史原因不明sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第4頁(yè)(一）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以動(dòng)脈瘤位置分為：頸內(nèi)A系占90%，椎基A系占10%。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以兩個(gè)多見，亦有三個(gè)以上者。動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)原因：年紀(jì)偏大動(dòng)脈瘤大小和部位既往發(fā)生過因?yàn)閯?dòng)脈瘤造成SAH（危險(xiǎn)原因增加11倍）動(dòng)脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長(zhǎng)懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后早期破裂）sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第5頁(yè)（二）非動(dòng)脈瘤性中腦周圍出血發(fā)生于20歲以上，多在60~70歲時(shí)發(fā)病。1/3患者癥狀出現(xiàn)前有大強(qiáng)度活動(dòng)。臨床：頭痛發(fā)作較A瘤性出血更常呈漸進(jìn)性（數(shù)分而不是數(shù)秒），意識(shí)喪失和局灶性癥狀少見，但僅是短暫性。約1/3患者有短暫性遺忘。起病時(shí)癲癇發(fā)作能夠排除此診療。CT：漏出血液局限于中腦周圍腦池內(nèi)，出血中心緊鄰中腦前方。出血不會(huì)蔓延到大腦外側(cè)裂或大腦縱裂前部。側(cè)腦室后角也可沉積一些血液，但顯著腦室內(nèi)出血或出血蔓延至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)則提醒動(dòng)脈瘤性出血，應(yīng)排除這種特殊情況。預(yù)后良好，恢復(fù)期短。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第6頁(yè)【臨床表現(xiàn)】1.年紀(jì)及性別2.誘因及先兆癥狀發(fā)病前多有顯著誘因：如猛烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在平靜狀態(tài)下發(fā)病（12%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有顯著或非尋常嚴(yán)重頭痛-預(yù)警性頭痛，其特點(diǎn)：頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。約50%發(fā)生在大量SAH之前通常突然起病，通常存在1天或2天，但也可連續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或2周不等。70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征大約30%病例有惡心和嘔吐；

30%患者有頸部疼痛和僵硬；

15%有視覺改變，如視物含糊或雙影；

20%有運(yùn)動(dòng)或感覺障礙；疲乏、眩暈或意識(shí)喪失各20%。約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第7頁(yè)3.SAH經(jīng)典臨床表現(xiàn)

90%存在頭痛；經(jīng)典頭痛：突然、猛烈和連續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最猛烈頭痛”；12%感覺到破裂；8%頭痛從輕度逐步加重，92%一發(fā)病即非常猛烈；可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)；75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；66%突然發(fā)生頭痛伴有意識(shí)喪失或局灶缺損；50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功效缺損或顱神經(jīng)麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有頸強(qiáng)直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識(shí)清楚，67%言語流利，69%運(yùn)動(dòng)功效正常；50%表現(xiàn)與腦膜炎相同：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐、畏光和低熱；

33%以上患者存在短暫意識(shí)喪失。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第8頁(yè)【試驗(yàn)室檢驗(yàn)】1.顱腦CT

是確診SAH首選檢驗(yàn)。尚可提供以下信息：1）出血量和病情嚴(yán)重程度

Fisher據(jù)SAH嚴(yán)重程度及積血部位分級(jí)：Ⅰ級(jí)：未發(fā)覺血液。Ⅱ級(jí)：血液層厚＜1mm，遍布整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔。Ⅲ級(jí)：出血層厚度＞1mm。Ⅳ級(jí)：位腦實(shí)質(zhì)血腫或腦室積血。2）推測(cè)出血源

①前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動(dòng)脈瘤；②一側(cè)視交叉池出血提醒頸內(nèi)動(dòng)脈瘤-后交通動(dòng)脈瘤；③外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動(dòng)脈瘤；④第四腦室出血提醒小腦后下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈接合處動(dòng)脈瘤。另外，有時(shí)CT還可發(fā)覺多個(gè)出血源。3）可證實(shí)緊急處理合并癥如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4）CT還有利于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷外傷性SAH血液通常局限于腦凸面淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第9頁(yè)

CT檢驗(yàn)也有一定不足，這是造成SAH臨床誤診原因之一。

1）CT檢驗(yàn)距發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，敏感性越低或不能檢出；CT掃描越早，陽性率越高。

Adams研究：1d95%，2d90%，5d80%，7d50%。

國(guó)際合作研究：1d86％，2d76%，5d58%。

2）少許出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性；

即使是在出血后12h內(nèi)行CT檢驗(yàn)，采取先進(jìn)CT機(jī)，SAH患者仍有約2%陰性率。Hct小于30%可出現(xiàn)陰性。

sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第10頁(yè)CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。普通認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)個(gè)以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。

3）技術(shù)原因，如掃描層厚和移動(dòng)偽影等；

4）存在廣泛腦水腫時(shí)，不論是否存在腦死亡，CT都有可能出現(xiàn)SAH假陽性診療。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第11頁(yè)2.腰穿腦脊液檢驗(yàn)有誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)。只有在無條件做CT而病情允許情況下，或CT檢驗(yàn)陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。首要標(biāo)準(zhǔn)是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺間隔時(shí)間最少要6h，最好在12h后進(jìn)行。表2.CSF穿刺損傷出血和病理性出血判別判別關(guān)鍵點(diǎn)損傷出血病理性出血三管試驗(yàn)逐步變淡（個(gè)別無改變）均勻一致放置試驗(yàn)可凝成血塊不凝離心試驗(yàn)上層液無色紅色或黃色潛血試驗(yàn)陰性陽性細(xì)胞形態(tài)正常、完整皺縮（無特異性）出現(xiàn)含RBC吞噬CCSF壓力正常常升高sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第12頁(yè)3.腦血管造影

DSA

是檢測(cè)動(dòng)脈瘤金標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)時(shí)、微創(chuàng)。A瘤在操作過程中有可能再次破裂，總破裂率為1%~2%。造影后6h內(nèi)破裂率為5%，高于預(yù)期破裂率。若血管造影陰性，注意最初CT上出血模式很主要。CT顯示動(dòng)脈瘤性出血患者似乎是重復(fù)血管造影最明確指征。重復(fù)血管造影應(yīng)遵照選擇性標(biāo)準(zhǔn)，如第1次造影后有CVS或再出血，重復(fù)造影陽性率為0-22%(5%)。

2周后行第2次動(dòng)脈造影指征：

1）發(fā)覺血管痙攣；

2）首次CT掃描顯示動(dòng)脈瘤樣出血者；

3）蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在SAH后4天內(nèi)CT掃描發(fā)覺大腦縱裂額葉底部大量出血時(shí)。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第13頁(yè)

若CT提醒可能為動(dòng)脈瘤性出血而DSA檢驗(yàn)陰性，則可有以下幾個(gè)解釋：

1）技術(shù)原因，如傾斜投射不充分。

2）血管痙攣引發(fā)血管變窄。

3）動(dòng)脈瘤頸或整個(gè)囊血栓形成。

4）鄰近血腫壓迫可使動(dòng)脈瘤閉塞也可妨礙其顯影，尤其是前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

5）動(dòng)脈瘤太小，在破裂時(shí)被破壞。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第14頁(yè)MRA

對(duì)直徑3-15mm動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá)84%-100%，但顯示動(dòng)脈瘤頸部和穿通支動(dòng)脈不如DSA；對(duì)發(fā)覺血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠(yuǎn)不能取代。最近研究表明，每例患者最少發(fā)覺1個(gè)動(dòng)脈瘤敏感性為69%~100%，而檢測(cè)全部動(dòng)脈瘤敏感性為70%~97%，特異性為75%~100%。CTA

敏感性為85%~98%，與MRA敏感性相同。含有微侵襲性。靜脈增強(qiáng)檢驗(yàn)危險(xiǎn)：對(duì)比劑過敏；腎功效不全，脫水和糖尿病等。對(duì)MRA檢驗(yàn)禁忌癥患者，比如裝有心臟起搏器、顱內(nèi)強(qiáng)磁性銀夾、嚴(yán)重幽閉恐怖癥患者可選擇螺旋CT檢驗(yàn)。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第15頁(yè)【診療】

突然發(fā)病，有猛烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診療本??；如CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢驗(yàn)發(fā)覺玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢驗(yàn)證實(shí)臨床診療，并進(jìn)行病因?qū)W診療。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第16頁(yè)以下為輕易引發(fā)臨床醫(yī)師誤診情況，希望引發(fā)高度重視：1）頭痛：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對(duì)不猛烈頭痛常被誤診為偏頭痛、擔(dān)心性頭痛或與靜脈竇相關(guān)頭痛2）嘔吐：70%動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐顯著，尤其是伴有低熱，則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。3）意識(shí)改變或精神癥狀：1%-2%SAH患者表現(xiàn)早期精神錯(cuò)亂。若病人意識(shí)含糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。4）頸腰痛：如有顯著頸痛可能診療為頸扭傷或頸關(guān)節(jié)炎；出血刺激腰椎鞘膜病人可能診療為坐骨神經(jīng)痛。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第17頁(yè)5）腦外傷：有意識(shí)喪失、跌倒及連續(xù)腦外傷SAH病人，診療不明幾率更高。CT顯示出血可錯(cuò)誤地歸因于外傷，也是SAH常見誤診原因。6）高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識(shí)障礙，如過分關(guān)注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。7）心臟損害：高達(dá)91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發(fā)性心肌病。8）癲癇：約6%-16%患者在動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病時(shí)有癲癇發(fā)作。大多數(shù)年紀(jì)大于25歲新發(fā)癲癇患者可能有其它病因，但假如癲癇發(fā)作后頭痛非常猛烈，仍應(yīng)考慮到SAH。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第18頁(yè)【治療】

標(biāo)準(zhǔn)是控制繼續(xù)出血、防治DCVS、去除病因和預(yù)防復(fù)發(fā)。（一）內(nèi)科處理1.平靜臥床

2.對(duì)癥處理（1）降顱內(nèi)壓：（2）調(diào)控血壓：（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：（4）控制精神癥狀：（5）抗抽搐：（6）糾正低血鈉：3.防治再出血藥品應(yīng)用

4.防治CVS

5.腦脊液置換療法

（二）手術(shù)治療sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第19頁(yè)【預(yù)后】

表3.SAH預(yù)后不良預(yù)測(cè)原因臨床診療性檢驗(yàn)入院時(shí)意識(shí)水平（昏迷71%vs11%）低鈉血癥或低血壓SAH間隔時(shí)間（小于3d）CT掃描異常年紀(jì)（大于65）彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積血性別（女性）腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血有過出血或沒有認(rèn)識(shí)到警覺性滲漏占位效應(yīng)(52%vs23%)腦積水入院時(shí)有不足神經(jīng)體征再出血伴有嚴(yán)重共存性疾病如高血壓血管造影有CVSTCD示血流速度增快

ACA/VBA動(dòng)脈瘤巨大動(dòng)脈瘤sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第20頁(yè)

第二個(gè)別蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第21頁(yè)【病因病理】機(jī)制：①SAH首次出血后7-14d內(nèi)纖溶酶活性增高，而此時(shí)破裂口處動(dòng)脈管壁修復(fù)還未完成；②動(dòng)脈瘤重復(fù)破裂出血及滲血所致，尤其是合并高血壓SAH患者，假如血壓控制不良則高血壓成為再出血誘因。誘因：①猛烈頭痛，休息不好，焦慮癥狀，血壓波動(dòng)；②過早下床活動(dòng)；③用力排便及咳嗽時(shí)。另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第22頁(yè)【臨床表現(xiàn)】

臨床特點(diǎn)：經(jīng)治療后在病情較穩(wěn)定時(shí)，突然出現(xiàn)猛烈頭痛，嘔吐，煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，神經(jīng)功效狀態(tài)快速改變，包含出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，伸性痙攣或姿勢(shì)是主要早期體征。眼底出血加重，甚至出現(xiàn)乳頭水腫。同時(shí)，又出現(xiàn)顯著頸硬及腦膜刺激征陽性。

SAH急性期發(fā)生“驚厥”常標(biāo)志著再出血發(fā)生?；杳圆∪丝蓛H表現(xiàn)為呼吸方式或生命體征突然改變。

sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第23頁(yè)再出血含有顯著致死致殘性：

Mayo醫(yī)院研究：再出血者31%因?yàn)樵俪鲅劳觯?/p>

Broderick報(bào)道：再出血占發(fā)生在SAH之后2d以內(nèi)死亡半數(shù)；

Rosenorn匯報(bào)高達(dá)70%-90%。再出血危險(xiǎn)臨床表現(xiàn)為：

1）最主要為入院時(shí)意識(shí)水平，昏迷病人最危險(xiǎn)。

2）ICP和臨床等級(jí)，首次嚴(yán)重SAH往往經(jīng)過ICP增高而止血，這時(shí)ICP往往在舒張壓水平，允許血小板聚集并經(jīng)過降低穿膜壓力梯度而止血。

3）動(dòng)脈瘤大小，大動(dòng)脈瘤為潛在危險(xiǎn)。

4）年紀(jì)較大。

5）女性。

6）血壓大于170mmHg。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第24頁(yè)【診療】【治療】1抗纖溶藥

（1）6-氨基己酸（EACA）：首次劑量4-6g溶于100ml生理鹽水或5%-10%葡萄糖液靜脈滴注，15-30分鐘滴完。以后維持劑量為1g/h，維持12-24小時(shí)?？梢罁?jù)病情用2-3周。（2）止血芳酸（PAMBA）：0.2-0.4g入液靜滴，每日2次，維持2-3周。（3）止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）：每次250-500mg入液靜滴，每日1-2次。

早期抗纖溶藥/尼莫地平，后接延遲性手術(shù)是理想治療策略。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第25頁(yè)治療10-14d，在外科手術(shù)前6-8h停藥。假如手術(shù)在SAH后24-48h進(jìn)行，無須使用抗纖溶藥品。假如手術(shù)在2d以后進(jìn)行，則有理由使用之。已延期診療病人（7-14d后），已度過再出血最危險(xiǎn)期，可不應(yīng)用。非動(dòng)脈瘤性出血幾乎沒有適用癥。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第26頁(yè)副作用：最可怕為缺血性卒中，可能因?yàn)椋?/p>

1）連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊誘導(dǎo)CVS；

2）血管內(nèi)凝血發(fā)生改變，有發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)血栓或栓塞可能；

3）血黏度改變。

其它：加重腦積水形成、深靜脈血栓形成或肺栓塞，長(zhǎng)久大劑量（大于2w）可引發(fā)肌紅蛋白尿、橫紋肌溶解等。其它藥品反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、鼻塞、結(jié)合膜充血、低血壓、藥疹、水腫、電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥等。大約60%-90%以原形經(jīng)腎排出，故腎功效不全者應(yīng)慎用。禁忌癥：1）妊娠;2）心肌??；

3）有深靜脈血栓或肺栓塞史；

4）凝血功效障礙。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第27頁(yè)2動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉

手術(shù)時(shí)機(jī)。早期手術(shù)可排除再出血危險(xiǎn)，而延期手術(shù)（10d后）可增加病人耐受力。以往片面強(qiáng)調(diào)延期手術(shù)效果優(yōu)于早期手術(shù)，故多采取延期手術(shù)。多年來，大家重視了動(dòng)脈瘤再出血和CVS危險(xiǎn)，因而更多采取早期手術(shù)，而且伴隨手術(shù)技術(shù)不停提升，二者之間療效已無顯著差異。3血管內(nèi)治療

控制性可脫彈簧圈引入，使血管內(nèi)栓塞應(yīng)用增多，甚至有作為首選方法。

最常見并發(fā)癥仍是與操作過程相關(guān)缺血。

第2種最常見并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤穿孔（2%）。

第3種則為肝素誘發(fā)出血。胼周A處A瘤僅占控制性可脫彈簧圈治療A瘤2%。MCA分叉處A瘤常發(fā)出1個(gè)或多個(gè)分支（占6%）。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第28頁(yè)第三個(gè)別

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣（cerebrovascularspasm,CVS）sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第29頁(yè)發(fā)生率：10%-60%，有報(bào)道高達(dá)76%分型：

1）按發(fā)病時(shí)間分為兩個(gè)階段：早發(fā)性痙攣和遲發(fā)性痙攣。早發(fā)性痙攣主要是血管收縮性反應(yīng)。DCVS則存在結(jié)構(gòu)性改變。病理檢驗(yàn)顯示痙攣血管結(jié)構(gòu)有顯著異常，表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死、個(gè)別脫落，內(nèi)皮下增生，中膜增厚，平滑肌細(xì)胞變性、壞死，外膜水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。

2）按痙攣范圍分為：彌漫性痙攣/節(jié)段性痙攣/不足痙攣sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第30頁(yè)【病因病理】發(fā)生機(jī)理主要包括：

1）血液對(duì)血管壁機(jī)械性刺激。

2）血管活性物質(zhì)作用，如5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋白及花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。研究發(fā)覺，血紅蛋白和NO之間相互作用是CVS主要原因之一。其中氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基，也起主要作用。

3）包裹血塊壓迫、血管營(yíng)養(yǎng)障礙等引致血管壁結(jié)構(gòu)破壞。

4）血管壁炎癥和免疫反應(yīng)等原因影響。

5）SAH后因?yàn)轱B內(nèi)壓增高，臨床上過量脫水治療而不及時(shí)補(bǔ)充血容量也是引發(fā)CVS原因。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第31頁(yè)【臨床表現(xiàn)】1.早發(fā)性腦血管痙攣這種血管痙攣可發(fā)生在動(dòng)脈瘤鄰近動(dòng)脈主干上，也可擴(kuò)展至全部大動(dòng)脈。

1）發(fā)病時(shí)間可在CVS后馬上發(fā)生，多在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)。

2）意識(shí)狀態(tài)出血后早期可發(fā)生一過性意識(shí)障礙，展現(xiàn)嗜睡、昏迷等。

3）局灶性神經(jīng)功效缺損可有輕度神經(jīng)功效缺損，包含大腦前、中動(dòng)脈痙攣所致各種失語、意志缺失、緘默、偏癱、單癱或偏身感覺障礙等；大腦后動(dòng)脈痙攣極少出現(xiàn)癥狀。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第32頁(yè)2.DCVS主要癥狀有：

1）發(fā)病時(shí)間

SAH后3-21日出現(xiàn)，最常發(fā)生在4-14d（5-10）之間，可連續(xù)nd-nw。極少數(shù)7w以后發(fā)生，最長(zhǎng)報(bào)道52w。

2）癥狀再次加重臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)頭痛和腦膜刺激征進(jìn)行性加重，并有不明原因高熱。

3）意識(shí)狀態(tài)意識(shí)呈波動(dòng)性、進(jìn)行性障礙。如病人可由意識(shí)清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再次昏迷。

4）局灶性神經(jīng)功效缺損可出現(xiàn)不一樣程度神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第33頁(yè)【試驗(yàn)室檢驗(yàn)】

1.顱腦CT2.腰穿

3.經(jīng)顱多普勒超聲檢驗(yàn)（TCD）

4.局部血流測(cè)定

5.乙酰唑胺（diamox）試驗(yàn)

6.血管造影sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第34頁(yè)【診療】

在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又發(fā)生頭痛及腦膜刺激征呈進(jìn)行性加重，意識(shí)清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出現(xiàn)不一樣程度局灶體征，如偏癱、失語、偏身感覺障礙等，尤其是時(shí)隱時(shí)現(xiàn)者，須懷疑CVS。若并有不明原因發(fā)燒、血白細(xì)胞增多等，尤其見于SAH后4天，有較大提醒CVS價(jià)值。加上腰穿腦脊液無再出血改變，則可臨床診療。包含TCD、腦血管造影等上述試驗(yàn)室檢驗(yàn)，尤其是DSA發(fā)覺經(jīng)典CVS征象，可確診。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第35頁(yè)【治療】（一）CVS預(yù)防1.血壓管理不要急于治療動(dòng)脈瘤破裂后高血壓。對(duì)血壓極度升高和依據(jù)臨床體征或試驗(yàn)室檢驗(yàn)證據(jù)診療為終末器官功效快速進(jìn)行性惡化患者，似保留抗高血壓藥為佳。2.液體管理對(duì)預(yù)防血容量下降很主要，而血容量下降則可能會(huì)促成腦缺血發(fā)生。

以往都采取限制液體入量辦法。有些人提議天天給予生理鹽水2.5~3.5L，除非有即將發(fā)生心衰征象禁忌。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)中心靜脈壓（直接測(cè)量值應(yīng)為>8mmHg）或肺動(dòng)脈楔壓（應(yīng)維持在>7mmHg）來指導(dǎo)液體需求，但經(jīng)常計(jì)算液體平衡是評(píng)定應(yīng)給予多少液體量主要方法。發(fā)燒患者應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第36頁(yè)3.鈣通道阻滯劑

1）尼莫地平：為雙氫吡啶類第二代藥品，經(jīng)過阻止血管平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流來降低CVS頻度，另有神經(jīng)保護(hù)作用。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)表明，尼莫地平可減輕繼發(fā)性缺血程度，改進(jìn)SAH總體結(jié)局。尼莫地平適合用于腦動(dòng)脈瘤所致SAH并發(fā)CVS?？诜崮仄綉?yīng)在出血后96小時(shí)內(nèi)開始，而且應(yīng)連續(xù)應(yīng)用21天，劑量為60mg/次，每4小時(shí)一次，口服或胃管注入。最常見副作用是低血壓，其發(fā)生率為5%。臨床上擬診CVS癥人，血壓在正常值以上者，推薦應(yīng)用尼莫地平10mg/d靜注治療，效果很好，使用時(shí)最好以輸液泵控制滴速，盡可能保持血壓在正常范圍之內(nèi)。2）尼卡地平、AT877：能降低CVS程度，對(duì)SAH總體結(jié)局影響未得到證實(shí)。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第37頁(yè)4.自由基去除劑常見有大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，甘露醇等。

梯利拉扎（tirilazad)

屬于21氨基類固醇類，可抑制鐵依賴性脂質(zhì)過氧化。其對(duì)總體結(jié)局惟一有益作用見于一項(xiàng)單項(xiàng)臨床試驗(yàn)單個(gè)亞組,女性對(duì)梯利拉扎甲磺酸敏感性似乎不如男性。依布硒啉（ebselen）經(jīng)過谷光甘肽過氧化物酶樣作用含有抗氧化活性有機(jī)硒化合物，能使SAH后3個(gè)月時(shí)結(jié)局改進(jìn)，卻不能使遲發(fā)性缺血頻度有任何下降。羥自由基去除劑N'-propylenedinicotinamide

可降低SAH后遲發(fā)性腦缺血，但不能改進(jìn)3個(gè)月時(shí)較差結(jié)局。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第38頁(yè)5.降鈣素基因相關(guān)肽是一個(gè)較強(qiáng)血管擴(kuò)張劑，但一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中卻發(fā)覺此藥無效。6.鞘內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活物

溶解腦池內(nèi)血液凝塊，不過，一項(xiàng)100例患者臨床試驗(yàn)未能表明可降低繼發(fā)性腦缺血發(fā)生率或改進(jìn)結(jié)局。7.預(yù)防性腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)

但尚無對(duì)照試驗(yàn)支持這一觀點(diǎn)。8.早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)中去除腦底池中血塊，應(yīng)用尿激酶或tPA稀釋液清洗，術(shù)后行腦池引流加藥品治療可防治CVS，并可預(yù)防再出血，改進(jìn)SAH預(yù)后。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第39頁(yè)（二）CVS治療1.3H療法即所謂誘導(dǎo)高血壓、高容量和血液稀釋治療。危險(xiǎn)包含未夾閉動(dòng)脈瘤再出血、腦水腫加重或梗死區(qū)出血性轉(zhuǎn)化、心肌梗死和充血性心力衰竭。2.動(dòng)脈內(nèi)灌注罌粟堿

適應(yīng)證為大腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管痙攣性狹窄。多數(shù)臨床研究未設(shè)對(duì)照組。3.經(jīng)腔血管成形術(shù)

僅幾個(gè)中心嘗試過血管內(nèi)治療SAH后有癥狀血管痙攣。都是非對(duì)照性試驗(yàn)。促發(fā)再出血/過分灌注損傷。當(dāng)前應(yīng)視為一個(gè)嚴(yán)格試驗(yàn)性方法。

總之，預(yù)防和治療CVS當(dāng)前還有許多爭(zhēng)論和未處理問題。總標(biāo)準(zhǔn)是：改變血液動(dòng)力學(xué)，維持有效血容量，保持有效腦灌注，防治低鈉血癥，控制腦水腫，應(yīng)用鈣拮抗劑，具備手術(shù)條件者，及早夾閉動(dòng)脈瘤，去除腦底池積血。sah蛛網(wǎng)膜下腔出血第40頁(yè)第四個(gè)別蛛網(wǎng)膜下腔出血后