結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式

結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫規(guī)范及填寫格式河南省結(jié)核病預(yù)防控制所結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第1頁病歷書寫主要性正確診療疾病和決定治療方案不可缺乏主要依據(jù)，臨床醫(yī)師必須掌握基本功醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量客觀憑證，衡量醫(yī)療水平主要資料進(jìn)行臨床科研和臨床教學(xué)主要資料病人健康檔案，預(yù)防保健原始資料處理醫(yī)療糾紛、判定傷殘等主要法律依據(jù)結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第2頁病歷書寫基本要求真實(shí)性：如實(shí)反應(yīng)病情。問詢病史時(shí)，不能有暗示性及想當(dāng)然看法系統(tǒng)性：主要癥狀必須按正規(guī)要求搜集并注意描述有意義陰性病史及體征完整性：各項(xiàng)資料均須按序搜集。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第3頁病歷書寫基本要求及時(shí)性：二十四小時(shí)內(nèi)完成，危重及搶救病人應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)首次病程統(tǒng)計(jì)，并隨時(shí)統(tǒng)計(jì)搶救治療情況規(guī)范性：統(tǒng)一規(guī)格，文筆精煉，術(shù)語準(zhǔn)確，簡化字及外文縮寫字母一律按國家要求或世界通例格式書寫，不得自行濫造。整齊性：字跡整齊，切忌剪貼或涂擦。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第4頁

結(jié)核病門診病歷內(nèi)容及格式

建立病案對象：凡在《結(jié)核病人登記本》中登記治療病人都要建立病案。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第5頁一、病歷首頁普通情況登記號：同結(jié)核病人登記本上病人登記號，為六位編號。病案號：為六位編號。能夠同病人登記號一致，也可按編制要求另外編號。如與病人登記號一致，勿需填出，可空項(xiàng)；如與病人登記號不一致，需填出。但對同一項(xiàng)目單位而言，格式要統(tǒng)一。

結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第6頁住址：第一欄為永久住地及戶口，第二欄為流動(dòng)暫時(shí)住地及戶口。非流感人員第二欄可空項(xiàng)。

工作單位：沒有工作單位可空項(xiàng)。病人起源：在對應(yīng)項(xiàng)目上打“√”。在本欄后空白處，填出轉(zhuǎn)診單位和轉(zhuǎn)診醫(yī)生。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第7頁病史主訴：病人就診主要癥狀（或體征）及其連續(xù)時(shí)間。不超出二十個(gè)字?，F(xiàn)病史：包含對主訴深入說明；癥狀發(fā)生部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式、加重原因病情發(fā)展與演變；診療經(jīng)過與效果；對日常生活影響（飲食、睡眠、大小便、體重、體力改變等）。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第8頁既往史既往普通健康情況傳染病史及其接觸史預(yù)防接種史外傷手術(shù)史曾患過重大疾病史藥品過敏史及長久用藥史抗癆用藥史：種類、劑量、用藥時(shí)間均應(yīng)詳列結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第9頁簡明病史中應(yīng)包含現(xiàn)病史和既往簡明結(jié)核病史。既往無結(jié)核病史應(yīng)寫明。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第10頁體檢血壓、脈搏、呼吸、體重不允許空項(xiàng)。輔助檢驗(yàn)

結(jié)素試驗(yàn)未做可空項(xiàng)。痰涂片未查應(yīng)注明原因。

結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第11頁診療原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅲ）結(jié)核性胸膜（簡寫為Ⅳ）其它肺外結(jié)核（簡寫為Ⅴ）結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第12頁關(guān)于首頁上8個(gè)日期不允許空項(xiàng)。首發(fā)癥狀出現(xiàn)日期、首次就診日期、首次確診日期、首次治療日期、最近治療日期、與病人現(xiàn)病史時(shí)間敘述是相吻合；此次確診日期、此次登記日期、此次治療日期是指病人此次在本結(jié)防機(jī)構(gòu)就診對應(yīng)日期。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第13頁治療治療方案：按全國結(jié)核病工作手冊要求格式填寫于對應(yīng)欄目。項(xiàng)目病人必須填寫治療督導(dǎo)單位或村醫(yī)生姓名。醫(yī)師：要求簽全名，并在署名后寫上完成病歷時(shí)間。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第14頁累計(jì)用藥量累計(jì)用藥量包含結(jié)核病既往史中用藥量和結(jié)核病現(xiàn)病史中用藥量之和。若從未進(jìn)行抗結(jié)核治療，累計(jì)用藥量可空項(xiàng)。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第15頁二、病歷第二頁家庭接觸者：填寫患者配偶、兒女及親密接觸者情況。病人取藥統(tǒng)計(jì)：填寫取藥種類及取藥板數(shù)。痰結(jié)核菌檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)：逐次認(rèn)真填寫，行與行之間不間隔。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第16頁三、病歷續(xù)頁書寫病程統(tǒng)計(jì)用基本格式日期頂格寫首次病程統(tǒng)計(jì)居中書寫詳細(xì)內(nèi)容另起一行空兩格書寫。最終要求書寫者簽全名。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第17頁首次病程統(tǒng)計(jì)：主要內(nèi)容簡明敘述主訴及現(xiàn)病史既往抗癆用藥史體格檢驗(yàn)中陽性體征x線胸片及痰涂片等主要檢驗(yàn)結(jié)果痰涂片陰性病人應(yīng)有包含門診醫(yī)生和放射科醫(yī)生在內(nèi)最少三人組成診療小組集體定診紀(jì)錄診療、治療方案及復(fù)查時(shí)間結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第18頁強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)：主要內(nèi)容統(tǒng)計(jì)病人用藥二個(gè)月后癥狀緩解情況有沒有不良反應(yīng)胸片及痰涂片等主要檢驗(yàn)結(jié)果由強(qiáng)化期轉(zhuǎn)入繼續(xù)期后方案。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第19頁病人第五個(gè)月統(tǒng)計(jì)：主要內(nèi)容應(yīng)用繼續(xù)期方案后癥狀緩解情況痰涂片檢驗(yàn)結(jié)果督促病人按時(shí)復(fù)查強(qiáng)調(diào)療程結(jié)束復(fù)查主要性。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第20頁療程結(jié)束時(shí)病歷小結(jié)主要內(nèi)容簡述病人診療經(jīng)過（主訴、診療、治療方案）病人治療轉(zhuǎn)歸情況（癥狀緩解情況、胸片吸收情況、痰菌陰轉(zhuǎn)情況）宣告療程結(jié)束，臨床治愈。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第21頁說明：項(xiàng)目病人最少具備上述四次病程統(tǒng)計(jì)非項(xiàng)目病人最少具備其中(1)、(2)、(4)項(xiàng)病程統(tǒng)計(jì)結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第22頁四、檢驗(yàn)粘貼單按時(shí)間先后次序粘貼整齊。（用病歷續(xù)頁代替）結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第23頁五、病人管理責(zé)任書與入選項(xiàng)目標(biāo)肺結(jié)核病人簽署管理責(zé)任書。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第24頁六、項(xiàng)目病人縣級人員督導(dǎo)病人匯報(bào)對于每例項(xiàng)目病人，縣級督導(dǎo)人員在病人強(qiáng)化期、繼續(xù)期最少各訪視一次督導(dǎo)匯報(bào)應(yīng)在訪視后及時(shí)收回歸入病歷中。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第25頁七、病人服藥統(tǒng)計(jì)卡療程結(jié)束時(shí)從基層督導(dǎo)醫(yī)生處收回，歸入病歷檔案中保留。結(jié)核病人標(biāo)準(zhǔn)病歷規(guī)范及填寫格式第26頁結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)病歷排列要求1．病歷首頁2．病歷第二頁3．病歷續(xù)頁4．檢驗(yàn)粘貼單5．病人管理責(zé)任書6．項(xiàng)目病人縣級督導(dǎo)匯報(bào)（療程結(jié)束時(shí)應(yīng)