心源性休克治療現(xiàn)狀與進展

1.定義(1)定義：低血壓+肺淤血謂之心源性休克，其特點為心排血量顯著降低(心排血指數(shù)<1.8L/min/m2)、收縮壓不足80mmHg，造成外周灌注不足，脈搏細(xì)弱，尿量<20ml/hr，但肺微楔壓>18mmHg，連續(xù)30min以上心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第1頁2.病因(1)主要由急性心肌梗死(AMI)引發(fā)①大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引發(fā)占74.5%②乳頭肌斷裂，急性二閉占8.3%③室間隔穿孔占4.6%④單獨右室梗死占3.4%⑤其它占7.5%心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第2頁(2)非MI引發(fā)

①主A狹窄②急性心肌炎③肺栓塞④重度主狹、二狹⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性發(fā)作

⑦藥品性(非DHP-CCB、β阻滯劑)

心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第3頁3.發(fā)生率AMI中心源性休克發(fā)生率依據(jù)GRACE研究，從1999年-年44372例ACS(STEMI和NSTEMI)統(tǒng)計心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第4頁

AMI-心源性休克發(fā)生率

在過去30年內(nèi)AMI心源性休克發(fā)生率保持在7%左右，近10年來因為早期血管重建干預(yù)，發(fā)生率已經(jīng)有所下降

1999STEMI7.1%4.7%NSTEMI2.1%1.8%心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第5頁4.死亡率

在5-60年代AMI心源性休克死亡率很高，符合心源性休克診療標(biāo)準(zhǔn)死亡率幾近100%。現(xiàn)依據(jù)歐洲ESC會議(.9)引用JAMA:294:448-454資料，AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第6頁AMI心源性休克住院死亡率總體%<75歲%≧75歲%199560.355.869.9199650.851.476.1199760.753.375.9199858.049.273.7199955.050.366.356.647.972.162.142.166.449.849.868.651.351.363.847.947.964.1P值0.0010.0010.001心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第7頁

可見AMI心源性休克死亡率在逐年下降，并有統(tǒng)計價值，但平均在30天內(nèi)死亡率仍保持在50%左右心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第8頁5.心源性休克臨床表現(xiàn)(1)AMI后急性泵衰竭，展現(xiàn)心源性休克肺水腫SBP<80mmHg，低灌注表現(xiàn)，皮膚濕冷，少尿PCWP>20mmHg，呼吸窘迫，氧飽和下降，X胸片呈肺淤血(2)AMI后泵衰竭逐步發(fā)展，以低血壓、低灌注表現(xiàn)為主SBP<80mmHg，EF30%±，皮膚濕冷，尿少，PCWP20mmHg±，X線不表現(xiàn)肺淤血，尚能平臥，此為心源性休克，隱性肺水腫，對正性肌力藥有良好反應(yīng)(3)非低血壓心源性休克，呈高交感活性狀態(tài)SBP>90mmHg，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓，脈搏細(xì)弱、快速，尿少，可試用血擴劑，死亡率靠近50%心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第9頁6.心源性休克治療(ESC指南)提議推薦級別證據(jù)水平早期血管重建ⅠBIABPⅠC多巴胺ⅡbB多巴酚丁胺ⅡaC肺A導(dǎo)管ⅡbC心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第10頁7.STEMI低排心源性休克藥品支持，依據(jù)SBP分別作急診處理(1)SBP>100mmHg，硝酸甘油10-20mg/miniv(2)SBP70-100mmHg尚無休克癥狀體征，多巴酚丁胺2-20mcg/min(3)SBP70-100mmHg具休克癥狀體征，多巴胺5-15mcg/min心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第11頁8.心源性休克院內(nèi)死亡率與PCI早期應(yīng)用相關(guān)可見AMI6hr后PCI，心源性休克死亡率上升0-3h(737例)死亡率43.7%3-6h(359例)死亡率44.9%6-12h(139例)死亡率54%12-24h(95例)死亡率57.9%心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第12頁9.休克早期血管重建1年存活率

(與藥品治療對比)藥品44%30天血管重建54%藥品37%6個月血管重建50%藥品34%1年血管重建47%心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第13頁10.近年心源性休克存活率上升與血管重建相關(guān)可見隨血管重建病例增多，心源性休克死亡率顯著下降1994-96年血管重建占18%休克死亡率占72.2%1997-98年血管重建占19%休克死亡率占67.7%1999-血管重建占47%休克死亡率占56.1%-血管重建占50%休克死亡率占46.4%-血管重建占90%休克死亡率占38.1%心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第14頁11.血管重建CABG還是PCI？可見糖尿病、左總干、3支病變者選擇CABG者居多PCI(%)CABG(%)P值糖尿病26.948.90.02LMCA13.041.30.0013支病變60.380.40.03心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第15頁12.左總干梗阻AMIPCI現(xiàn)實狀況可見總左干梗阻接收PCI治療在增多，而且死亡率在下降，總左干梗阻者心源性休克發(fā)生率很高

作者時期病例(N)心源性休克%應(yīng)用支架%應(yīng)用Ⅱb/Ⅱa早期死亡率%Shock1993-988510028.46.684GDIuca1990-012463582163SWlee1997-0218781006744SWlee-046224100358CHTan-051669100046SBPrasad-076262965435心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第16頁13.心源性休克PCI后死亡率降低，與支架和

Ⅱb/Ⅲa應(yīng)用相關(guān)(隨訪2.5年)單純PTCA死亡率68%PTCA+Abciximab死亡率51%支架死亡率43%支架+Abciximab死亡率33%心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第17頁14.心源性休克血管重建與藥品治療比較≦75歲者(246例)血管重建者30天死亡率41%藥品治療30天死亡率57%(2)>75歲者(56例)血管重建者30天死亡率75%藥品治療30天死亡率53%可見年輕者心源性休克血管重建優(yōu)于藥品治療(NEnglJ.Med1999:341:625-34)

心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第18頁15.心源性休克介入治療方案(.9ESC會議)早期血管重建治療選擇(1)1-2支病變相關(guān)血管PCI治療(2)中等嚴(yán)重度三支病變(3)左總干病變依據(jù)條件選擇PCI或CABG(4)嚴(yán)重三支病變選擇CABG心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第19頁16.心源性休克治療血管重建意義(1)血管重建后心源性休克發(fā)生率下降(2)血管重建后心源性休克死亡率也下降(3)心源性休克死亡預(yù)示原因年紀(jì)、休克臨床和血流動力學(xué)障礙嚴(yán)重性前壁MI、SBP維持程度、腎功效狀態(tài)和EF值心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第20頁17.心源性休克循環(huán)藥品支持(1)應(yīng)用主要兒茶酚胺類β1β2αD多巴胺++(中等劑量)+++(增加劑量)+(僅低劑量)多巴酚丁胺+++++去甲腎素++++++腎上腺素++++++心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第21頁(2)應(yīng)用主要正性肌力藥品效應(yīng)HR/致心律失常SBPPCWP后負(fù)荷多巴胺↑↑↑↑↑↑(中-大劑量)多巴酚丁胺↑↑↓↓(低劑量)去甲腎上腺素↑↑↑↑↑↑左西孟坦↑↓↑↓↓↓↓↓米力農(nóng)↑↓↑↓↓↓↓↓心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第22頁心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第23頁(4)對新抗心源性休克藥品評價左西孟坦(Levosimendan)△鈣增敏劑起正性肌力和外周擴血管作用△可引發(fā)嚴(yán)重低血壓△使用中并不優(yōu)于多巴酚丁胺△在心源性休克應(yīng)用中安全性、有效性還要進一步評定心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第24頁米力農(nóng)(Milrinone)△磷酸二酯酶抑制劑，增加心排血量和擴張外周血管△有促心律失常作用△重癥心衰中增加死亡率△盡管在嚴(yán)重心衰、術(shù)后病人已廣為應(yīng)用，但對MI后心源性休克尚無研究心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第25頁L-NAME△iNOS抑制劑△大面積MI后產(chǎn)生系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinglammatoryresponseSyndromeSIRS)△MI使炎癥因子(IL-6、TNF-α等)升高，激活iNOS表示，造成NO水平升高，參加心源性休克形成和加重△L-NAME應(yīng)用，未能顯出對心源性休克有益作用心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第26頁Tilarginine△iNOS抑制劑△能升高血壓△未能對心源性休克產(chǎn)生影響△TRIUMPH試驗心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第27頁心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第28頁18.右室梗死(1)右室梗死是心源性休克一個主要原因①下壁MI，常合并右室梗死②下壁MI，低血壓不易糾正，應(yīng)想到右室梗死③有休克表現(xiàn)，但肺野清，無羅音，伴頸V怒張④V4RST升高，即可診療心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第29頁(2)不一樣指標(biāo)診療敏感性、特異性敏感性%特異性%物理體征8869STV4R↑8377Echo，RV擴張，不收縮9282右房壓力>10mmHgRAP/PCWEP>0.88297核素心室影像9282心源性休克治療現(xiàn)狀與進展第30頁(3)治療維持右室前負(fù)荷防止使用血擴劑(嗎啡、硝甘、利尿劑、ACEI/ARB)加緊靜脈補液，快速負(fù)荷，