妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理

妊娠期糖尿病護理姜言青-12-26妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第1頁綱要護理43治療2診療

1定義、高危原因妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第2頁妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠概念妊娠期糖尿病（GDM)妊娠期發(fā)生不一樣程度糖耐量異常，不包含妊娠前已存在糖尿病糖尿病合并妊娠（DM）糖尿病患者妊娠妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第3頁發(fā)病率美國ADA統(tǒng)計年GDM4％年GDM7％國內(nèi)：2－3％妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第4頁妊娠期糖尿病高危原因1.孕婦原因年紀≥35歲、肥胖、糖耐量異常、多囊卵巢綜合癥（PCOS）2.家族史：糖尿病家族史

3.妊娠分娩史不明原因死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大胎兒、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史4.此次妊娠原因妊娠期發(fā)生胎兒大于孕周、羊水過多、重復外陰陰道假絲酵母菌病者妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第5頁GDM可能原因胰島素分泌，降解胰島素拮抗原因胰島素受體或受體后缺點胰島素靶組織細胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運系統(tǒng)失常妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第6頁篩查時間高危者：初診時進行低危者：妊娠24－28周首次，以后在產(chǎn)科檢驗中發(fā)覺胎兒大，羊水多或出現(xiàn)癥狀隨時復查高危者初診篩查正常，24－28周復查妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第7頁篩查方法--葡萄糖負荷試驗GCT方法：隨機口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完）從飲糖水第一口開始計算時間，1h后抽取靜脈血，采取葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值。妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第8頁篩查方法--葡萄糖耐量試驗OGTT進行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小時至次日晨（最遲不超出早晨9點）。試驗前連續(xù)3天正常體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢驗期間禁食、靜坐、禁煙。檢驗方法：先測量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)服完）。再分別測量服糖后1小時、2小時靜脈血糖（從飲水第一口開始計算）。妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第9頁篩查方法--體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)BMI是反應機體肥胖程度指標計算公式：體重（kg）/身高（m2）中國成人按照體質(zhì)指數(shù)分為4種體重類型低體重----BMI<18.5kg/m2理想體重----BMI18.5~23.9kg/m2超重----BMI24~27.9kg/m2肥胖----BMI>28kg/m2。妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第10頁篩查方法--糖化血紅蛋白血糖濃度反應采血當初血糖水平糖化血清蛋白反應采血前1～2周內(nèi)血糖平均（總）水平糖化HbA1和HbA1c則反應采血前8～12周內(nèi)血糖平均（總）水平

非糖尿病者HbA1水平約為4％，糖尿病患者可高達20％HbA1c升高，糖尿病孕婦后代先天性畸形發(fā)生率顯著升高，也說明糖尿病未很好控制妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第11頁

糖尿病合并妊娠診療

妊娠前已確診為DM妊娠前未進行過血糖篩查，但存在著糖尿病高危原因者肥胖一級親屬患2型糖尿病GDM史大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合癥（PCOS）孕早期空腹尿糖重復陽性妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第12頁DM合并妊娠診療首次產(chǎn)檢時應明確是否存在妊娠前糖尿病，到達以下任何一項標準應診療糖尿病合并妊娠：a.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/lb.糖化血紅蛋白（GHb1Ac）≥6.5%c.伴有經(jīng)典高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/l若沒有明確高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l，需要次日重測a或b不提議孕早期常規(guī)OGTT檢驗妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第13頁妊娠期糖尿病診療75g葡萄糖耐量試驗空腹及餐后1、2小時血糖值分別為：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一點血糖值到達或超出上述標準即診療為GDM妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第14頁GDM對母嬰影響母親方面合并妊高癥自然流產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒加速發(fā)育—LGA、巨大兒、手術(shù)產(chǎn)率羊水過多感染酮癥酸中毒FGR腎、心血管、視網(wǎng)膜血管病變GDMDM妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第15頁GDM對母嬰影響胎嬰兒先天畸形,HbA1C>9%或平均空腹血糖>120mg/dl圍產(chǎn)兒死亡率產(chǎn)傷率新生兒并發(fā)癥RDS、新生兒窒息、濕肺、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變胎源性成人病DM、IGT、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第16頁GDM處理目標1）提供母兒必要營養(yǎng)2）控制血糖正常范圍3）不引發(fā)酮癥酸中毒－高血糖饑餓4）降低妊娠期并發(fā)癥5）降低圍產(chǎn)兒死亡率及病率6）降低胎源性成人病妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第17頁妊娠期治療標準（五駕馬車）

飲食控制監(jiān)測血糖宣傳教育運動藥品治療妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第18頁飲食控制--營養(yǎng)治療妊娠期間飲食控制標準維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥合理節(jié)制飲食，攝取必需最低熱量碳水化合物占50％～60％，蛋白質(zhì)10～15％，脂肪20％～35％維生素及微量元素補充孕16周前營養(yǎng)素供給量和普通孕婦相同，孕16周后天天需增加熱卡300-400kcal及蛋白質(zhì)25g，每日分5～6餐，少許多餐，定時定量進餐對血糖控制非常主要飯后半小時適量運動DM患者飲食控制需終生堅持妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第19頁餐次分配早餐：10-15%，早加5-10%（9-10am）中餐：30%，中加5-10%（2-3pm）晚餐：30%，晚加5-10%（睡前）妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第20頁GDM運動療法運動治療作用運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，每餐后30分鐘中等強度運動對母兒無不良影響運動治療方法低等至中等強度有氧運動，或稱耐力運動，包含：步行、原地跑或登樓梯等運動時間運動時間可自10min開始，逐步延長至30min，其中可穿插必要間歇時間，提議餐后進行運動運動頻率3～4次／d妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第21頁GDM運動療法

注意事項排除心臟疾患、大血管和微血管并發(fā)癥禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等預防低血糖反應和延遲性低血糖：進食30min后進行運動，每次運動時間控制在30～40分鐘，運動后休息30分鐘。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停頓運動。運動時應隨身帶些餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用

及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無力等應用胰島素孕婦，防止清晨空腹未注射胰島素之前進行運動，應避開胰島素作用高峰，胰島素注射部位應避開運動肢體，運動前檢測血糖妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第22頁胰島素治療胰島素應用時機糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3-5d后，測定孕婦24h血糖輪廓試驗（末梢血糖），包含夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體空腹或餐前血糖≥5.3mmol／L，或餐后2h血糖≥6.7mmol／L調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超出孕期標準者妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第23頁胰島素治療

劑量早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：體重以理想體重計算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但妊娠后期胰島素需要量可能降低，尤其在夜間，可能跟胎兒需要熱量增加相關(guān)，而非胎盤功效減退妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第24頁胰島素治療計量分配早餐前：胰島素總量2/3或1/2午、晚餐前：胰島素總量1/3或1/2如胰島素總量為30u以上，應分次注射妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第25頁各種胰島素比較

諾和靈R（短效）人工基因重組胰島素諾和靈N（中效）妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第26頁孕期血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細血管全血血糖水平每日四次包含空腹及三餐后2h未梢血糖監(jiān)測血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應用胰島素治療者，每日七次血糖監(jiān)測三餐前、三餐后2h、夜間血糖血糖控制穩(wěn)定最少應每七天行血糖輪廓試驗監(jiān)測一次，依據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量不主張使用連續(xù)血糖檢測儀作為臨床常規(guī)監(jiān)測血糖伎倆孕期血糖控制目標空腹／餐前血糖<5.3mmol／L(95mg/dl)餐后1小時血糖<7.8mmol／L(140mg/dl)餐后2小時血糖<6.7mmol／L(120mg/dl)夜間血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)孕期糖化血紅蛋白最好<5.5%孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿過于嚴格，以預防低血糖發(fā)生，餐前、夜間、空腹血糖3.3~5.4mmol/l（60-99mg/dl），餐后峰值血糖5.4~7.1mmol/l（100-129mg/dl），糖化血紅蛋白<6.0%

妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第27頁分娩時機及方式病情控制滿意，無合并癥—39周左右如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧促胎肺成熟分娩如巨大兒有肩難產(chǎn)可能剖宮產(chǎn)如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺氧剖宮產(chǎn)單純GDM不是剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)程中血糖監(jiān)測：每1~2小時測一次妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第28頁陰道分娩期處理普通處理注意休息、鎮(zhèn)靜、給予適當飲食、嚴密觀察血糖、尿糖及酮體改變，及時調(diào)整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護臨產(chǎn)后仍采取糖尿病飲食，產(chǎn)程中普通應停用皮下注射胰島素血糖>5.6mmol/l，靜滴胰島素1.25U/h血糖7.8-10.0l，靜滴胰島素1.5U/h血糖>10.0/l，靜滴胰島素2/h同時監(jiān)測血糖，產(chǎn)程不宜過長，不然增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第29頁剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停用皮下胰島素早晨監(jiān)測血糖及尿酮體輸液按3-4g葡萄糖+1U胰島素，并按每小時靜脈輸入2-3U速度靜滴每1-2小時測血糖一次盡可能控制術(shù)中血糖6.67-10.0mmol/l術(shù)后每2-4小時測血糖一次，直至飲食恢復妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第30頁產(chǎn)后處理胰島素用量應降低至分娩前1/2-1/3，并依據(jù)產(chǎn)后血糖調(diào)整多數(shù)在1-2周胰島素用量逐步恢復至孕前水平妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第31頁出院交代復診?。?！于產(chǎn)后6-12周行OGTT檢驗，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診糖尿病患者產(chǎn)后OGTT試驗方法和診療標準同非孕期產(chǎn)后6-12周OGTT正常者，每2-3年最少檢驗一次血糖，方便及時發(fā)覺糖尿病妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第32頁新生兒出生后處理應留臍帶血，進行血糖、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂測定不論出生時情況怎樣，均應視為高危兒尤其是孕前血糖控制不滿意者，重點預防新生兒低血糖，應在開奶同時，定時滴服葡萄糖液妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第33頁產(chǎn)后隨診6周—2月、6月、1年、2年。如正常每兩年一次OGTT母：OGTT、血壓、腎功、眼底子：血壓、體格發(fā)育、智力IQ妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第34頁護理評定妊娠期了解孕婦有沒有糖尿病家族史、患病史、尤其是不明原因死胎等分娩史。評定胎兒健康情況。監(jiān)測血糖結(jié)果。評定孕婦對糖尿病知識了解。分娩期觀察產(chǎn)婦有沒有低血糖癥狀。依據(jù)靜脈輸液藥品種類和宮縮情況調(diào)整輸液速度。監(jiān)測胎心、子宮收縮、產(chǎn)婦生命體征，以了解產(chǎn)程進展，及早發(fā)覺異常情況及時處理。產(chǎn)褥期評定子宮收縮情況，是否有感染癥狀。妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第35頁護理目標孕婦不發(fā)生感染孕婦主訴焦慮程度減輕孕婦能復述糖尿病知識、飲食控制及胰島素使用方法胎兒沒有受傷孕婦不發(fā)生低血糖和產(chǎn)后出血妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第36頁護理診療有感染危險：與糖尿病對感染抵抗力下降相關(guān)焦慮：與擔心身體情況、胎兒預后相關(guān)知識缺乏：缺乏糖尿病及其飲食控制、胰島素使用知識有受傷危險（胎兒）：與糖尿病引發(fā)巨大胎兒、畸形兒、胎兒肺泡表面活性物質(zhì)不足相關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖、產(chǎn)后出血妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第37頁護理辦法妊娠期幫助攝取適當營養(yǎng)、幫助監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況、指導孕婦正確控制血糖、維持孕產(chǎn)婦自尊分娩期剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)當日早晨胰島素用量普通僅為平時二分之一，臨產(chǎn)及手術(shù)當日應每2小時監(jiān)測血糖，方便調(diào)整胰島素用量產(chǎn)褥期監(jiān)測血糖改變。遵醫(yī)囑使用胰島素。觀察有沒有低血糖反應。保持腹部、會陰傷口清潔，會陰護理BID。糖尿病產(chǎn)婦免去新生兒抵抗力弱，按早產(chǎn)兒護理。妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第38頁護理評價孕婦體溫正常，會陰切口或腹部切口無感染孕婦能描述并表現(xiàn)出正確應對焦慮方法孕婦掌握相關(guān)糖尿病知識、飲食控制及胰島素使用方法胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好孕產(chǎn)婦無低血糖反應等并發(fā)癥妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第39頁出院指導監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑用藥，定時復診。指導糖尿病飲食妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第40頁飲食指導1.食物烹飪中防止油炸、煎、熏等方法。飲食清單，不宜過咸過油。2.湯以素湯為主，少食排骨、骨頭湯。3.忌動物性脂肪油（奶油、豬油、黃油等）。4.少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高食品攝入量。5.適當參加室外活動，尤其是餐后散步。6.少食或忌食事物：妊娠期糖尿病的醫(yī)療護理第41頁縮略語GDM：妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus）DM:糖尿?。╠iabetesmellitus）GCT：葡萄糖負荷試驗（glucosechallengetest）OGTT:葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest）BMI：體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)（bodymassindex）FPG：空腹血糖（fastingplasmaglucose）GHbA1c：糖化血紅蛋