胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座

胰島素及口服降糖藥胰島B細(xì)胞約占胰島細(xì)胞總數(shù)60%，分泌胰島素。60年代中期，我國(guó)生物化學(xué)家成功地合成了有生命力胰島素分子，在生物化學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)史上作出了巨大貢獻(xiàn)。胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第1頁(yè)目標(biāo)與要求

1．掌握胰島素治療糖尿病作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)。

2．掌握胰島素增敏劑作用、作用機(jī)制與臨床應(yīng)用。

3．掌握慣用磺酰脲類口服降血糖藥作用、作用機(jī)制、應(yīng)用與不良反應(yīng)。

4．了解雙胍類及其它類口服降血糖藥作用及應(yīng)用。胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第2頁(yè)重點(diǎn)、難點(diǎn)

重點(diǎn)：胰島素及口服降血糖藥作用與應(yīng)用。

難點(diǎn)：糖尿病不一樣類型選藥。胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第3頁(yè)糖尿病糖尿病是一個(gè)以糖代謝紊亂為主要癥狀代謝內(nèi)分泌疾?。话l(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，成為全世界發(fā)病率和死亡率最高疾病之一病因與免疫功效紊亂、遺傳、環(huán)境等原因改變相關(guān)；分類Ⅰ型(insulin-dependentdiabetesmellitus,IDDM)

本身免疫性疾病–β細(xì)胞破壞，胰島素分泌缺乏Ⅱ型(non-insulin-dependentdiabetesmellitus,NIDDM)β細(xì)胞功效低下，胰島素相對(duì)缺乏、胰島素抵抗(INR)胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第4頁(yè)糖尿病治療方法及展望

Ⅰ型糖尿病普通胰島素替換療法(豬、牛胰島素注射)

普通胰島素結(jié)構(gòu)改造(豬胰島素β

鏈第30位丙氨酸用蘇氨酸代替)

重組DNA技術(shù)利用大腸桿菌合成胰島素胰島素基因工程細(xì)胞替換治療，重建患者胰島素分泌功效（異種胰島細(xì)胞、β細(xì)胞系、非胰島細(xì)胞等）胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第5頁(yè)Ⅱ型糖尿病控制飲食藥品治療慣用藥品種類

磺酰脲類雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（羅格列酮、吡格列酮）餐時(shí)血糖調(diào)整劑（瑞格列奈）胰島素治療胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第6頁(yè)第一節(jié)胰島素胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第7頁(yè)胰島素結(jié)構(gòu)分子量為56kD酸性蛋白質(zhì)由兩條多肽鏈以二硫鍵共價(jià)相連A鏈有21個(gè)氨基酸殘基B鏈有30個(gè)氨基酸殘基。胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第8頁(yè)胰島素對(duì)物質(zhì)代謝過(guò)程含有廣泛影響糖代謝：增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，加速氧化和酵解，促進(jìn)糖原合成貯存，抑制糖原分解和異生。脂肪代謝：合成增加，分解降低，脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)增加，F(xiàn)FA、酮體生成降低。蛋白質(zhì)代謝：合成增加，分解降低，核酸、蛋白質(zhì)合成增加。鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)：激活鈉、鉀-ATP酶，K+內(nèi)流增加，胞內(nèi)K+濃度增加。加緊心率，心肌收縮力增加，腎血流量降低藥理作用胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第9頁(yè)

糖代謝

：降血糖

胰島素使血糖利用增加起源降低促進(jìn)細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，增加外周組織對(duì)糖攝取。誘導(dǎo)葡萄糖激酶、丙酮酸脫氫酶等，加速葡萄糖酵解和氧化。促進(jìn)糖原合成和貯存，同時(shí)又抑制糖原分解和異生。

血糖降低胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第10頁(yè)作用機(jī)制

胰島素受體為一糖蛋白、大分子復(fù)合物兩個(gè)13kDα-亞單位兩個(gè)90kD

β-亞單位

α-亞單位在胞外，含胰島素結(jié)合部位β-亞單位為跨膜蛋白，其胞內(nèi)部分含酪氨酸蛋白激酶。胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第11頁(yè)胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第12頁(yè)胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第13頁(yè)三.體內(nèi)過(guò)程

口服無(wú)效，被消化酶破壞，必須注射給藥代謝快，t1/2僅為9-10分鐘，但作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)主要在肝、腎滅活經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)氨酶還原二硫鍵，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸，或被腎胰島素酶直接水解延長(zhǎng)胰島素作用時(shí)間，制成中、長(zhǎng)期有效制劑。用堿性蛋白質(zhì)與之結(jié)合，提升等電點(diǎn)（7.3）；加入微量鋅使制劑穩(wěn)定中、長(zhǎng)期有效制劑均為混懸劑，不可靜脈注射胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第14頁(yè)胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第15頁(yè)胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第16頁(yè)胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第17頁(yè)胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第18頁(yè)四.臨床應(yīng)用

重癥糖尿病(IDDM,Ⅰ型）非胰島素依賴型糖尿病，經(jīng)飲食控制及口服降糖藥未能控制者糖尿病發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥（酮癥酸中毒及非酮癥高血糖高滲性昏迷等）合并癥重度感染消耗性疾病高熱、妊娠、創(chuàng)傷手術(shù)各型糖尿病胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第19頁(yè)其它含胰島素制劑

極化液由胰島素、葡萄糖與KCl組成糾正胞內(nèi)缺K+提供能量，降低缺血心肌中FFA，防治心率失常能量合劑由胰島素、ATP與輔酶A組成用于肝炎、肝硬化、腎炎及心衰胰島素休克–精神病胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第20頁(yè)五.不良反應(yīng)

低血糖反應(yīng)：血糖<2.77mmol/L(50mg%)致死及早發(fā)覺，輕者可口服糖水;嚴(yán)重者馬上注射50%葡萄糖注意判別低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷及非酮癥性糖尿病昏迷過(guò)敏反應(yīng)：異體蛋白進(jìn)入人體所致反應(yīng)性高血糖：低血糖代償性造成生長(zhǎng)激素、NA、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素分泌增多，出現(xiàn)高血糖胰島素耐受性局部反應(yīng)：脂肪萎縮胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第21頁(yè)胰島素耐受性–胰島素抵抗

(insulinresistance,INR)

定義：病人血中胰島素含量正?；蚋哂谡＃渖镄?yīng)顯著降低急性型：血中拮抗物質(zhì)增多，pH值降低，胰島素與受體結(jié)合率下降誘因：并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、情緒激動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)辦法：處理誘因，調(diào)整水、電解質(zhì)平衡，加大胰島素用量慢性：每日需用胰島素200u以上，且無(wú)并發(fā)癥抗胰島素受體抗體，抗胰島素物質(zhì)增多

受體水平改變，數(shù)目降低(老年、肥胖、肢端肥大癥等）靶細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常（受體后異常）胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第22頁(yè)胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第23頁(yè)第二節(jié)口服降糖藥磺酰脲類

甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特雙胍類

甲福明、苯乙福明葡萄糖苷酶抑制藥

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇Insulin增敏藥

羅格列酮、環(huán)格列酮、吡格列酮、恩格列酮其它類

瑞格列奈

胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第24頁(yè)一、磺酰脲類

甲苯磺丁脲(tolbutamide,D860)

氯磺丙脲(chlorpropamide)

格列本脲(glibenclamide)

格列吡嗪(glipizide)

格列齊特(gliclazipe)

格列美脲(glimepride)

格列喹酮(gliquidone)

胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第25頁(yè)藥理作用機(jī)制

降血糖:對(duì)正常人及胰島功效尚存糖尿病患者都有降血糖作用內(nèi)源性胰島素釋放增加（胰島β細(xì)胞）降低胰島素代謝（抑制胰高血糖素分泌，提升靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性，增強(qiáng)靶細(xì)胞上INsR數(shù)目和親和力）對(duì)水排泄影響氯磺丙脲：促進(jìn)ADH分泌，抗利尿作用對(duì)凝血功效影響第三代磺酰脲類抗凝血：使血小板降低，粘附力下降，恢復(fù)纖溶酶原活力胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第26頁(yè)胰島B細(xì)胞膜胞吐釋放INS

受體ATP敏感鉀通道電壓依賴性鈣通道磺酰脲類藥品胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第27頁(yè)(二)體內(nèi)過(guò)程

口服易吸收血漿蛋白結(jié)合率很高

t1/2:氯磺丙脲最長(zhǎng)，甲苯磺丁脲

最短，作用最弱主要在肝臟氧化成羥基化合物，從尿中排出胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第28頁(yè)胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第29頁(yè)(三)臨床應(yīng)用

糖尿病

胰島功效尚存非胰島素依賴型糖尿?。嬍晨刂茻o(wú)效）對(duì)產(chǎn)生胰島素耐受患者，可降低胰島素用量氯磺丙脲：促進(jìn)ADH分泌，治療尿崩癥

胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第30頁(yè)(四)不良反應(yīng)

胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀粒細(xì)胞降低，黃疸及肝損害持久性低血糖胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第31頁(yè)(五)藥品相互作用

血漿蛋白結(jié)合率高，與其它藥品競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白，使游離型藥品濃度上升引發(fā)低血糖。與氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素（肝藥酶誘導(dǎo)）適用，作用減弱?？诜茉兴幨挂葝u素分泌功效下降乙醇抑制糖異生、肝葡萄糖輸出，適用可造成低血糖胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第32頁(yè)二.雙胍類

藥理作用使肌肉組織中葡萄糖無(wú)氧酵解增加促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖攝取降低肝細(xì)胞糖異生減慢葡萄糖在腸道吸收增加胰島素與胰島素受體結(jié)合降低胰高血糖素胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第33頁(yè)

臨床應(yīng)用輕癥糖尿病，肥胖病人不良反應(yīng)乳酸性酸血癥及酮尿苯乙雙胍（70年后棄用）胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第34頁(yè)三.α

-葡萄糖苷酶抑制劑該類藥品包含：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。藥理作用:

不增加胰島素分泌，其降血糖機(jī)制主要是經(jīng)過(guò)抑制小腸中各種α-葡萄糖苷酶，阻止1，4-糖苷鍵水解。不良反應(yīng):

主要為胃腸道反應(yīng)。臨床應(yīng)用:

因?yàn)榻笛亲饔幂^弱，主要用于輕、中度II

型糖尿病患者，尤其適合用于老年患者。

胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第35頁(yè)四.Insulin增敏劑

(針對(duì)胰島素抵抗，提升機(jī)體對(duì)胰島素敏感性)噻唑烷酮類化合物（羅格列酮、吡格列酮、曲格列酮）臨床應(yīng)用產(chǎn)生胰島素抵抗糖尿病病人Ⅱ型糖尿病不良反應(yīng)嗜睡、水腫、血液稀釋、肌肉及骨骼痛、頭痛、消化道癥狀、上呼吸道感染曲格列酮顯著肝毒性胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第36頁(yè)瑞格列奈刺激胰島分泌胰島素而發(fā)揮作用。降血糖作用為格列本脲3

~

5倍?？诜湛焖伲蝺?nèi)代謝，t1/2為1h。瑞格列奈是新型非磺酰脲類口服降糖藥。用于II型糖尿病患者。

口服降血糖藥－其它類胰島素和口服降血糖藥專業(yè)知識(shí)講解專家講座第37頁(yè)

教材：《實(shí)用藥理基礎(chǔ)》張虹主編，化學(xué)工業(yè)出版社。

參考書：

1．《Thebasicandclinicalpharmacology》，9thedition，editedbyKatzung，。

2．《Thepharmacologicalbasisoftherapeutics》，10thedition，

editedbyGoodman&Gilman