TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座

TIA臨床進(jìn)展王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京天壇醫(yī)院TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第1頁(yè)Jones先生故事What’swrongwithMr.Jones?Jones，男，６０歲，高血壓病史，兩周內(nèi)重復(fù)出現(xiàn)３次右側(cè)肢體無(wú)力，伴有言語(yǔ)不能，每次發(fā)作５－１０分鐘，發(fā)作間期無(wú)特殊不適。問(wèn)：此病人怎樣處理？TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第2頁(yè)短暫性腦缺血發(fā)作局灶性腦功效突然喪失癥狀連續(xù)不超出24小時(shí)因?yàn)檠汗┙o不足什么是TIATIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第3頁(yè)TIA：歷史1950s----1960sTIA開(kāi)始使用1958年，F(xiàn)isher癥狀能夠連續(xù)幾小時(shí)，普通5-10分鐘1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小時(shí)時(shí)間界限1964年，Marshell提議使用24小時(shí)概念（盡管3/4病人在1小時(shí)內(nèi)）1965年，第四屆普林斯頓會(huì)議強(qiáng)化了24小時(shí)概念1975年，NIH分類采納了24小時(shí)概念TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第4頁(yè)TIA概念演變基于時(shí)間概念（傳統(tǒng)）基于組織概念（）基于傳統(tǒng)二十四小時(shí)時(shí)間界限基于是否存在生物學(xué)終點(diǎn)一過(guò)性缺血癥狀是良性提醒一過(guò)性缺血癥狀能夠引發(fā)連續(xù)腦損害診療基于一過(guò)性過(guò)程而并非病理生理勉勵(lì)使用輔助檢驗(yàn)確定有沒(méi)有腦損害及其原因造成急性腦缺血治療延誤促進(jìn)快速急性腦缺血治療不準(zhǔn)確提醒有沒(méi)有缺血腦損害更準(zhǔn)確反應(yīng)缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死概念背離與心絞痛和心肌梗死概念一致TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第5頁(yè)TIA診療步驟癥狀符合TIA嗎？缺血部位是哪里？TIA機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)原因？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢驗(yàn)？怎樣采取針對(duì)病因治療？怎樣評(píng)定患者預(yù)后？TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第6頁(yè)TIA診療步驟癥狀符合TIA嗎？缺血部位是哪里？TIA機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)原因？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢驗(yàn)？怎樣采取針對(duì)病因治療？怎樣評(píng)定患者預(yù)后？TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第7頁(yè)是否TIA？起病突然腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀連續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超出24小時(shí)恢復(fù)完全重復(fù)發(fā)作TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第8頁(yè)TIA輕易混同疾病癲癇偏頭痛等位征代謝異常多發(fā)性硬化重癥肌無(wú)力周期性麻痹胸出口綜合征硬膜下出血一過(guò)性全腦缺血TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第9頁(yè)不是TIA癥狀非局灶癥狀意識(shí)喪失頭暈全身無(wú)力伴意識(shí)水平下降視力喪失大小便失禁以下單一癥狀眩暈復(fù)視吞咽困難平衡喪失耳鳴局限于一個(gè)肢體或面部感覺(jué)癥狀閃光暗點(diǎn)遺忘墜倒發(fā)作構(gòu)音不良TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第10頁(yè)TIA診療步驟癥狀符合TIA嗎？缺血部位是哪里？TIA機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)原因？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢驗(yàn)？怎樣采取針對(duì)病因治療？怎樣評(píng)定患者預(yù)后？TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第11頁(yè)TIA綜合征前循環(huán)偏癱一側(cè)感覺(jué)喪失視野缺損(單眼盲)凝視麻痹失語(yǔ)左側(cè)視空間障礙后循環(huán)偏癱四肢癱偏側(cè)或四肢感覺(jué)喪失交叉性復(fù)視分離性凝視凝視麻痹眼球震顫構(gòu)音不良、吞咽困難眩暈意識(shí)水平下降共濟(jì)失調(diào)嘔吐TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第12頁(yè)TIA診療步驟癥狀符合TIA嗎？缺血部位是哪里？TIA機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)原因？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢驗(yàn)？怎樣采取針對(duì)病因治療？怎樣評(píng)定患者預(yù)后？TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第13頁(yè)病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第14頁(yè)不一樣機(jī)制TIA判別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏連續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第15頁(yè)TIA診療步驟癥狀符合TIA嗎？缺血部位是哪里？TIA機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)原因？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢驗(yàn)？怎樣采取針對(duì)病因治療？怎樣評(píng)定患者預(yù)后？TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第16頁(yè)凝血性疾病小血管病---腔隙顱內(nèi)大血管病變顱外大血管病變心源性病變TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第17頁(yè)危險(xiǎn)原因高血壓吸煙心臟?。ü谛牟?、心律失常、心衰和瓣膜?。┻^(guò)分飲酒血脂異常糖尿病體力活動(dòng)過(guò)少雌激素替換治療TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第18頁(yè)TIA診療步驟癥狀符合TIA嗎？缺血部位是哪里？TIA機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)原因？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢驗(yàn)？怎樣采取針對(duì)病因治療？怎樣評(píng)定患者預(yù)后？TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第19頁(yè)懷疑TIA患者最初處理工作流程確定TIA病史是否急性一過(guò)性癥狀在24小時(shí)/48小時(shí)內(nèi)？送病人到急診室深入檢驗(yàn)病人是否有溶栓治療可能在24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始阿司匹林治療(假如沒(méi)有禁忌癥)在抵達(dá)急診室25分鐘內(nèi)完成對(duì)應(yīng)檢驗(yàn),篩查靜脈rtPA適應(yīng)癥定時(shí)生命體征檢驗(yàn),尤其注意血壓和心律頭顱CT心臟監(jiān)測(cè):ECG全身和神經(jīng)科檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn):血細(xì)胞(包含血小板)、電解質(zhì)、血糖、腎功效、PT、aPTT、INR頸動(dòng)脈檢驗(yàn)頭MRI、頸部幾顱內(nèi)MRA對(duì)部分病人深入檢驗(yàn)門(mén)診檢驗(yàn)識(shí)別TIA原因。假如不能得到影像學(xué)檢驗(yàn)，病人住院。識(shí)別和控制卒中危險(xiǎn)原因。盡快開(kāi)始包含抗血小板在內(nèi)內(nèi)科治療TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第20頁(yè)依據(jù)病史做深入檢驗(yàn)病史提醒檢驗(yàn)產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA發(fā)燒亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化CT。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎部分病人，實(shí)施腦血管造影以除外霉菌性動(dòng)脈瘤意識(shí)渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎高血壓腦病腦血管造影、血沉、腰穿血壓檢測(cè)、考慮MRI風(fēng)濕病，使用擬交感藥品CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰穿（重點(diǎn)是看是否有白細(xì)胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第21頁(yè)依據(jù)病史做深入檢驗(yàn)病史提醒檢驗(yàn)頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層考慮腦血管造影或其它頸部影像學(xué)檢驗(yàn)突然嚴(yán)重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，假如CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形意識(shí)渾濁，含糊，昏迷，其它腦干癥狀椎基底動(dòng)脈缺血腦水腫，腦疝考慮MRA或DSA，如基底動(dòng)脈有血栓，考慮動(dòng)脈溶栓即刻頭部CT，假如CT陽(yáng)性，急診手術(shù)無(wú)顯著卒中危險(xiǎn)原因隱匿性卒中，PFO，房間隔瘤，瓣膜或主動(dòng)脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢驗(yàn)TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第22頁(yè)TIA診療步驟癥狀符合TIA嗎？缺血部位是哪里？TIA機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)原因？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢驗(yàn)？怎樣采取針對(duì)病因治療？怎樣評(píng)定患者預(yù)后？TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第23頁(yè)TIA治療決議TIA心源性TIA動(dòng)脈源性TIA抗凝治療抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降壓藥擴(kuò)容劑盡快血管內(nèi)治療雙重抗血小板他汀類藥品丙丁酚TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第24頁(yè)藥品治療事件提議治療備選治療TIA(動(dòng)脈源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID阿司匹林50-1300mg/dTIA(動(dòng)脈源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA發(fā)作Aggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID華法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)華法令I(lǐng)NR2.5(2-3)如對(duì)華法令禁忌，阿司匹林50-325mg/dTIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第25頁(yè)手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)血管內(nèi)治療TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第26頁(yè)CarotidCasesVsCEATIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第27頁(yè)TESTofCarotidArteryStentinginChinaTraining(stenting)Education(neurologist)Standard(protocol,certification)Trials(moreclinicaltrialsforevidence-basedguideline)TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第28頁(yè)MOH-BSProgramTrainingphysiciansoninterventionalskillsOrganization:MOHSponsor:BostonScientificCarotidGroupCardiologicGroupNeurosurgeryGroupTIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第29頁(yè)TIA診療步驟癥狀符合TIA嗎？缺血部位是哪里？TIA機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)原因？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢驗(yàn)？怎樣采取針對(duì)病因治療？怎樣評(píng)定患者預(yù)后？TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第30頁(yè)高危險(xiǎn)TIA接收最大抗血小板藥品治療時(shí)，重復(fù)發(fā)作TIA可能有心源性栓塞進(jìn)展性（crescendo)TIAJohnston高?；颊逬ohnston高?；颊吣昙o(jì)≥60歲臨床癥狀一側(cè)無(wú)力言語(yǔ)障礙癥狀連續(xù)超出10分鐘糖尿病TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第31頁(yè)TIA90天卒中風(fēng)險(xiǎn)年紀(jì)≥60歲糖尿病癥狀連續(xù)超出10分鐘發(fā)作時(shí)無(wú)力發(fā)作時(shí)言語(yǔ)障礙TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第32頁(yè)ABCD評(píng)分項(xiàng)目分級(jí)分?jǐn)?shù)Age年紀(jì)≥601BloodPressure血壓收縮壓>140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg1ClinicalFeature臨床特點(diǎn)一側(cè)無(wú)力不伴無(wú)力言語(yǔ)障礙其它210DurationofSymptominmin癥狀連續(xù)時(shí)間(分)≥6010-59<10210TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第33頁(yè)7天卒中風(fēng)險(xiǎn)ABCD分?jǐn)?shù)風(fēng)險(xiǎn)（%）95%CI≤10020030042.20-6.4516.36.0-26.7635.518.6-52.3累計(jì)10.56.2-14.9TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第34頁(yè)ABCD評(píng)分預(yù)測(cè)ROC曲線TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第35頁(yè)TIA臨床指南(1)：最初檢驗(yàn)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(1999)國(guó)立卒中協(xié)會(huì)()時(shí)間盡快癥狀發(fā)作數(shù)小時(shí)內(nèi)住院無(wú)提議假如不能取得影像檢驗(yàn)結(jié)果話,馬上住院試驗(yàn)室檢驗(yàn)全血細(xì)胞(包含血小板)、生化全套（包含空腹膽固醇）、PT、APTT、血沉、梅毒血清學(xué)無(wú)特殊提議心電圖提議提議腦結(jié)構(gòu)影像CT，不推薦常規(guī)MRI無(wú)特殊提議血管影像超聲、MRA、CTA緊急評(píng)價(jià)，無(wú)特殊TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第36頁(yè)TIA臨床指南(2)：內(nèi)科治療美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(1999)國(guó)立卒中協(xié)會(huì)()動(dòng)脈粥樣硬化血栓性TIA提議每日阿司匹林（50-325毫克/日），假如不能使用阿司匹林，能夠使用雙密達(dá)摩/阿司匹林復(fù)合制劑、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推薦抗凝劑提議每日阿司匹林（50-325毫克/日），假如不能使用阿司匹林，能夠使用雙密達(dá)摩/阿司匹林復(fù)合制劑、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推薦抗凝劑心源栓塞性TIA對(duì)伴房顫病人長(zhǎng)久使用抗凝劑，相關(guān)短時(shí)使用肝素?zé)o特殊提議能夠考慮急性抗凝治療（資料有限）TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第37頁(yè)TIA臨床指南(3)：外科治療美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(1999)國(guó)立卒中協(xié)會(huì)()頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)未討論時(shí)間未討論時(shí)間狹窄70-90%在過(guò)去2年有1次以上TIA或小卒中，推薦手術(shù)推薦狹窄50-69%應(yīng)該基于患者卒中風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥考慮手術(shù)不推薦狹窄<50%不推薦手術(shù)，推薦抗血小板治療不推薦血管內(nèi)治療正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，不推薦常規(guī)使用搭橋手術(shù)不推薦不推薦TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第38頁(yè)TIA臨床指南(4)：危險(xiǎn)原因調(diào)控美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(1999)國(guó)立卒中協(xié)會(huì)()高血壓收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg；假如糖尿病，則收縮壓<130mmHg，舒張壓<85mmHg提議血壓維持<140/90mmHg吸煙提議戒煙提議戒煙飲酒停頓過(guò)量飲酒天天限制在1drink高血脂維持LDL<100mg/dl膽固醇>200mg/dl提議治療，無(wú)其它特殊糖尿病維持空腹血糖<126mg/dl提議嚴(yán)格控制血糖，無(wú)特殊體力活動(dòng)每七天活動(dòng)3次，每次30-60分鐘每七天活動(dòng)3次，每次20-30分鐘TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第39頁(yè)心源性TIA治療疾病治療注解明確血栓口服抗凝劑，除非禁忌癥AHA：對(duì)于TIA高?；颊逳SA:考慮靜脈肝素機(jī)械瓣膜華發(fā)令，INR3-4（長(zhǎng)久）參考AHA和EUSI指南非瓣膜性房顫華發(fā)令，INR2-3（長(zhǎng)久）參考AHA、ACC和EAC指南。頻繁監(jiān)測(cè)INR，尤其是合并使用蛋白結(jié)合藥品、合并嚴(yán)重疾病、重大飲食改變新近心肌梗死或左心室血栓華發(fā)令，INR2-3（6個(gè)月）頻繁監(jiān)測(cè)INR，尤其是合并使用蛋白結(jié)合藥品、合并嚴(yán)重疾病可能心源性抗血小板藥品大多數(shù)病人阿司匹林50-325mg（除非有禁忌癥）TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第40頁(yè)對(duì)于TIA病人應(yīng)該/能夠采取辦法TIA表現(xiàn)應(yīng)該/能夠采取方法房顫或房撲住院，抗凝可能心源性住院，緊急超聲心動(dòng)圖可能頸動(dòng)脈源性住院，緊急頸動(dòng)脈檢驗(yàn)，會(huì)診進(jìn)展性或復(fù)發(fā)性TIA住院，假如低血容量則補(bǔ)液Johnston高危險(xiǎn)組（≥3個(gè)危險(xiǎn)原因）住院，緊急評(píng)價(jià)單眼一過(guò)性黑朦安排緊急頸動(dòng)脈檢驗(yàn)，抗血小板治療無(wú)頸動(dòng)脈，低度懷疑栓塞抗血小板治療，門(mén)診檢驗(yàn)TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第41頁(yè)對(duì)于TIA病人應(yīng)該/能夠采取辦法TIA表現(xiàn)應(yīng)該/能夠采取方法抗凝治療或手術(shù)治療禁忌癥抗血小板治療，安排門(mén)診隨訪就診1周前TIA抗血小板治療，安排門(mén)診隨訪重復(fù)檢驗(yàn)陰性各科會(huì)診盡管抗血小板治療仍有TIA各科會(huì)診病人不能按時(shí)隨診住院，緊急評(píng)價(jià)診療摸棱兩可住院觀察，緊急評(píng)價(jià)，會(huì)診TIA連續(xù)時(shí)間>1小時(shí)住院觀察，緊急評(píng)價(jià)，會(huì)診TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第42頁(yè)經(jīng)典病例劉xx男34歲住院號(hào)：248700發(fā)作性右肢無(wú)力伴言語(yǔ)不利10天,共發(fā)作6次，每次發(fā)作連續(xù)3－5分鐘完全緩解，連續(xù)時(shí)間及癥狀相同。發(fā)作多發(fā)生于立位或行走時(shí)。既往：1年前患腦梗死，右肢力弱，治療后1月好轉(zhuǎn)。高血壓病史1年，平時(shí)140/80mmHg，最高170/120mmHg，未正規(guī)服藥。否定糖尿病史、脂代謝紊亂、心臟病史。個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史。家族史：無(wú)類似疾病家族史TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第43頁(yè)檢驗(yàn)外院影像檢驗(yàn):CT：左基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；頭MRA：左大腦中動(dòng)脈狹窄體格檢驗(yàn)：雙側(cè)橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，血壓140/90mmHg（雙側(cè)），頸部未聞及血管雜音神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)：右利手，神清，語(yǔ)利，皮層功效正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)無(wú)陽(yáng)性體征TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第44頁(yè)輔助檢驗(yàn)HCY：47umol/LTG:2.65mmol/l;CHO:5.04mmol/l;HDL:1mmol/l;LDL3.53mmol/lGLU：4.42mmol/LESR：10mm/h凝血象：APTT:22.5sFIB：3.7g/lPT：11sTT：14.9INR：0.96TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第45頁(yè)TCD大腦中動(dòng)脈狹窄（流速300cm/s）TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第46頁(yè)CT灌注左側(cè)額顳、左側(cè)前、后分水嶺區(qū)可見(jiàn)CBF減低，CBV升高，MTT和TTP延長(zhǎng)，符合腦梗死前期局部低灌注I2期改變TIA的臨床進(jìn)展專題知識(shí)專家講座第47頁(yè)DSA左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄（90%，5mm）TICI分級(jí)：3級(jí)；LMA分型：LM1/AAIITI