腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座

腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中應(yīng)用山東省立醫(yī)院李樂平腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第1頁概念

腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)：是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸內(nèi),從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食,以確保病人攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量臨床治療方法。腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第2頁腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)越性增加向肝血流促進腸蠕動刺激腸激素分泌腸道對物質(zhì)選擇性吸收肝損害發(fā)生率－顯著下降有良好腸屏障保護作用腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第3頁腸內(nèi)營養(yǎng)強適應(yīng)癥：當(dāng)要過渡為以口喂食時，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠用來訓(xùn)練消化道方便縮短或停頓靜脈營養(yǎng)連續(xù)7-10天經(jīng)口攝食量小于天天正常需要量50%（即使無營養(yǎng)不良情形出現(xiàn)）當(dāng)出現(xiàn)中度至重度營養(yǎng)不良而且由口攝食不足以滿足全部營養(yǎng)之需求腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第4頁當(dāng)有重大應(yīng)激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足以符合營養(yǎng)需求，而且消化道功效正常短腸綜合癥病人在應(yīng)用TPN時同時配合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，刺激腸道適應(yīng)腸道瘺管流出物與其閉合無關(guān)聯(lián)時能夠給予腸道內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第5頁腸內(nèi)營養(yǎng)中適應(yīng)癥：術(shù)后病人經(jīng)口攝食無法在術(shù)后5-7天開始時放療化療時，可減低其引發(fā)腸炎經(jīng)口攝食不佳者，如伴有急性肝功效衰竭或腎功效衰竭，使用特殊飲食配方可減輕肝昏迷或尿毒癥發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第6頁腸內(nèi)營養(yǎng)弱適應(yīng)癥：手術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低危重病人腸通透性，降低感染率及多器官衰竭積分，但存在潛在腸壞死危險。加強化療治療后

腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第7頁腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥：

機械性腸梗阻腸梗阻或腸蠕動差急性腸炎嚴(yán)重胰腺炎休克或腸出血當(dāng)預(yù)后不良，加強營養(yǎng)支持也無效時，或者這種辦法不被患者或其家眷接收時腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第8頁腸內(nèi)營養(yǎng)路徑：

腸內(nèi)營養(yǎng)支持可經(jīng)過口服、經(jīng)胃、經(jīng)幽門后、經(jīng)空腸路徑，手術(shù)或內(nèi)鏡行胃造口(PEG)、空腸造口(PEG-J)以及經(jīng)腸外瘺等給藥。不一樣路徑適應(yīng)癥、禁忌癥及可能出現(xiàn)并發(fā)癥均不一樣，因而臨床上應(yīng)依據(jù)詳細(xì)情況進行選擇。腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第9頁1．經(jīng)鼻飼管適于短期（<30天）：

鼻-胃管鼻-腸管生理性更靠近稍差制劑等滲、高滲等滲輸注連續(xù)、bolus連續(xù),≤100cc/hr可靠性較差更加好-胃癱30-70%-術(shù)后1-2天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第10頁2．經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺(PEG)：>90%成功率;主要并發(fā)癥率3%，輕微并發(fā)癥率17%；禁忌癥：-絕對禁忌：內(nèi)窺鏡下胃不透光。（notransillumination）-相對禁忌：腹水、肥胖、靜脈曲張、腹部/胃壁疾病。

GsatrointestEndosc;55:901-8腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第11頁3.RadiologicG-J:≤99%成功率;主要并發(fā)癥發(fā)生率0.5-2%，輕微并發(fā)癥發(fā)生率3-7%。4.經(jīng)皮胃鏡下胃-空腸造瘺(PEG-J)適應(yīng)癥：腸內(nèi)營養(yǎng)，胃減壓，>30天。-PEG:18-28Fr-J-tube:9-12Fr腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第12頁腸內(nèi)營養(yǎng)劑量：腸內(nèi)營養(yǎng)支持理想效果或希望到達治療終點是指能夠維持腸道完整性，限制腸通透性，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減輕疾病嚴(yán)重程度。然而臨床上要到達此目標(biāo)較困難，所需目標(biāo)劑量百分比較高，短期內(nèi)常無法實現(xiàn)。所以有學(xué)者提出以腸內(nèi)營養(yǎng)提供足夠劑量和熱卡能夠維持腸道完整性作為目標(biāo)。腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第13頁

1.Lucas研究在經(jīng)歷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)應(yīng)激大鼠，25%目標(biāo)熱量能夠有效維持腸完整性及阻止細(xì)菌易位，如損傷增加則需要50%目標(biāo)熱量才能到達一樣效果。

2.Ziegler研究發(fā)覺，燒傷病人在到達60%目標(biāo)能量后才能有效維持腸道通透性，阻止腸源性感染發(fā)生。3.Vilet前瞻性評定ICU重癥患者累計熱量平衡與預(yù)后關(guān)系，發(fā)覺累計能量丟失與住院時間延長、并發(fā)癥、感染死亡率及機械通氣時間呈正相關(guān)。以上資料間接證實了腸內(nèi)營養(yǎng)劑量依賴效應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第14頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：平衡型EN制劑－整蛋白成份－

適合用于多數(shù)病人短肽型－消化、吸收功效不良者含膳食纖維－促進腸粘膜增生，結(jié)腸營養(yǎng)增加腸動力腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第15頁免疫增強型EN制劑：改進病人免疫功效，降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，改進病人預(yù)后其它制劑：高代謝狀態(tài)、糖尿??；腎衰竭；惡性腫瘤粉劑、液體腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第16頁早期腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險和益處空腹時腸道血流降低；餐后（短肽、單糖、長鏈脂肪酸、混合營養(yǎng)素）腸系膜血流增加（經(jīng)過血管擴張）達腸道全層（黏膜、黏膜下、肌層）,脂肪餐>碳水化合物餐；早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進預(yù)后：-經(jīng)過維持結(jié)構(gòu)和功效(腸道屏障和免疫功效)-經(jīng)過直接和間接作用(如:激素),腸道血流增加或血管擴張。腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第17頁假說：腸道血流增加有利于血液動力學(xué)不穩(wěn)定病人。動物試驗(感染性休克、出血性休克、肺損傷、燒傷)

腸內(nèi)營養(yǎng)-短肽,添加精氨酸、谷氨酰胺、長鏈脂肪酸、碳水化合物（葡萄糖、蔗糖）增加腸道血流（肝動脈、門靜脈、腸系膜動脈、黏膜和肝臟微循環(huán)血流）增加腸道動力腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第18頁腎上腺素降低腸道血流（腸系膜動脈）腸內(nèi)營養(yǎng)抑制腸系膜血流下降(28%vs52%下降)腸系膜動脈阻斷時輸注碳水化合物型腸內(nèi)營養(yǎng)可加重組織損害。(KlesKAJPEN;25:246）腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第19頁人體研究:

腸內(nèi)營養(yǎng)促進預(yù)后

(earlyvslateEN，ENvsPN)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好;

無腸缺血、壞死;

促進胃腸道手術(shù)病人吻合口愈合、降低感染、住院時間和死亡率

(LewisSJBMJ;323:773)

10000例回顧分析:腸內(nèi)營養(yǎng)和非腸內(nèi)營養(yǎng)病人腸壞死發(fā)生率相同(<1%)。腸壞死原因：1.腸損傷、2.腸管擴張灌注降低、血管過分收縮、低血壓/心輸出量減低;3.細(xì)菌毒素作用。腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第20頁

腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥及預(yù)防反流、誤吸及肺部感染腹瀉和便秘血糖紊亂電解質(zhì)平衡失調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第21頁返流、誤吸及肺部感染多發(fā)生于胃排空不良及腹脹病人,尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱病人,吸入性肺炎是EN最嚴(yán)重并發(fā)癥。所以在滴注時要監(jiān)測胃或腸內(nèi)殘留量,可配合使用胃動力藥品。一旦誤吸應(yīng)停頓輸注,抽吸胃內(nèi)容物,預(yù)防再次吸入。勉勵病人咳嗽,去除氣管內(nèi)液體或顆粒,必要時行氣管鏡檢驗。給予抗生素,以預(yù)防肺部感染腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第22頁腹瀉及便秘腹瀉是限制腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用主要原因，研究顯示超出50%腸內(nèi)營養(yǎng)所致腹瀉是因為藥品。只有20%腹瀉是因為腸內(nèi)配方吸收不良引發(fā)。對標(biāo)準(zhǔn)配方不耐受或吸收不良能夠改用其它替換配方，比如以中鏈甘油三酯為主短肽配方能夠顯著改進氮吸收，提升內(nèi)臟蛋白水平，降低排便次數(shù)及糞便量。便秘通常與營養(yǎng)劑中膳食纖維含量過低相關(guān),適量添加能夠改進。腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第23頁血糖紊亂長久行腸內(nèi)營養(yǎng),機體對其產(chǎn)生依賴,突然停用可造成低血糖,應(yīng)遲緩?fù)ｎD。糖尿病和其它胰腺疾病病人應(yīng)用普通腸內(nèi)營養(yǎng)可造成高血糖,應(yīng)改用低糖飲食,加用胰島素或口服降糖藥,并親密監(jiān)測?，F(xiàn)在臨床也有為糖尿病病人及糖代謝異?；颊咚朴喬厥馀浞?，普通以緩釋淀粉為主要碳水化合物起源。腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第24頁瑞素與瑞代對術(shù)后血糖及糖代謝影響瑞素：是普通碳水化合物整蛋白型內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代：是以緩釋淀粉為碳水化合物來營養(yǎng)起源整蛋白型內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代與瑞素相比，瑞代不但降低了血糖水平，而且還能夠產(chǎn)生“節(jié)約”胰島素作用腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第25頁電解質(zhì)平衡失調(diào)引發(fā)原因是體液不足或超負(fù)荷，大量電解質(zhì)從腎或胃腸道丟失。常見有高鈉、低鈉血癥，高鉀低鉀血癥，高磷低磷血癥，低鎂血癥。腸內(nèi)營養(yǎng)期間應(yīng)定時檢測及時處理。腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第26頁“腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受”預(yù)防辦法選擇制劑：整蛋白配方（等滲）－>80％病人適肽類配方（高滲）－用于腸功效差者

用輸注泵控制輸入速度：50ml/h100ml/h遞增溶液濃度：12%24％（23天后）適當(dāng)應(yīng)用止瀉劑：復(fù)方苯乙哌啶5mgtid咯哌丁酸（易蒙停）4mgtid腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第27頁我國EN開展較少原因慣性作用－TPN歷史已久，方法成熟，輕易駕輕就熟理論上－對EN優(yōu)越性認(rèn)識不夠重視程度－是關(guān)鍵處理好實施早期階段建立EN路徑－逐步熟練實施過程不成熟

不良反應(yīng)較多

應(yīng)該認(rèn)識到－EN是更符合生理營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第28頁EN實施－難關(guān)在前二周從理論上認(rèn)識EN優(yōu)越性

還要度過早期不熟悉階段由醫(yī)師主動建立EN路徑復(fù)雜手術(shù)、再手術(shù)－依然提倡“空腸造口管”應(yīng)用胃腸手術(shù)、胰腺炎－術(shù)中預(yù)置鼻腸管非腹部手術(shù)－PEG、PEJ應(yīng)用直接參加EN并發(fā)癥防治－濃度、速度調(diào)整等腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第29頁怎樣優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)效果1、手術(shù)后早期利用腸內(nèi)營養(yǎng)。手術(shù)等創(chuàng)傷之后早期經(jīng)腸營養(yǎng)可降低應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝程度，縮短危重病人高代謝期，降低炎癥介質(zhì)釋放，促進合成代謝和機體恢復(fù)，維持腸道及機體免疫功效，有利于腸道性和功效。腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第30頁2、途經(jīng)

臨床上應(yīng)依據(jù)實際情況選擇途經(jīng)；經(jīng)過胃獲取營養(yǎng)患者，獲取營養(yǎng)早，到達目標(biāo)需要量速度快；經(jīng)過小腸喂養(yǎng)患者，常因獲取小腸途經(jīng)困難而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)實施；二者在吸入性肺炎方面無顯著差異。

腸內(nèi)營養(yǎng)在外科中的應(yīng)用專家講座第31頁3、劑量

危重病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)困難還在于腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量上，當(dāng)前尚無法明確腸內(nèi)營養(yǎng)劑量/療效反應(yīng)情況。腸內(nèi)營養(yǎng)支持理想效果