外科術(shù)后常見護(hù)理診斷

外科--【術(shù)后常見護(hù)理診療/潛在并發(fā)癥】

時(shí)間：2016年2月24日地點(diǎn)：五病區(qū)示教室參加人員：五病區(qū)全體護(hù)士主講人：劉津懷

外科術(shù)后常見護(hù)理診斷1/31常見護(hù)理診療P1疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、個(gè)人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染相關(guān)P2清理呼吸道無(wú)效與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機(jī)體虛弱相關(guān)P3引流管失效危險(xiǎn)

與術(shù)后引流管打折、堵塞相關(guān)P4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加相關(guān)P5焦慮

與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)相關(guān)P6氣體交換受損

與氣管、支氣管損傷、血?dú)庑亍埩π詺庑?、胸部傷口疼痛相關(guān)外科術(shù)后常見護(hù)理診斷2/31常見護(hù)理診療P7皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動(dòng)、微循環(huán)障礙、長(zhǎng)久受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚相關(guān)P8知識(shí)缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)相關(guān)。P9預(yù)感性悲傷與癌癥確實(shí)診、及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功效影響相關(guān)。P10

低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多相關(guān)；P11有窒息危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫相關(guān)P12睡眠障礙與手術(shù)后疼痛及擔(dān)心預(yù)后相關(guān)外科術(shù)后常見護(hù)理診斷3/31常見護(hù)理診療P13

低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多相關(guān)P14

有下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)與長(zhǎng)久臥床相關(guān)P15自理能力缺點(diǎn)：與全肺切除術(shù)后活動(dòng)要求相關(guān)P16體溫升高：與切口感染相關(guān)P17排尿形態(tài)改變：與留置尿管及造瘺管相關(guān)外科術(shù)后常見護(hù)理診斷4/31P1疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、個(gè)人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染相關(guān)

目標(biāo)：減輕疼痛I1：觀察疼痛性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受范圍。觀察患者生命體征改變、有沒有伴隨癥狀等。指導(dǎo)病人減輕疼痛方法：1）疼痛時(shí)盡可能深呼吸，以腹式呼吸為主；2）取舒適體位，減輕疼痛；3）保持情緒穩(wěn)定，焦慮情緒易引發(fā)疼痛加深；4）轉(zhuǎn)移注意力，可看電視，聽音樂等分散注意力。保持環(huán)境平靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)撫慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提升痛閾。O1：患者疼痛減輕外科術(shù)后常見護(hù)理診斷5/31

P2清理呼吸道無(wú)效與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機(jī)體虛弱相關(guān)目標(biāo)：病人能敘述有效咳嗽、咳痰意義。I2：(1)評(píng)定病人清理呼吸道能力，病人懼怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏稠不易咳出(2)向病人及家眷說(shuō)明咳嗽、咯痰意義，勉勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽、咳痰，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生

(3)指導(dǎo)并幫助病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰(4)霧化吸入，天天3次，每次15分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出(5)每2小時(shí)幫助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要時(shí)行吸痰(6)給予有效胸帶外固定，以減輕刀口疼痛，必要時(shí)應(yīng)用止痛劑(7)嚴(yán)密觀察病人呼吸音改變及有沒有痰鳴音、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)O2：病人能將痰液咳出。外科術(shù)后常見護(hù)理診斷6/31P3

有引流管失效危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞相關(guān)目標(biāo)：管道不出現(xiàn)脫出和堵塞現(xiàn)象I3：保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處于低于床面位置；外出檢驗(yàn)時(shí)，必須夾閉引流管；管道如不慎滑脫，馬上用手指捏住傷口處，請(qǐng)旁人匯報(bào)醫(yī)生，預(yù)防空氣進(jìn)入胸腔引發(fā)氣胸；翻身時(shí)必須妥善固定引流管。O3:管道未出現(xiàn)脫出和堵塞現(xiàn)象外科術(shù)后常見護(hù)理診斷7/31P4

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食相關(guān)目標(biāo):患者營(yíng)養(yǎng)得到改進(jìn)I4：1、術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入流質(zhì)，每?jī)尚r(shí)一次，夜間十點(diǎn)后能夠停頓；2、能夠加入水果汁、蔬菜汁，魚湯，確保營(yíng)養(yǎng)全方面攝入；3、遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳及氨基酸。O4：患者體重?zé)o顯著減輕外科術(shù)后常見護(hù)理診斷8/31P5

焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)相關(guān)目標(biāo)：減輕患者焦慮I5：介紹病室環(huán)境及同病室病友，消除陌生感；介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任；用通俗易懂語(yǔ)言講解與疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)治療主要性，介紹手術(shù)前、中和后注意事項(xiàng)；外科術(shù)后常見護(hù)理診斷9/31P5

焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)相關(guān)4.經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)覺引發(fā)情緒或心理改變誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好護(hù)患關(guān)系。

O5：患者焦慮癥狀減輕外科術(shù)后常見護(hù)理診斷10/31P6氣體交換受損：與氣管、支氣管損傷、血?dú)庑?、張力性?/p>

胸、胸部傷口疼痛相關(guān)目標(biāo)：病人恢復(fù)正常氣體交換功效。I6

1.指導(dǎo)戒煙，通知戒煙主要性。給氧：缺氧情況給予中、低流量連續(xù)吸氧2.降低氧耗：注意休息，防止疲勞3.促進(jìn)呼吸功效⑴體位：取半臥或患側(cè)臥位，降低胸水對(duì)健側(cè)壓迫⑵呼吸鍛煉：指導(dǎo)腹式呼吸，深呼吸⑶病情觀察:注意觀察病人胸痛及呼吸困難程度。監(jiān)測(cè)血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治?。O6

患者有長(zhǎng)久吸煙病史，經(jīng)過(guò)勸說(shuō)戒煙主要性，已戒煙，病人呼吸功效有改進(jìn)，無(wú)氣促、呼吸困難。外科術(shù)后常見護(hù)理診斷11/31P7

有皮膚完整性受損可能與長(zhǎng)久臥床相關(guān)目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡I7：術(shù)后予氣圈墊于臀部下面；術(shù)后六小時(shí)后指導(dǎo)患者能夠翻身，活動(dòng)四肢；每日更換清潔衣服，保持皮膚清潔干燥；保持床單位清潔無(wú)屑，及時(shí)更換床單位。O7：患者未出現(xiàn)壓瘡?fù)饪菩g(shù)后常見護(hù)理診斷12/31P8

知識(shí)缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)相關(guān)。目標(biāo)：患者能知曉相關(guān)知識(shí)I81、應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；2、注意口腔衛(wèi)生；3、呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽:病人進(jìn)行數(shù)次深而遲緩腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，遲緩呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己手按壓上腹部，幫助咳嗽。外科術(shù)后常見護(hù)理診斷13/31

P8

知識(shí)缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)相關(guān)。4、完善術(shù)前檢驗(yàn)：向病人講解檢驗(yàn)意義及注意事項(xiàng)，并幫助其完成檢驗(yàn)。5、胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前給予生理鹽水灌腸；術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引發(fā)嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。O8:患者知曉相關(guān)知識(shí)并能自行做深呼吸和有效咳嗽。外科術(shù)后常見護(hù)理診斷14/31P9預(yù)感性悲傷與癌癥確實(shí)診、及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功效影響相關(guān)。

目標(biāo)：正確面對(duì)疾病，主訴恐懼感減輕。I9：1.耐心傾聽病人訴說(shuō)，了解病人感受，與病人一起分析其焦慮產(chǎn)生原因。2.提供平靜、舒適、整齊、無(wú)不良刺激環(huán)境。3.對(duì)病人提出問題給予明確、有效、主動(dòng)解釋，建立良好治療性關(guān)系。4.引導(dǎo)病人將注意力集中到好轉(zhuǎn)較顯著某首先，適時(shí)給予勉勵(lì)。5.介紹手術(shù)醫(yī)生及護(hù)理技術(shù)力量，介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)。6.與病人談心，舉出相同病例好轉(zhuǎn)例子，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病信心。7.動(dòng)員家眷給予病人心理和經(jīng)濟(jì)上支持。O9：情緒得到改進(jìn)，主動(dòng)面對(duì)疾病。外科術(shù)后常見護(hù)理診斷15/31

P10低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多相關(guān)；目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效呼吸不出現(xiàn)缺氧癥狀I(lǐng)10：(1)評(píng)定病人呼吸型態(tài)及呼吸音情況。(2)向病人解釋低效性呼吸型態(tài)原因，指導(dǎo)并勉勵(lì)病人進(jìn)行有效呼吸、深呼吸及腹式呼吸。(3)連續(xù)中流量吸氧。O10：能掌握有效呼吸方法，沒有出現(xiàn)缺氧狀態(tài)。外科術(shù)后常見護(hù)理診斷16/31P11有窒息危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫相關(guān)目標(biāo):患者不發(fā)生窒息I11:術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，方便口腔內(nèi)分泌物及嘔吐物輕易流出。及時(shí)去除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。術(shù)后隨時(shí)觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。觀察有沒有紫紺情況。O11:口腔分泌物能及時(shí)去除，患者未發(fā)生窒息外科術(shù)后常見護(hù)理診斷17/31

P12睡眠障礙與手術(shù)后疼痛及擔(dān)心預(yù)后相關(guān)目標(biāo)：確?；颊吡己盟逫12：滿足患者身體需要減輕患者心理壓力創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境合理使用藥品，如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥建立良好睡眠習(xí)慣做好晚間護(hù)理O12:患者生命體征平穩(wěn)，睡眠尚可

外科術(shù)后常見護(hù)理診斷18/31

P13

低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多相關(guān)目標(biāo)：患者能及時(shí)去除呼吸道分泌物I13：麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；遵醫(yī)囑正確使用化痰藥品；術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時(shí)取半臥位，結(jié)束后勉勵(lì)患者咳嗽咳痰；保持氧氣連續(xù)濕化，預(yù)防痰液干燥；幫助患者拍背咳痰。O13：患者能及時(shí)去除呼吸道分泌物外科術(shù)后常見護(hù)理診斷19/31

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有下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)與長(zhǎng)久臥床相關(guān)目標(biāo)：患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓I14：1、術(shù)后6小時(shí)后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢；2、遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐步增加；O14：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓外科術(shù)后常見護(hù)理診斷20/31

P15自理能力缺點(diǎn)：與術(shù)后活動(dòng)要求相關(guān)目標(biāo)：病人臥床期間生活需要能得到滿足，病人能到達(dá)病情允許下最正確自理水平。I15：1.備呼叫器，慣用物品置病人床旁易取到地方。2.及時(shí)提供便器，幫助做好便后清潔衛(wèi)生。

3.幫助洗漱，更衣，床上擦浴。4.及時(shí)勉勵(lì)病人逐步完成病情允許下部分自理活動(dòng)。O15：病人生活需要得以滿足。外科術(shù)后常見護(hù)理診斷21/31

P16體溫升高：與切口感染相關(guān)目標(biāo)：患者體溫正常。I16：1.監(jiān)測(cè)體溫改變，發(fā)燒時(shí)間、程度，4/日。2.依據(jù)醫(yī)囑給予藥品或物理降溫。3.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，床單位舒適，加強(qiáng)口腔護(hù)理，充分休息。4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。5.注意切口敷料，滲液較多應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)更換，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。O16：患者體溫正常、切口無(wú)感染。外科術(shù)后常見護(hù)理診斷22/31

P17排尿形態(tài)改變：與留置尿管及造瘺管相關(guān)目標(biāo)：患者了解并接收排尿形態(tài)改變I17：1.妥善固定尿管及造瘺管，防止扭曲、打折及滑脫2.觀察尿液顏色及量，肛門排氣后指導(dǎo)患者多飲水，天天大于ml3.每日行會(huì)陰擦洗2/日，每七天更換尿袋2次，保持會(huì)陰部清潔4.向患者及家眷講解留置尿管主要性，拔管前指導(dǎo)患者定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱收縮功效，拔管后觀察患者有沒有尿失禁O16：患者能