急性膽管炎的疑難病例討論

急性膽管炎的疑難病例討論急性膽管炎的疑難病例討論第1頁護(hù)士長：今天咱們對24床進(jìn)行疑難病歷討論，經(jīng)過此次討論1.掌握這類病人術(shù)前要能正確評定手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，潛在風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后康復(fù)存在和潛在風(fēng)險(xiǎn)；2.良好患者及家眷溝通，既能讓患者了解病情了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)又能讓其不過分擔(dān)心，很好配合各種治療和護(hù)理，以期抵達(dá)最正確治療效果。3.護(hù)士怎樣查看術(shù)前各項(xiàng)檢驗(yàn)和化驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)覺潛在問題。確保病人安全。急性膽管炎的疑難病例討論第2頁患者基礎(chǔ)信息姓名:[童崇祥]年齡:[71]歲婚姻情況:[已婚]職業(yè):[農(nóng)民]入院時(shí)間:[-4-6]發(fā)病節(jié)氣:[清明]性別:[男]民族:[漢族]出生地:[淳安]聯(lián)絡(luò)地址:[汾口鎮(zhèn)宋祁村]病史陳說者:[患者及家眷]統(tǒng)計(jì)時(shí)間:[-4-30]急性膽管炎的疑難病例討論第3頁入院診療入院診療：西醫(yī)：膽總管結(jié)石急性膽管炎肝硬化腹水中醫(yī)：腹痛?。駸崽N(yùn)結(jié)型）術(shù)后診療：西醫(yī)：膽總管結(jié)石伴膽管炎，肝硬化，腹水，肝功能異常中醫(yī)：腹痛?。駸崽N(yùn)結(jié)型）急性膽管炎的疑難病例討論第4頁簡明患者，男，69歲，因：“上腹痛2天”于年4月6日10:30入院時(shí)患者神志清，精神軟，皮膚鞏膜黃染顯著，上腹部疼痛顯著，并向背部放射，腹平軟。上腹部壓痛陽性，Murphy，s征陽性，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱。伴惡心嘔吐，突出物為胃內(nèi)容物。測T37.7，P84次/分，BP135/79MMHG，血糖5.9MMOL/L。治療予禁食，一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，美洛西林抗感染，制酸護(hù)胃保護(hù)肝臟營養(yǎng)支持補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂等。完善相關(guān)檢驗(yàn)，留取各種標(biāo)本，主動(dòng)做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。包含：丙艾梅，大生化，凝血功效，血尿淀粉酶，心肌酶譜，肌鈣蛋白，血常規(guī)+CRP,血?dú)夥治?，腫瘤標(biāo)志物，乙肝三系定量，尿胰蛋白酶等及急診血培養(yǎng)+藥敏。上腹部CT+增強(qiáng)。急性膽管炎的疑難病例討論第5頁體格檢驗(yàn)當(dāng)日14:00測體溫38.6，患者精神疲軟，腹平軟，皮膚鞏膜黃染加重。入院后尿量少，考慮到患者病情危重，上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)，組織全院大會(huì)診，討論該患者是否需緊急手術(shù)？還是繼續(xù)保守治療？在哪個(gè)醫(yī)院手術(shù)？手術(shù)方式？手術(shù)時(shí)主要風(fēng)險(xiǎn)？手術(shù)后主要存在問題？還需要深入檢驗(yàn)什么項(xiàng)目？急性膽管炎的疑難病例討論第6頁輔助檢驗(yàn)各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果：4月6日：CT示：兩肺紋理曾濃，左肺下舌段少許慢性炎癥趨向纖維化，左肺下葉肺大泡形成，膽總管中下段結(jié)石，伴其上膽管輕度擴(kuò)張，肝硬化表現(xiàn)，腹腔少許積液，脾增大，膽囊炎考慮。心電圖示：竇性心律，左室分支傳到阻滯；心臟B超示：主動(dòng)脈硬化，二尖瓣后葉鈣化斑，左室縮張功效減退；血?dú)夥治鍪荆篜AO274MMHG,PAO233MMHG，鈉130.0mmol/，氯109mmol/L,生化示：ALT57u/L,AST104u/L，堿性磷酸酶332u/L，谷氨?；D(zhuǎn)移酶205u/L，總蛋白48.6g/L,白蛋白30.5g/L，總膽汁酸79mol/L,總膽紅素155ol/L，直接膽紅素22.5umol/L，前白蛋白120mg/L，視黃醇結(jié)核蛋白22mg/L，鈣1.97mmol/，急性膽管炎的疑難病例討論第7頁相關(guān)輔助檢驗(yàn)入院后深入處理：年4月6日18時(shí)33分，全院醫(yī)生大討論后治療方案：患者診療明確，手術(shù)指證實(shí)確，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，患者及家眷要求在我院行膽囊切除+膽總管切開探查術(shù)，今急診可行膽總管切開取石術(shù)，并將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后愈合存在問題通知患者和家眷，并要求ICU確保留一張空床位和一臺(tái)呼吸機(jī)。急性膽管炎的疑難病例討論第8頁手術(shù)患者于4月7日早晨在全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。于4月8日轉(zhuǎn)出ICU轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。術(shù)后帶回腹腔引流管一根，T管一根均接袋，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，抗炎止血抑酸護(hù)肝及補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療。監(jiān)測CVP及血糖，嚴(yán)密觀察生命體征及尿量改變。急性膽管炎的疑難病例討論第9頁術(shù)后治療術(shù)后抗感染：7/4替考拉寧，美羅培南,11/4改用頭孢替安針。制酸劑：蘭索拉唑。止血?jiǎng)?/4血凝酶,9/4停用通里膏貼敷氣壓泵雙下肢治療術(shù)后做好翻身叩背，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，高位壓瘡防范等。輸血：7/4輸血漿670ml，紅懸4u11/4血漿620ml25/4550ml急性膽管炎的疑難病例討論第10頁術(shù)后輔助檢驗(yàn)結(jié)果演變CT：12/4膽總管探查術(shù)后，膽總管中下段未見顯著異常高密度影，膽囊未見。肝硬化表現(xiàn)，脾增大。雙側(cè)胸腔及心包少許積液。生化：7/4ALT51u/LAST117u/L堿性磷酸酶153u/L谷氨?；D(zhuǎn)移酶205u/L白蛋白30.5總膽汁酸19.3Umol/L總膽紅素32.7Umol/L直接膽紅素22.5Umol/L間接膽紅素10.2Umol/L鈣1.97mmol/L急性膽管炎的疑難病例討論第11頁生化對比表日期ALTAST堿性磷酸酶白蛋白總膽汁酸總膽紅素直接膽紅素間接膽紅素鈣6/45710433238.879.8155.673.6822.097/45111715330.519.332.722.510.21.978/4455713829.93.525.37.07.01.84急性膽管炎的疑難病例討論第12頁術(shù)后轉(zhuǎn)歸病理診療：急性化膿性膽囊炎伴穿孔。T管：21/4予抬高，30/4予夾閉。留置導(dǎo)尿管：9/4拔除。腹腔引流管15/4日拔除（術(shù)后第8天）。30/4患者出院。（術(shù)后23天）?；颊呔衿?，皮膚鞏膜黃染消退，腹平軟，切口愈合良好，無腹脹腹痛不適，胃納欠佳。急性膽管炎的疑難病例討論第13頁問題1.怎樣正確評定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)：依據(jù)該患者皮膚鞏膜黃染顯著，體溫升高，尿量降低，血常規(guī)，血?dú)夥治黾吧Y(jié)果多項(xiàng)異常，腹部CT結(jié)果等能夠判斷患者感染顯著，要注意感染性性休克早期表現(xiàn)；膽總管梗阻，進(jìn)食少體液不足，伴肝硬化，腹水，脾腫大等輕易造成凝血功效障礙，出血不止，造成出血性休克；術(shù)中出現(xiàn)異常情況比如麻醉意外等造成心跳呼吸驟停；手術(shù)刺激造成肝功效衰竭等等。急性膽管炎的疑難病例討論第14頁問題1.怎樣正確評定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后恢復(fù)存在風(fēng)險(xiǎn):手術(shù)雖已驚險(xiǎn)度過，但接下來術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)依然很大：呼吸機(jī)能否順利脫機(jī)；吸入性肺炎預(yù)防；肝功效衰竭；腎功效衰竭；出血；膽漏；切口感染；心肺功效異常等急性膽管炎的疑難病例討論第15頁問題2怎樣做好患者及家眷術(shù)前和術(shù)后談話對于疑難病例和重大手術(shù)病人術(shù)前進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全員大討論，盡可能考慮周全細(xì)致點(diǎn)，把全部智慧集中起來，把術(shù)前和術(shù)后已經(jīng)存在和潛在風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)統(tǒng)評定出來。談話時(shí)要求患者主要家眷都必須在場，詳細(xì)介紹病情及術(shù)中術(shù)后存在風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生問題，讓患者和家眷完全明白手術(shù)必要性，主動(dòng)選擇手術(shù)醫(yī)院，全力配合。急性膽管炎的疑難病例討論第16頁問題3護(hù)士怎樣查看術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果，能發(fā)覺問題及時(shí)提醒醫(yī)生該病人術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)3大常規(guī)，大生化，凝血功效，丙艾梅，血，心電圖，胸片，B超等，還需增加腹部CT增強(qiáng)，心肌酶譜，動(dòng)態(tài)心電圖，血?dú)夥治龅?。術(shù)前咱們必須逐項(xiàng)查看，要記住正常值，出現(xiàn)異常時(shí)反應(yīng)臨床意義等，詳細(xì)問詢患者服藥情況，及時(shí)相互提醒，必要時(shí)暫停手術(shù)。急性膽管炎的疑難病例討論第17頁學(xué)習(xí)生化單子分析反應(yīng)肝功效指標(biāo)：AST,ALT，堿性磷酸酶，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶，總膽汁酸，總膽紅素，直接膽紅素，間接膽紅素等。反應(yīng)營養(yǎng)情況指標(biāo)：前白蛋白，視黃醇結(jié)核蛋白，白蛋白。反應(yīng)腎功效指標(biāo)：尿素氮，肌酐，尿酸等電解質(zhì)各項(xiàng)血脂代謝指標(biāo)：總膽固醇，甘油三酯，高低密度脂蛋白等。反應(yīng)乙肝指標(biāo)：急性膽管炎的疑難病例討論第18頁總結(jié)護(hù)士長：其實(shí)護(hù)理工作也是一項(xiàng)需要不停學(xué)習(xí)和積累，所以每次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)理查房，疑難病例討論都希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真準(zhǔn)備。對于平時(shí)工作中，有些好習(xí)慣必須長久執(zhí)行下去，比如認(rèn)真仔細(xì)床頭交接班，肺部聽診，腸鳴音聽診，有效翻身叩背，指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，高危導(dǎo)管正確維護(hù)等。但還有些不良習(xí)慣比如病史問詢不夠仔細(xì)全方面，輔助檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果不夠關(guān)注，尤其是危重