感染性休克教學查房

感染性休克教學查房感染性休克教學查房第1頁查房重點感染性休克定義休克相關(guān)知識休克護理診療和辦法感染性休克教學查房第2頁病史介紹姓名：王艷春

性別：女

年紀：53歲

現(xiàn)病史：患者以“發(fā)覺血糖升高5年，咳嗽3天，畏寒、發(fā)燒1天”為主訴入院。1、擬診療：1、發(fā)燒待查：感染性發(fā)燒感染性休克2、2型糖尿病糖尿病腎病腎功效不全3、高血壓病極高危感染性休克教學查房第3頁查體：T：36.0℃，P：108次/分，R：18次/分，BP：79/55mmHg，神清，精神可，超重體型，皮溫降低，背部可及陳舊性帶狀簇狀結(jié)痂皮疹，雙甲狀腺無腫大，質(zhì)軟，無壓痛，咽紅，扁桃體無腫大，右肺呼吸音清，左側(cè)呼吸音較對側(cè)稍減弱，左肺底可及少許濕羅音，未聞及干啰音。感染性休克教學查房第4頁輔助檢驗-05-29東莞萬江醫(yī)院：BUN：13.80mmol/L、Cr219umol/L，血糖17.1mmol/L；血常規(guī)：WBC9.1×10*9/L、N%79.4%、HGB118.0g/L、PLT96×10*9/L。心電圖：竇性心動過速、懷疑右心室肥大、異常Q波（下壁）。尿微量白蛋白1240.9mg/L；尿常規(guī)：尿白細胞3+、尿潛血2+、尿蛋白3+、尿白細胞3678個/ul；糖化血紅蛋白13.1%；心臟彩超：主動脈硬化、左室壁稍增厚、左室舒張功效減退。我院心電圖：竇性心動過速。感染性休克教學查房第5頁診療計劃：

1、深入完善相關(guān)檢驗；2、告病重，低流量吸氧，糾正低血壓、補液，控制感染、降糖等治療感染性休克教學查房第6頁病情進展-05-30患者最高體溫為39.5℃，無伴寒戰(zhàn)，血壓波動在80/100-50-70mmHg，心率波動在90-120次/分，有乏力、胃納差，有干咳，WBC9.61×10*9/L、N#8.54×10*9/L，尿白細胞3+，CRP>200mg/L，腎功效：BUN14.47mmol/L、Cr226umol/L；提醒患者為感染性發(fā)燒，為重癥細菌感染。-05-31患者午后再次出現(xiàn)發(fā)燒，最高體溫為39.6℃P：100次/分，R：23分，BP：110/69mmHg，感染性休克教學查房第7頁病情進展-06-01患者昨日無發(fā)燒T：37.3℃，P：94次/分，R：22分，BP：135/89mmHg，-06-03；WBC5.18×10*9/L、N#4.11×10*9/L、PLT157×10*9/L，CRP193.53mg/L，腎功效：BUN3.69mmol/L、Cr117umol/L-06-06：腎功效：BUN4.51mmol/L、Cr95umol/L，血尿酸321umol/L；電解質(zhì)正常；五分類：WBC7.18×10*9/L、N#5.64×10*9/L、HGB94g/L、PLT359×10*9/L；CRP8.32mg/L；感染性休克教學查房第8頁知識回顧1.休克，休克分類2.感染性休克3.感染性休克常見病因，臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥感染性休克教學查房第9頁知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血，創(chuàng)傷，燒傷，感染，過敏，心力衰竭等）引發(fā)急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇降低，從而造成各主要器官機能代謝紊亂復雜全身性病理過程。感染性休克教學查房第10頁休克分類低血容量性休克感染性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克心源性休克感染性休克教學查房第11頁感染性休克定義：亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染急性器官功效損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)燒、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。實質(zhì)是病原微生物侵入機體造成炎性介質(zhì)大量釋放而引發(fā)全身效應。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應綜合征(SIRS)。當嚴重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功效衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。感染性休克教學查房第12頁感染性休克教學查房第13頁發(fā)病原因多年來，伴隨人口老齡化，糖尿病發(fā)病率增高，移植手術(shù)廣泛開展，靜脈置管，免疫抑制劑應用增多，感染性休克發(fā)生、發(fā)展也更為復雜多變。感染性休克教學查房第14頁病理生理

不一樣病因感染性休克都有著相同病理生理過程。感染性休克發(fā)生發(fā)展有病原微生物與宿主防御機制參加。大多數(shù)感染性休克患者在早期或整個過程中，出現(xiàn)高動力型或低動力型血流動力學狀態(tài)，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引發(fā)低動力型多見。快要50%患者最終會出現(xiàn)心肌抑制、DIC及器官功效衰竭造成死亡感染性休克教學查房第15頁臨床表現(xiàn)多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情擔心，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有個別感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正常或降低等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。休克早期休克期休克晚期伴隨休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清、反應遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。尿量少于30ml/h?？沙霈F(xiàn)DIC和主要臟器功效衰竭等。表現(xiàn)為不一樣程度意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量行性降低，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等。此期病人常因繼發(fā)多器官功效衰竭而死亡。感染性休克教學查房第16頁輔助檢驗血、尿和糞便常規(guī)檢驗紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提醒失血；血細胞比容增高，提醒有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比增高，提醒有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

中心靜脈壓（CVP）：其改變可反應血容量和右心功效。正常值為0.49—1.18kPa(5---12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功效不全；高于1.96kPa則提醒充血性心力衰竭。臨床常與血壓改變結(jié)合，進行綜合分析，指導補液治療。

感染性休克教學查房第17頁治療方式治療標準盡早去除病因，快速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復組織灌注，增強心肌功效，恢復正常代謝和預防多器官功效障礙綜合癥。感染性休克教學查房第18頁普通緊急治療→

安置休克臥位、控制出血、應用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補液、保暖、鎮(zhèn)靜止痛等辦法。補充血容量→是治療休克最基礎和首要辦法，也是糾正休克引發(fā)組織低灌注和缺氧狀態(tài)關(guān)鍵。-----基礎辦法

處理原發(fā)病→

在盡快恢復有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)處理原發(fā)病。-----根本辦法

糾正酸中毒→

根本辦法是快速補充血容量，改進組織灌注，適時和適當給與堿性藥品。應用血管活性藥品→

染性休克病人，提升血壓是應用血管活性藥品首要目標。血管活性藥品選擇應結(jié)合病情，為兼顧主要臟器灌注水平，臨床常將血管收縮藥與擴張藥聯(lián)合應用。應用抗菌藥→

感染性休克，必須應用抗菌藥品控制感染。治療DIC改進循環(huán)→

休克發(fā)展到DIC階段，須應用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時次。

應用糖皮質(zhì)激素→尤其適合用于感染性休克較嚴重休克

感染性休克教學查房第19頁護理診療體液不足

與高熱、胃納差等相關(guān)。

組織灌流量改變

與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等相關(guān)。

氣體交換受損

與肺萎縮、通氣/血流百分比失調(diào)、DＩC等相關(guān)。

體溫過高

與感染、毒素吸收等相關(guān)。

有受傷和皮膚完整性受損危險

與煩躁不安和長久臥床等相關(guān)。

營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與禁食、感染后分解代謝增強相關(guān)。感染性休克教學查房第20頁（一）體液不足與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食、等相關(guān)。（2014.5.29）

護理目標：病人能維持充分體液容量護理辦法：補充血容量是抗休克關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：快速建立1～2條靜脈輸液通道。2．合理補液：先晶后膠，依據(jù)病人心肺功效及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準確統(tǒng)計輸入液體種類、數(shù)量、時間及速度，詳細統(tǒng)計24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；試驗室檢驗及血流動力學監(jiān)測結(jié)果改變。護理評價：2014.6.01

患者休克得以糾正感染性休克教學查房第21頁（二）組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等相關(guān)。（2014.5.29）護理目標：微循環(huán)有所改進護理辦法：安置休克臥位：中凹臥位快速足量及時補充血容量應用血管活性藥品：聯(lián)適用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察護理評價：2014.6.01

患者微循環(huán)情況有所好轉(zhuǎn)感染性休克教學查房第22頁三）氣體交換受損與肺、通氣/血流百分比失調(diào)等相關(guān)。（.5.29）

護理目標：患者呼吸困難情況有所改進

護理辦法：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸情況，判斷呼吸困難類型，

監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣改變。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，5.給予吸氧：改進缺氧情況，提升動脈血氧濃度。護理評價：2014.6.01

患者自主呼吸平穩(wěn)感染性休克教學查房第23頁（四）體溫過高與感染、毒素吸收等相關(guān)。（2014.5.29）

護理目標：病人體溫逐步降至正常范圍；護理辦法：1.降低體溫：可選取物理降溫或藥品降溫法。物理降溫法可選取局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥品，再依據(jù)藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整為敏感窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓改變；觀察有沒有伴隨癥狀出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征改變；觀察治療效果；準確統(tǒng)計24小時出入量，做好交接班。4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可經(jīng)過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。護理評價：2014.6.1

患者體溫得以控制感染性休克教學查房第24頁（六）有受傷和皮膚完整性受損危險與長久臥床相關(guān)。（2014.5.29）

護理目標：患者未受傷，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護理辦法：1.采取安全防范辦法：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體給予保護，以防針頭脫出，對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察統(tǒng)計，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，防止局部組織長久受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，防止長久受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內(nèi)外營養(yǎng)。6.翻身防止拖、拉、拽，降低摩擦力和剪切力。護理評價：2014.6.10

患者皮膚完好，無受傷和壓瘡發(fā)生感染性休克教學查房第25頁（七）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲差、感染后分解代謝增強相關(guān)（2014.5.29）

護理目標：患者營養(yǎng)情況良好，各項指標正常

護理辦法：飲食護理：糖尿病飲食，給與色香味俱全食物。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)外營養(yǎng)。營養(yǎng)情況監(jiān)測：定時評定病人體重和試驗室相關(guān)指標改變。

護理評價：.6.06

患者