病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座

2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

----中國教授共識(shí)

王志高病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第1頁前言尤其指出：假如缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，則依據(jù)從嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)，以保護(hù)醫(yī)患利益。病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第2頁慢性腎臟病腎功效分期特點(diǎn)

GFR(ml/min/1.73m2)1.腎臟損傷GFR正?；蛏摺?02.腎臟損傷GFR輕度降低60-893a.GFR輕中度降低45-593b.GFR中重度降低30-444.GFR重度降低15-295.腎衰竭＜15病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第3頁選藥標(biāo)準(zhǔn)理想防治策略：在有效降糖同時(shí)，不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；防止誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)基于藥品藥代動(dòng)力學(xué)特征以及患者腎功水平綜事判斷。使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大藥品需嚴(yán)格監(jiān)測血糖，確保隨機(jī)血糖大于5mmol/L病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第4頁血糖控制目標(biāo)值HbA1C:7-9%當(dāng)CKD造成紅細(xì)胞壽命縮短時(shí)，HbA1C檢測結(jié)果可能被低估。使用糖化血清蛋白反應(yīng)血糖控制水平可能更可靠。應(yīng)監(jiān)測空腹及餐后血糖以更加好地了解血糖控制情況。病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第5頁口服降糖藥選擇各類藥品藥代動(dòng)力學(xué)差異顯著，一些CKD患者對(duì)經(jīng)腎排泄藥品或其活性代謝產(chǎn)物去除降低，因而伴伴隨不一樣程度低血糖風(fēng)險(xiǎn)。必須充分了解各種藥品藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，確保有效降糖同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于大多數(shù)藥品，當(dāng)GFR低于60ml/min/1.73m2時(shí)需酌情減量或停藥。病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第6頁格列喹酮體內(nèi)代謝：代謝產(chǎn)物無降糖作用，大部分從糞便排泄，僅5%由腎臟排泄，受腎功效影響較小，但用于CKD臨床證據(jù)有限。曾用于GFR10-50ml/min/1.73m2患者，但試驗(yàn)設(shè)計(jì)不盡完善。提議：CKD1-3期(GFR30-90ml/min/1.73m2)無需減量；CKD4期用藥經(jīng)驗(yàn)有限；5期禁用。病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第7頁瑞格列奈那格列奈體內(nèi)代謝：瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物僅8%經(jīng)腎排泄；那格列奈及其代謝產(chǎn)物83%經(jīng)腎排泄，且伴隨腎功效降低，其活性代謝產(chǎn)物水平增加。瑞格列奈治療期低血糖發(fā)生率與腎功效損傷程度無關(guān)。瑞格列奈CKD1-5期無需調(diào)整劑量；那格列奈CKD3a-4期減量，5期禁用。病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第8頁結(jié)語選擇次序：無需減量1、CKD5期瑞格列奈2、CKD4期瑞格列奈，利格列汀3、CKD3b期瑞格列奈，利格列汀，阿卡波糖，伏格列波糖，格列喹酮4、CKD3a期瑞格列奈，利格列汀，阿卡波糖，伏格列波糖，格列喹酮，那格列奈，吡格列酮，西格列汀，沙格列汀，維格列汀病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第9頁結(jié)語選擇次序：減量使用1、CKD5期無2、CKD4期那格列奈3、CKD3b期那格列奈，格列吡嗪，西格列汀，沙格列汀4、CKD3a期格列吡嗪，格列齊特，格列美脲，二甲雙胍，西格列汀，沙格列汀病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第10頁病例摘要患者男，69歲，2型糖尿病16年，平時(shí)吸煙，飲酒每日1斤左右。此次因“發(fā)覺尿蛋白3月，雙眼視物含糊”入院。查體重89kg，BMI29kg/m2，空腹血糖8.9mmol/L，餐后2h血糖14.2mmol/L，HbA1C7.18%，尿蛋白++，24小時(shí)尿蛋白定量1.65g/L，24小時(shí)尿微量白蛋白1054mg/L。腹部彩超提醒脂肪肝。病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第11頁病例摘要診療：2型糖尿病，糖尿病腎臟疾?。―KD），糖尿病神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，高血壓3級(jí)極高危，高脂血癥。入院后給予瑞格列奈1mgtid，伏格列波糖0.2mgtid，地特胰島素28U/睡前注射，血糖控制尚可，尿蛋白改進(jìn)不滿意。病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第12頁關(guān)鍵問題1.患者糖尿病16年，近3月突然出現(xiàn)連續(xù)蛋白尿，可能病因？血壓、血糖、飲食？2.指導(dǎo)怎樣改進(jìn)糖尿病腎病預(yù)后，延緩病程，有效降低尿蛋白方案？3.講解糖尿病腎病治療新進(jìn)展。病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第13頁教授點(diǎn)評(píng)1.該患者吸煙、大量飲酒，不過高血壓和糖尿病控制還能夠，眼底問題不大，主要是尿蛋白問題。因?yàn)楦哐獕汉吞悄虿《加锌赡芤l(fā)蛋白尿，從既往流調(diào)顯示，糖尿病腎病發(fā)病率低于糖尿病眼底病變，假如患者眼睛沒有太大問題，而蛋白尿很顯著，考慮高血壓引發(fā)可能性大。病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第14頁教授點(diǎn)評(píng)2.糖尿病腎病分5期，Ⅰ期腎小球肥大期；Ⅱ期可逆性、一過性微量白蛋白尿期；Ⅲ期連續(xù)性微量蛋白尿期；Ⅳ期腎功效損害期；Ⅴ期腎衰竭期。該患者處于臨床蛋白尿階段，血壓控制很主要，目標(biāo)值140/80mmHg以下，血糖控制在空腹<7mmol/L，餐后血糖在10mmol/L左右。血糖、血壓控制好后，預(yù)后很好。飲食上主張低蛋白飲食，天天限制蛋白攝入在0.8g/kg。病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第15頁3.腎病進(jìn)展方面首先是概念改變，過去叫糖尿病腎病(DN)，現(xiàn)在叫糖尿病腎臟疾病(DKD)，因?yàn)樘悄虿〕霈F(xiàn)蛋白尿問題，有時(shí)候不但僅是高血糖引發(fā)。出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)候，國內(nèi)做過這方面調(diào)查，50%患者混合著其它腎病，假如患者出現(xiàn)大量蛋白尿，眼底、心臟和血壓都沒有問題，動(dòng)員病人做個(gè)腎活檢。糖尿病腎病到了臨床蛋白尿階段不可能治愈，但能夠延緩其發(fā)展，降低危險(xiǎn)原因，預(yù)防其惡化。病例討論型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則專家講座第16頁低蛋白飲食（0.8g/kg.d）；使