兒科人衛(wèi)腹瀉病

兒科學(xué)兒科人衛(wèi)腹瀉病第1頁(yè)嬰幼兒腹瀉病Infantilediarrhea2兒科人衛(wèi)腹瀉病第2頁(yè)腹瀉病是5歲以下兒童死亡第二大原因全球每年約有20億例腹瀉腹瀉病主要影響2歲以下兒童腹瀉是5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良主要原因我國(guó)兒童腹瀉病年發(fā)率為1.9次/人/年全球腹瀉病概況3兒科人衛(wèi)腹瀉病第3頁(yè)WHO和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)教授組聯(lián)合公布全球兒童死亡原因匯報(bào)(年5月）4兒科人衛(wèi)腹瀉病第4頁(yè)5兒科人衛(wèi)腹瀉病第5頁(yè)總論分類易感原因病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診療判別診療治療6兒科人衛(wèi)腹瀉病第6頁(yè)總論分類易感原因病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診療判別診療治療7兒科人衛(wèi)腹瀉病第7頁(yè)一、

總論概念：是一組由多病原，多原因引發(fā)以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)兒科常見病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年紀(jì)：6個(gè)月～2歲＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初多發(fā)，

細(xì)菌性—夏季，非感染性腹瀉—

各季節(jié)。8兒科人衛(wèi)腹瀉病第8頁(yè)總論分類易感原因病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診療判別診療治療9兒科人衛(wèi)腹瀉病第9頁(yè)分類：按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等

非感染性：飲食性、氣候性、其它原因。按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周至2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月10兒科人衛(wèi)腹瀉病第10頁(yè)按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。

重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。分類：11兒科人衛(wèi)腹瀉病第11頁(yè)總論分類易感原因病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診療判別診療治療12兒科人衛(wèi)腹瀉病第12頁(yè)消化系統(tǒng)發(fā)育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量改變較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水耐受力差，一旦失水輕易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功效發(fā)育不成熟，輕易發(fā)生消化道功效紊亂。二、易感原因13兒科人衛(wèi)腹瀉病第13頁(yè)免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)14兒科人衛(wèi)腹瀉病第14頁(yè)粘膜免疫系統(tǒng)必須能夠識(shí)別有害外來(lái)抗原，并激發(fā)適當(dāng)機(jī)體免疫反應(yīng)，而對(duì)于對(duì)機(jī)體無(wú)害良性抗原不發(fā)生免疫反應(yīng)。這種對(duì)腸道內(nèi)抗原不反應(yīng)性稱之為“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是腸道免疫系統(tǒng)一個(gè)基本特征。15兒科人衛(wèi)腹瀉病第15頁(yè)嬰兒期非特異性腸道免疫功效（包含黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動(dòng)及腸道菌群等），和特異性腸道免疫（IgG，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟，對(duì)感染發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同時(shí)，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完善。16兒科人衛(wèi)腹瀉病第16頁(yè)正常腸道菌群未建立，或腸道菌群失調(diào)。正常腸道菌群能夠抵抗致病菌侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：能夠調(diào)整腸道先天和取得性免疫。17兒科人衛(wèi)腹瀉病第17頁(yè)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，

胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。人工喂養(yǎng)：比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高10倍

加熱使牛乳營(yíng)養(yǎng)成份（生物活性物質(zhì)）破壞。

乳具消毒。18兒科人衛(wèi)腹瀉病第18頁(yè)生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染19兒科人衛(wèi)腹瀉病第19頁(yè)母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌5152001020304050607080901000101520255025AccordingtoHarmsenetal.,易腸道菌群失調(diào)1020兒科人衛(wèi)腹瀉病第20頁(yè)總論分類易感原因病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診療判別診療治療21兒科人衛(wèi)腹瀉病第21頁(yè)感染動(dòng)物感染人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口路徑傳輸三、病因22兒科人衛(wèi)腹瀉病第22頁(yè)FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達(dá)國(guó)家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其它細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國(guó)家引發(fā)地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病病原分布23兒科人衛(wèi)腹瀉病第23頁(yè)

病毒：

嚴(yán)寒季節(jié)嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引發(fā)輪狀病毒(rotavirus，RV)杯狀病毒(calicivirus)諾如病毒屬(norovirus)札如病毒屬(sapovirus)星狀病毒(astrovirus)腸道腺病毒(entericadenovirus)24兒科人衛(wèi)腹瀉病第24頁(yè)腸道腺病毒(entericadenovirus)；其它腸道病毒：柯薩奇病毒(coxsackisvirus)?？刹《?echovirus)；冠狀病毒(coronavirus)科環(huán)曲病毒(torovirus)等。近年來(lái)一些與急性腸胃炎相關(guān)病毒在腹瀉病人糞便標(biāo)本中被檢出，如人博卡病毒（HumanBocavirus,HBoV），Aichi

病毒等。25兒科人衛(wèi)腹瀉病第25頁(yè)5歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.526兒科人衛(wèi)腹瀉病第26頁(yè)全球輪狀病毒感染情況440,000例死亡210萬(wàn)人次住院2千5百萬(wàn)人次門診就診1.11億次感染發(fā)生1:2931:601:51:1危險(xiǎn)率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,全部5歲以下死亡兒童中5%是因?yàn)檩啝畈《靖腥?7兒科人衛(wèi)腹瀉病第27頁(yè)美國(guó)每年輪狀病毒感染情況3～3.5百萬(wàn)次感染發(fā)生1:1500,000門診患者1:755～60,000例住院1:7220～40例死亡危險(xiǎn)率事件4億美元直接花費(fèi)>10億美元社會(huì)消耗經(jīng)濟(jì)消耗<1:100,00028兒科人衛(wèi)腹瀉病第28頁(yè)輪狀病毒結(jié)構(gòu)與功效1973年澳大利亞BishopRF電鏡發(fā)覺人類humanrotavirus輪狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電鏡下：65～75nm20面體，關(guān)鍵45～50nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有22～24個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。常溫下存活7個(gè)月，耐酸，不能被胃酸破壞，－20C可長(zhǎng)久保留。29兒科人衛(wèi)腹瀉病第29頁(yè)P(yáng)hotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561～570糞便中輪狀病毒顆粒30兒科人衛(wèi)腹瀉病第30頁(yè)輪狀病毒結(jié)構(gòu)模式圖31兒科人衛(wèi)腹瀉病第31頁(yè)細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產(chǎn)毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC32兒科人衛(wèi)腹瀉病第32頁(yè)真菌（Fungi）：白色念珠菌。原蟲（Protozoa）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）耶爾森菌（Yersiniaenterocolitica）其它：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等33兒科人衛(wèi)腹瀉病第33頁(yè)腸道外感染：(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其它感染性疾病時(shí)常有腹瀉癥狀。腸外感染引發(fā)腸功效紊亂病原菌直接感染腸道直腸局部激惹（如闌尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感染）大量應(yīng)用抗生素引發(fā)腸道菌群失調(diào)34兒科人衛(wèi)腹瀉病第34頁(yè)抗生素相關(guān)性腹瀉Antibiotic-associateddiarrhea,AAD

一些抗生素可降低碳水化合物轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶水平。長(zhǎng)久、大量使用廣譜抗生素可引發(fā)腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群降低，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引發(fā)藥品較難控制腸炎。35兒科人衛(wèi)腹瀉病第35頁(yè)飲食原因：食物質(zhì)和量改變（過(guò)早喂淀粉和脂肪食物）。過(guò)敏性腹瀉：對(duì)牛奶蛋白等過(guò)敏。原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。非感染性原因：36兒科人衛(wèi)腹瀉病第36頁(yè)氣候原因：冷—腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。熱—消化液、胃酸分泌降低，或口渴飲奶過(guò)多引發(fā)消化功效紊亂。非感染性原因：37兒科人衛(wèi)腹瀉病第37頁(yè)總論分類易感原因病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診療判別診療治療38兒科人衛(wèi)腹瀉病第38頁(yè)四、發(fā)病機(jī)制pathogenesis“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收含有滲透活性物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致液體大量滲出。“腸道功效異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功效異常。普通情況下，腹瀉并非由某種單一機(jī)制引發(fā)，而是在各種機(jī)制共同作用下發(fā)生。39兒科人衛(wèi)腹瀉病第39頁(yè)病毒性腸炎發(fā)生機(jī)制病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體降低消化吸收面積降低雙糖（乳糖）吸收降低

葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收降低部分乳糖分解為小分子乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

40兒科人衛(wèi)腹瀉病第40頁(yè)RV由11個(gè)基因片斷組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和6個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4（非結(jié)構(gòu)蛋白4）與發(fā)病機(jī)制關(guān)系親密。RV引發(fā)腹瀉機(jī)制（研究進(jìn)展）41兒科人衛(wèi)腹瀉病第41頁(yè)A組RV病毒基因組功效基因片段:123469

編碼結(jié)構(gòu)蛋白:VP1VP2VP3VP4VP6VP7(關(guān)鍵)(關(guān)鍵)(關(guān)鍵)(外殼)(內(nèi)殼)(外殼區(qū)分G血清型1-14)

裂解抗原區(qū)分(A-G組)

VP5VP8A組為Ⅰ,Ⅱ亞群（P血清型1-44）基因片段:5781011

編碼非結(jié)構(gòu)蛋白:NS53NS34NS35NS28NS26(NSP1NSP2NSP3NSP4NSP5)42兒科人衛(wèi)腹瀉病第42頁(yè)

NSP4是含有各種功效液體分泌誘導(dǎo)劑。經(jīng)過(guò)以下方式發(fā)揮作用：作用于固有層細(xì)胞，激活Cl－分泌和水外流。改變上皮細(xì)胞完整性，從而影響細(xì)胞膜通透性。本身可能形成一個(gè)通道或是激活一個(gè)潛在Ca2＋激活通道，造成分泌增加。43兒科人衛(wèi)腹瀉病第43頁(yè)經(jīng)過(guò)旁分泌效應(yīng)作用于未感染細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染粘膜上皮細(xì)胞感染效應(yīng)。直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），類似于霍亂毒素引發(fā)腹瀉。44兒科人衛(wèi)腹瀉病第44頁(yè)產(chǎn)毒性大腸桿菌

附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，經(jīng)過(guò)菌毛上粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素

Labiletoxin,LT耐熱腸毒素

stabletoxin,ST腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶

細(xì)胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌

腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超出結(jié)腸吸收程度

大量水樣腹瀉

激活激活腸毒素引發(fā)腸炎發(fā)病機(jī)制——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例45兒科人衛(wèi)腹瀉病第45頁(yè)侵襲性細(xì)菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）

水和電解質(zhì)不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴(yán)重中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制46兒科人衛(wèi)腹瀉病第46頁(yè)食物質(zhì)、量不妥食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類

腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動(dòng)增強(qiáng)

腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀肝解毒功效不全毒素進(jìn)入血循環(huán)飲食不妥引發(fā)腹瀉發(fā)生機(jī)制47兒科人衛(wèi)腹瀉病第47頁(yè)總論分類易感原因病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診療判別診療治療48兒科人衛(wèi)腹瀉病第48頁(yè)五、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation按病程分類：急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周至2個(gè)月慢性腹瀉：＞2個(gè)月國(guó)外學(xué)者亦有將病程連續(xù)2周以上腹瀉統(tǒng)稱為慢性腹瀉，或難治性腹瀉。

依據(jù)腹瀉嚴(yán)重程度：輕型腹瀉重型腹瀉49兒科人衛(wèi)腹瀉病第49頁(yè)輕型腹瀉：常由飲食原因和腸道外感染所致。消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無(wú)。脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無(wú)。50兒科人衛(wèi)腹瀉病第50頁(yè)重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂消化道癥狀：腹瀉加重，有時(shí)可有粘液血樣便，嘔吐顯著，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安,意識(shí)朦朧甚至昏迷。顯著脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。51兒科人衛(wèi)腹瀉病第51頁(yè)脫水

Dehydration因?yàn)閲I吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液降低，造成不一樣程度脫水。因?yàn)楦篂a時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失百分比不一樣，造成體液滲透壓改變，造成不一樣性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。52兒科人衛(wèi)腹瀉病第52頁(yè)嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）53兒科人衛(wèi)腹瀉病第53頁(yè)54兒科人衛(wèi)腹瀉病第54頁(yè)眼窩凹陷、眼裂不能閉合55兒科人衛(wèi)腹瀉病第55頁(yè)口唇干燥、皸裂56兒科人衛(wèi)腹瀉病第56頁(yè)皮膚彈性下降57兒科人衛(wèi)腹瀉病第57頁(yè)脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg

50～100ml/kg

100～120ml/kg

（占體重）＜5%

5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁冷淡、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹顯著凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無(wú)淚

尿量稍少顯著降低極少或無(wú)

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克58兒科人衛(wèi)腹瀉病第58頁(yè)依據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓不一樣，脫水被分為三種：

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等百分比丟失，血Na在130～150mmol/L之間。

特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液降低，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)改變。59兒科人衛(wèi)腹瀉病第59頁(yè)低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，輕易發(fā)生休克；60兒科人衛(wèi)腹瀉病第60頁(yè)細(xì)胞外液降低﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液顯著降低血容量顯著降低

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿61兒科人衛(wèi)腹瀉病第61頁(yè)高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由醫(yī)源性引發(fā)，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；62兒科人衛(wèi)腹瀉病第62頁(yè)細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量顯著降低細(xì)胞外液量部分賠償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不顯著

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

63兒科人衛(wèi)腹瀉病第63頁(yè)代謝性酸中毒

MetabolicAcidosis

原因：吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量降低，血液濃縮，血流遲緩，組織缺氧無(wú)氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量降低腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積64兒科人衛(wèi)腹瀉病第64頁(yè)代謝性酸中毒

分度：正常PH:7.35～7.45

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常

22～2740～60

輕度

13～1830～40

中度

9～1320～30

重度

﹤9﹤2065兒科人衛(wèi)腹瀉病第65頁(yè)

臨床特點(diǎn)：

輕度：癥狀不顯著，僅呼吸稍快

重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味唇紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒66兒科人衛(wèi)腹瀉病第66頁(yè)低鉀血癥

Hypokalcemia

血清K+<3.5mmol/L。正常血清鉀：3.5～5.5mmol/L

原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功效不如保鈉功效，缺鉀時(shí)仍排鉀67兒科人衛(wèi)腹瀉病第67頁(yè)

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參加腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：68兒科人衛(wèi)腹瀉病第68頁(yè)低鉀血癥

臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失69兒科人衛(wèi)腹瀉病第69頁(yè)心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R

、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒低鉀血癥70兒科人衛(wèi)腹瀉病第70頁(yè)低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)

Mg2+0.8～1.2mmol/L(2.0～3.0mg/dl)血清

Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)久腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒71兒科人衛(wèi)腹瀉病第71頁(yè)低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣降低脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時(shí)離子鈣增多72兒科人衛(wèi)腹瀉病第72頁(yè)低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。73兒科人衛(wèi)腹瀉病第73頁(yè)總論分類易感原因病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診療判別診療治療74兒科人衛(wèi)腹瀉病第74頁(yè)輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis病原體：人類輪狀病毒（HRV)發(fā)病季節(jié)：秋冬嚴(yán)寒季節(jié)多見。發(fā)病年紀(jì)：多見于6個(gè)月～2歲嬰幼兒。癥狀：起病急；常伴發(fā)燒和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；全身感染中毒癥狀較輕。幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)75兒科人衛(wèi)腹瀉病第75頁(yè)大便性狀：稀水蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，少許白細(xì)胞。脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引發(fā)驚厥、心肌受累等。76兒科人衛(wèi)腹瀉病第76頁(yè)預(yù)后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原檢測(cè)：感染后1～3天現(xiàn)有病毒從大便排出，最長(zhǎng)可達(dá)6天，可檢測(cè)出病毒抗原。77兒科人衛(wèi)腹瀉病第77頁(yè)產(chǎn)毒性細(xì)菌引發(fā)腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無(wú)顯著全身感染中毒癥狀；大便：水樣或蛋花樣，無(wú)粘液膿血，鏡檢無(wú)白細(xì)胞；脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；預(yù)后：自限性疾病，自然病程3～7天。78兒科人衛(wèi)腹瀉病第78頁(yè)侵襲性細(xì)菌引發(fā)腸炎：可引發(fā)細(xì)菌性痢疾類似癥狀通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重。可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)能夠找到對(duì)應(yīng)致病菌。79兒科人衛(wèi)腹瀉病第79頁(yè)空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚猛烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重全身感染；可能與格林—巴利綜合征相關(guān)。耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引發(fā)淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相同；也可引發(fā)咽痛和頸淋巴結(jié)炎。80兒科人衛(wèi)腹瀉病第80頁(yè)鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：胃腸炎型和敗血癥型新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引發(fā)暴發(fā)流行，可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。81兒科人衛(wèi)腹瀉病第81頁(yè)霉菌性腸炎

多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見。常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。82兒科人衛(wèi)腹瀉病第82頁(yè)疾病名稱發(fā)病時(shí)間年紀(jì)段經(jīng)典癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少許黏液，無(wú)腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾如病毒腸炎整年較大兒童與輪狀病毒腸炎相同，是集體機(jī)構(gòu)急性暴發(fā)性胃腸炎首要致病原。產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎5～8月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有顯著水電解質(zhì)平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）整年。夏季多見6月～2歲嬰幼兒發(fā)燒、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染4～9月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不一樣病原腹瀉病臨床特點(diǎn)83兒科人衛(wèi)腹瀉病第83頁(yè)總論分類易感原因病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診療判別診療治療84兒科人衛(wèi)腹瀉病第84頁(yè)遷延性腹瀉：急性腹瀉未徹底治療或治療不

當(dāng)、遷延不愈最為常見。營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因?yàn)椋?/p>

胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障作用顯著減弱，細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積降低，引發(fā)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收不良。85兒科人衛(wèi)腹瀉病第85頁(yè)小腸上段細(xì)菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過(guò)分繁殖，對(duì)膽酸降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細(xì)胞、妨礙脂肪微粒形成。腸動(dòng)力改變。長(zhǎng)久濫用抗生素引發(fā)腸道菌群失調(diào)。免疫功效缺點(diǎn)，增加了對(duì)病原易感性，同時(shí)降低了對(duì)食物蛋白抗原口服耐受(oraltolerance)

86兒科人衛(wèi)腹瀉病第86頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良腹瀉營(yíng)養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)87兒科人衛(wèi)腹瀉病第87頁(yè)假如腹瀉+營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童：

4倍88兒科人衛(wèi)腹瀉病第88頁(yè)總論分類易感原因病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診療判別診療治療89兒科人衛(wèi)腹瀉病第89頁(yè)臨床診療：依據(jù)病程：依據(jù)病情：試驗(yàn)室檢驗(yàn)：白細(xì)胞：病毒降低細(xì)菌升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)猓篘a+K+Cl-Mg2+Ca2+

病毒學(xué)檢測(cè)診療

Diagnosis90兒科人衛(wèi)腹瀉病第90頁(yè)總論分類易感原因病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診療判別診療治療91兒科人衛(wèi)腹瀉病第91頁(yè)判別診療生理性腹瀉：多見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)覺是乳糖不耐受一個(gè)特殊類型92兒科人衛(wèi)腹瀉病第92頁(yè)細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點(diǎn)便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長(zhǎng)阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體93兒科人衛(wèi)腹瀉病第93頁(yè)壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈不足充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬，腸壁積氣。94兒科人衛(wèi)腹瀉病第94頁(yè)總論分類易感原因病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾個(gè)常見類型腸炎臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診療判別診療治療95兒科人衛(wèi)腹瀉病第95頁(yè)治療

Treatment標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥96兒科人衛(wèi)腹瀉病第96頁(yè)飲食療法：目標(biāo)是預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，盡快恢復(fù)母乳，可降低喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時(shí)間人