透析用水和患者安全專家講座

前言透析用水要求比飲用水嚴(yán)格多，血液透析過程中，假如透析用水和透析液達不到安全標(biāo)準(zhǔn)，則可造成各種急慢性并發(fā)癥透析用水和患者安全專家講座第1頁

我國于年底頒布了飲用水標(biāo)準(zhǔn)（GB5749-），并于年7月1日開始實施。依據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)，飲用水中不得檢出大腸桿菌屬細菌，總細菌不得超1000CFU/ml。到達終端用戶管路末梢中總氯濃度不得低于0.05mg/L飲用水標(biāo)準(zhǔn)和透析用水標(biāo)準(zhǔn)透析用水和患者安全專家講座第2頁表1我國飲用水標(biāo)準(zhǔn)（部分）

指標(biāo)限值（mg/L）pH（pH單位）≥6.5但≤8.5砷0.01鎘0.005鉻0.05鉛0.01汞0.001硒0.01硝酸鹽（以N計）10鋁0.2鐵0.3錳0.1銅1.0總硬度（以CaCo3計）450透析用水和患者安全專家講座第3頁1982年美國醫(yī)療器械進展協(xié)會發(fā)表了《血液透析系統(tǒng)》（ANSI/AAMIR05:1981）并被作為國家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行透析用水和患者安全專家講座第4頁

年《北京市血液透析質(zhì)量管理規(guī)范》，年修訂完善，要求透析用水內(nèi)毒素水平應(yīng)小于2EU/ml，細菌數(shù)應(yīng)該小于200CFU/ml，化學(xué)污染物濃度極限值見表2透析用水和患者安全專家講座第5頁表2北京市血液透析質(zhì)量控制和改進中心

化學(xué)污染物濃度極限值指標(biāo)限值（mg/L）砷、鉛、銀0.005（每種）鎘0.001鉻0.014汞0.0002硒0.09硝酸鹽2.0鋁0.01銅、鋇、鋅0.1（每種）鈣2（0.1mEq/L）鎂4（0.3mEq/L）鈉70（3.0mEq/L）鉀8（0.2mEq/L）氟0.2氯（自由態(tài)）0.5氯胺0.1透析用水和患者安全專家講座第6頁與透析用水相關(guān)急性和慢性不良反應(yīng)1

鋁中毒鋁中毒可引發(fā)低轉(zhuǎn)化骨病，還可引發(fā)小細胞低色素性貧血（見到這種貧血不光想到鐵缺乏）、癡呆、震顫和言語不利透析用水和患者安全專家講座第7頁造成鋁中毒原因使用含鋁磷結(jié)合劑市水鋁濃度過高在水路上使用含鋁管路、水閥和水泵，尤其是在透析機內(nèi)或透析機外A液供給線路上使用含鋁管件透析用水和患者安全專家講座第8頁硬水綜合癥患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、瘙癢、嚴(yán)重高血壓，甚至抽搐和昏迷等急性中毒癥狀；也能夠引發(fā)慢性中毒癥狀，比如骨代謝異常、軟組織鈣化和慢性胰腺炎等與透析用水相關(guān)急性和慢性不良反應(yīng)2透析用水和患者安全專家講座第9頁造成透析用水硬度過高原因市水硬度很高，且反滲膜產(chǎn)水率設(shè)定較高時，反滲機滲出反滲水硬度可能會較高樹脂交換罐飽和樹脂罐容量太小反滲膜破膜或與膜殼之間密封圈破損位移等，前級水可直接透過而形成不合格反滲水透析用水和患者安全專家講座第10頁與透析用水相關(guān)急性和慢性不良反應(yīng)3

溶血輕微溶血沒有癥狀和體征，大量溶血時可看到櫻桃紅色透明血液自透析器流出，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、惡心嘔吐、呼吸困難和心律失常，溶血造成高鉀血癥可造成心臟停博透析用水和患者安全專家講座第11頁慢性溶血時患者可無癥狀，但逐步出現(xiàn)貧血，血常規(guī)檢驗可發(fā)覺網(wǎng)織紅細胞升高和血紅蛋白下降，血清中可檢測到血紅蛋白，患者逐步出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀透析用水和患者安全專家講座第12頁當(dāng)碳罐容量與終端透析機容量不匹配，進入碳罐水中氯胺不能被充分吸附當(dāng)碳罐飽和時，進入碳罐氯胺直接流出碳罐氯胺是造成溶血主要原因氯胺化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不與有機物反應(yīng)形成致癌物，被自來水企業(yè)廣泛使用作為自來水消毒劑，氯胺主要在碳罐被吸附透析用水和患者安全專家講座第13頁新安裝碳罐，對其吸附能力尚不了解，過高預(yù)計碳罐吸附能力而造成吸附不充分反滲膜不能阻擋氯胺，假如經(jīng)碳罐處理水仍殘留氯胺，則氯胺透過反滲膜進入透析用水透析用水和患者安全專家講座第14頁預(yù)防與氯胺相關(guān)溶血AAMI提議每日最少一次在碳罐后取樣檢測總氯殘留濃度，繪制總氯濃度改變曲線，以了解碳罐飽和程度，提早采取辦法

有透析室只是在工作組檢驗時才檢測一下，這是很危險。有即使相關(guān)于殘留氯檢測規(guī)章制度，但要求每三月檢測一次，這也是很危險，因為市水中氯胺濃度在改變，我們不能準(zhǔn)確預(yù)知碳罐什么時間到達飽和透析用水和患者安全專家講座第15頁通常提議設(shè)置兩個串聯(lián)碳罐，在第一個碳罐后取樣檢測。當(dāng)發(fā)覺氯胺濃度超標(biāo)時，用第二個碳罐替換第一個碳罐，再安裝一個全新第二個碳罐。這么確保氯胺濃度絕對是安全透析用水和患者安全專家講座第16頁檢測殘留氯時，不要僅僅檢測游離氯，也不要只是檢測氯胺，要檢測總氯。進行總氯檢測時，有透析室使用是“有效氯”檢測方法，而不是“殘余氯”檢測方法，這一樣是危險。使用第一個方法當(dāng)然檢測不到殘余微量濃度，但超出安全標(biāo)準(zhǔn)微量濃度足以對患者造成危害透析用水和患者安全專家講座第17頁

由銅、鋅、鉛等離子造成透析過程中溶血匯報較少。確保前處理和反滲膜功效完整性、防止在水路（尤其是透析機內(nèi)外A液供給管路）上使用含對應(yīng)金屬管材、閥門和泵件，是防止溶血主要辦法透析用水和患者安全專家講座第18頁熱源反應(yīng)熱源反應(yīng)通常發(fā)生在透析開始后1小時，高通量透析發(fā)生早一些?；颊弑憩F(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)燒、惡心嘔吐、甚至出現(xiàn)低血壓休克，結(jié)束透析后癥狀很快消退與透析用水相關(guān)急性和慢性不良反應(yīng)4透析用水和患者安全專家講座第19頁透析用水細菌污染造成敗血癥少見，不過當(dāng)透析器破膜或復(fù)用透析器消毒劑濃度不夠時，細菌能夠直接進入血液引發(fā)敗血癥。臨床表現(xiàn)跟熱源反應(yīng)相同，但結(jié)束透析后癥狀不能很快消失透析用水和患者安全專家講座第20頁自來水企業(yè)通常加入足量消毒劑使市水中活細菌數(shù)到達飲用水標(biāo)準(zhǔn)，但并不去除內(nèi)毒素內(nèi)毒素可起源于反滲水、反滲水供給管路、濃縮液、透析機和透析器復(fù)用過程反滲膜能夠阻擋99%以上細菌和內(nèi)毒素，反滲膜組件損傷時細菌和內(nèi)毒素可經(jīng)過反滲膜進入反滲水中上世紀(jì)80年代，巴西曾匯報一個透析室60名患者嚴(yán)重內(nèi)毒素反應(yīng)死亡事件細菌和內(nèi)毒素是造成熱源反應(yīng)原因透析用水和患者安全專家講座第21頁防止熱源反應(yīng)，最主要辦法就是做好透析液和透析用水監(jiān)測最少每個月監(jiān)測透析用水和透析液細菌和內(nèi)毒素情況當(dāng)新建立透析室時、當(dāng)懷疑熱源反應(yīng)或敗血癥時、供液系統(tǒng)被修理后都應(yīng)該進行監(jiān)測留取反滲水位置應(yīng)該盡可能靠近反滲水路最末端，留取透析液位置應(yīng)該是透析液流出透析器出口透析用水和患者安全專家講座第22頁

確保供水線路流速足夠快、管腔內(nèi)面光滑、降低管路拐角尤其是死角、降低管路中無須要升降以降低管腔內(nèi)空氣等辦法有利于預(yù)防細菌在管路內(nèi)滋長透析用水和患者安全專家講座第23頁

其它不良反應(yīng)自然界存在于水中一些物質(zhì)、自來水企業(yè)添加物、從供液管路溶解出金屬離子，以及透析室對水處理系統(tǒng)、供水管路、透析機和復(fù)用透析器進行消毒處理后消毒劑殘留均可造成不良事件

當(dāng)透析室集體發(fā)生不良事件時，要想到透析用水問題可能性，依據(jù)患者癥狀體征預(yù)計不良事件元兇，選擇進行血常規(guī)、細菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素、消毒劑殘留濃度、反滲水化學(xué)污染物等檢測，并保留透析用水、透析液、透析器和透析管路以備深入檢驗與透析用水相關(guān)急性和慢性不良反應(yīng)5透析用水和患者安全專家講座第24頁設(shè)定不合理透析液各種電解質(zhì)濃度，比如鉀、鈉、鈣、鎂、氯離子等和不適當(dāng)p