心肺功能訓(xùn)練

掌握呼吸康復(fù)訓(xùn)練適應(yīng)癥，禁忌癥關(guān)鍵點(diǎn)呼吸康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)和方法心臟康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)和方法心臟康復(fù)步驟有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)和方法有氧運(yùn)動(dòng)處方組成心肺功能訓(xùn)練第1頁(yè)呼吸功效訓(xùn)練心功效訓(xùn)練

有氧訓(xùn)練

進(jìn)行各種呼吸訓(xùn)練咳嗽；體位引流物理因子或電刺激治療中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)方法自然療法第一節(jié)概述第二節(jié)呼吸功效訓(xùn)練心肺功能訓(xùn)練第2頁(yè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)類型康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方制訂運(yùn)動(dòng)程序運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)用第三節(jié)心功效訓(xùn)練第四節(jié)有氧訓(xùn)練心肺功能訓(xùn)練第3頁(yè)第一節(jié)概述

一、呼吸功效訓(xùn)練

呼吸功效訓(xùn)練是依據(jù)不一樣患者病理生理學(xué)機(jī)制，有針對(duì)性地?cái)M訂和實(shí)施呼吸康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃增強(qiáng)肺通氣功效，提升呼吸肌功效，糾正病理性呼吸模式，促進(jìn)痰液排出改進(jìn)肺換氣功效促進(jìn)血液循環(huán)和組織換氣，提升日常生活活動(dòng)能力心肺功能訓(xùn)練第4頁(yè)（一）呼吸生理基礎(chǔ)

呼吸由肺通氣和肺換氣組成，稱為外呼吸；組織換氣又稱為內(nèi)呼吸。整個(gè)呼吸過程分四個(gè)相互銜接和同時(shí)階段：

心肺功能訓(xùn)練第5頁(yè)（二）影響呼吸功效相關(guān)原因

呼吸肌功效直接影響肺通氣過程肺組織病理改變程度影響肺換氣血液循環(huán)和血液質(zhì)量影響氣體在血液中運(yùn)輸身體素質(zhì)和全身代謝影響氣體組織換氣心肺功能訓(xùn)練第6頁(yè)（三）呼吸訓(xùn)練適應(yīng)證與禁忌證

呼吸訓(xùn)練主要適應(yīng)證慢性阻塞性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性實(shí)質(zhì)疾病哮喘及其它慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴呼吸功效障礙因手術(shù)/外傷所造成胸部或肺部疼痛支氣管痙攣或分泌物滯留造成繼發(fā)性氣道阻塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后肌無力嚴(yán)重骨骼畸形，如脊柱側(cè)彎等心肺功能訓(xùn)練第7頁(yè)（1）臨床病情不穩(wěn)、感染未控制。（2）合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭，呼吸衰竭。（3）訓(xùn)練時(shí)可造成病情惡化其它臨床情況。如：不穩(wěn)定心絞痛及近期心梗；認(rèn)知功效障礙；顯著肝功效異常；癌轉(zhuǎn)移；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血等。

呼吸訓(xùn)練主要禁忌證心肺功能訓(xùn)練第8頁(yè)（四）呼吸訓(xùn)練主要注意事項(xiàng)

1．訓(xùn)練方案應(yīng)個(gè)體化2．選擇適宜環(huán)境訓(xùn)練3．鍛煉時(shí)或鍛煉后如出現(xiàn)疲勞、乏力、頭暈等，應(yīng)該及時(shí)就診4．臨床病情改變時(shí)務(wù)必及時(shí)調(diào)整方案5．訓(xùn)練適度6．酌情適當(dāng)吸氧心肺功能訓(xùn)練第9頁(yè)（五）促進(jìn)心理康復(fù)放松訓(xùn)練

在肺部疾病患者中?？捎^察到心理異常癥狀和心理健康水平降低，所以必須給予患者主動(dòng)呼吸訓(xùn)練和良好心理護(hù)理1．重視壓力、情緒管理和控制2．啟發(fā)性心理治療3．放松訓(xùn)練4．美化環(huán)境，創(chuàng)造氣氛，開展文娛活動(dòng)心肺功能訓(xùn)練第10頁(yè)（六）康復(fù)宣傳教育

1．患者須了解自己病情和自我管理標(biāo)準(zhǔn)2．患者須了解影響呼吸功效病因，讓患者學(xué)會(huì)最基本、切實(shí)可行康復(fù)訓(xùn)練方法3．康復(fù)教育應(yīng)該形式多樣、生動(dòng)活潑應(yīng)注意將教育管理貫通和結(jié)合于各種醫(yī)療活動(dòng)中，這么符合患者需求，效果會(huì)更加好

心肺功能訓(xùn)練第11頁(yè)二、心功效訓(xùn)練

對(duì)心血管疾病患者綜合采取主動(dòng)主動(dòng)身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)訓(xùn)練與再訓(xùn)練。幫助緩解癥狀，改進(jìn)心血管功效，使其在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂等方面到達(dá)理想狀態(tài)，提升生活質(zhì)量康復(fù)醫(yī)療過程。在確定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃前，應(yīng)首先對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行客觀監(jiān)測(cè)和評(píng)定，明確心肌缺血改變程度，正確設(shè)計(jì)適合患者個(gè)體特點(diǎn)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目和訓(xùn)練強(qiáng)度。

心肺功能訓(xùn)練第12頁(yè)（一）生理基礎(chǔ)

循環(huán)系統(tǒng)是由心臟和血管組成管道心臟是由兩個(gè)分開血泵組成：右心，泵血經(jīng)過肺，稱為肺循環(huán)；左心，泵血經(jīng)過身體其它各部分，稱為體循環(huán)。體循環(huán)把含氧豐富動(dòng)脈血送至身體各部分，并經(jīng)過毛細(xì)血管與組織進(jìn)行氣體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換，交換后動(dòng)脈血變?yōu)殪o脈血，經(jīng)過靜脈回流至心臟。肺循環(huán)把靜脈血泵至肺，在肺部靜脈血結(jié)合氧氣，排出二氧化碳，重新成為動(dòng)脈血并回流至左心。心臟是由兩個(gè)分開血泵組成：右心，泵血經(jīng)過肺，稱為肺循環(huán)；左心，泵血經(jīng)過身體其它各部分，稱為體循環(huán)。心肺功能訓(xùn)練第13頁(yè)（二）訓(xùn)練機(jī)制

中心效應(yīng)指訓(xùn)練對(duì)心臟直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量提升，心肌收縮力提升。

外周效應(yīng)指冠心病康復(fù)時(shí)心臟之外組織和器官發(fā)生適應(yīng)性改變，是公認(rèn)各類心血管疾病康復(fù)機(jī)制。

康復(fù)對(duì)心血管有益作用是心臟藥品治療、手術(shù)治療和介入治療所不能替換。

心肺功能訓(xùn)練第14頁(yè)（三）適應(yīng)證與禁忌證

主要適應(yīng)證心功效訓(xùn)練能夠改進(jìn)心血管功效狀態(tài)和提升生命質(zhì)量，在心血管疾病防治作用日趨受到重視，適應(yīng)證范圍不停寬泛，近20～30年來擴(kuò)大到冠脈血運(yùn)重建術(shù)如冠脈旁路移植術(shù)，心臟手術(shù)如心臟瓣膜置換術(shù)等，同時(shí)也適于慢性心衰和高血壓患者。心肺功能訓(xùn)練第15頁(yè)嚴(yán)重高血壓收縮壓≥200mmHg（26.7kPa）或舒張壓≥120mmHg（16.0kPa）。肺動(dòng)脈高壓，中度瓣膜病變，心肌病，顯著心動(dòng)過速或過緩。中至重度主動(dòng)脈瓣狹窄或嚴(yán)重梗阻性心肌病，高度房室傳導(dǎo)阻滯及高度竇房阻滯，嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈左主干狹窄或類似病變，嚴(yán)重肝腎疾病，嚴(yán)重貧血等。主要禁忌證心肺功能訓(xùn)練第16頁(yè)（四）心理康復(fù)

患者發(fā)病后，往往有顯著焦慮和恐懼感。護(hù)士和康復(fù)治療師必須安排對(duì)于患者醫(yī)學(xué)常識(shí)教育，使其了解和認(rèn)知疾病發(fā)病特點(diǎn)，心理支持，關(guān)心病人。注意預(yù)防再次發(fā)作。尤其強(qiáng)調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律生活、個(gè)性涵養(yǎng)等。心肺功能訓(xùn)練第17頁(yè)（五）模擬職業(yè)康復(fù)

冠心病患者職業(yè)康復(fù)，職業(yè)回歸受到病情、心理原因、社會(huì)原因、職業(yè)種類、教育水平、家庭組員態(tài)度等一系列原因影響。梗死后2～3個(gè)月之后可考慮恢復(fù)工作。若患者心臟功效容量達(dá)不到某項(xiàng)職業(yè)能量需要時(shí)，則應(yīng)考慮體力工作變更。伴隨冠狀動(dòng)脈溶栓和介入治療開展。復(fù)工時(shí)間可酌情縮短。心肺功能訓(xùn)練第18頁(yè)（六）康復(fù)宣傳教育

宣傳教育是二級(jí)預(yù)防主要內(nèi)容和主要組成部分。經(jīng)過向患者及其家眷進(jìn)行宣傳教育，使患者易于改進(jìn)并保持健康生活行為，到達(dá)心臟康復(fù)預(yù)定目標(biāo)。必須依據(jù)不一樣種類心臟疾患針對(duì)性進(jìn)行宣傳教育。主要內(nèi)容應(yīng)包含心臟正常解剖與心功效、疾病性質(zhì)過程、冠心病急性發(fā)作預(yù)防辦法；藥品作用、劑量及副作用等。心肺功能訓(xùn)練第19頁(yè)三、有氧訓(xùn)練

有氧運(yùn)動(dòng)指中等強(qiáng)度大肌群、節(jié)律性、連續(xù)一定時(shí)間、動(dòng)力性、周期性運(yùn)動(dòng)，以提升機(jī)體氧化代謝能力訓(xùn)練方法。有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，可連續(xù)時(shí)間就越短：

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度連續(xù)時(shí)間較高5min（50%有氧代謝）高15min（80%有氧代謝）中30min（90%有氧代謝）低強(qiáng)度（走）2小時(shí)以上（靠近100%有氧代謝）心肺功能訓(xùn)練第20頁(yè)（一）訓(xùn)練機(jī)制

有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓增加，但舒張壓改變不大。收縮壓增加能夠加緊血液向運(yùn)動(dòng)肌肉流動(dòng)，不但能夠運(yùn)輸更多氧，而且能夠帶走更多代謝廢物。有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸頻率加緊，以攝入更多氧和呼出更多CO2。當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度小于50％VO2max時(shí)，呼吸頻率與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度都按百分比增加；當(dāng)超出50％VO2max后，呼吸頻率快速增加以攝入更多氧和呼出大量二氧化碳。

心肺功能訓(xùn)練第21頁(yè)（二）適應(yīng)證與禁忌證

主要適應(yīng)證：（1）心血管疾?。?）代謝性疾?。?）慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?）其它慢性疾病狀態(tài)：慢性腎功效衰竭穩(wěn)定時(shí)、慢性疼痛綜合征、慢性疲勞綜合征、長(zhǎng)久缺乏體力活動(dòng)及長(zhǎng)久臥床恢復(fù)期（5）中老年人健身鍛煉心肺功能訓(xùn)練第22頁(yè)

（1）各種疾病急性發(fā)作期或進(jìn)展期（2）心血管功效不穩(wěn)定（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，活動(dòng)時(shí)有骨折危險(xiǎn)（4）肢體功效障礙而不能完成預(yù)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量（5）主觀不合作或不能了解運(yùn)動(dòng)，精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)癥（6）感知認(rèn)知功效障礙主要禁忌證心肺功能訓(xùn)練第23頁(yè)（三）運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)處方按鍛煉對(duì)象，可分為兩類：治療性運(yùn)動(dòng)處方預(yù)防性運(yùn)動(dòng)處方按鍛煉器官系統(tǒng)也將運(yùn)動(dòng)處方分為兩類：心臟體療鍛煉運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)器官體療鍛煉運(yùn)動(dòng)處方

制訂運(yùn)動(dòng)處方時(shí)必須依據(jù)個(gè)人健身鍛煉不一樣目標(biāo)靈活掌握，依據(jù)個(gè)體對(duì)健身鍛煉反應(yīng)和對(duì)運(yùn)動(dòng)適應(yīng)情況進(jìn)行必要修正心肺功能訓(xùn)練第24頁(yè)（四）注意事項(xiàng)

1．確保充分準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)，預(yù)防發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷和心血管意外2．選擇適當(dāng)運(yùn)動(dòng)方式3．注意心血管反應(yīng)4．肌力訓(xùn)練與耐力運(yùn)動(dòng)可交互間隔實(shí)施心肺功能訓(xùn)練第25頁(yè)第二節(jié)呼吸功效訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練目標(biāo)是：改進(jìn)通氣增加咳嗽機(jī)制效率改進(jìn)呼吸肌肌力、耐力及協(xié)調(diào)性保持或改進(jìn)胸廓活動(dòng)度建立有效呼吸方式教育患者處理呼吸急促增強(qiáng)患者整體功效等心肺功能訓(xùn)練第26頁(yè)一、膈肌呼吸訓(xùn)練，重建腹式呼吸模式

病理呼吸模式時(shí)，潮氣量變小，解剖死腔所占比值增加，肺泡通氣量下降。這種病理性呼吸不能改進(jìn)肺通氣功效，而且增加了氧消耗，需要訓(xùn)練病人恢復(fù)腹式呼吸。遲緩呼吸有利于降低解剖死腔，提升肺泡通氣量，但過分遲緩呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，所以每分呼吸頻率宜控制10次左右。心肺功能訓(xùn)練第27頁(yè)治療師將手放置于前肋骨下方腹直肌上，讓患者用鼻遲緩地深吸氣，肩部及胸廓保持平靜，只有腹部鼓起。然后有控制地呼氣，將空氣遲緩地排除體外?；颊咛幱谑孢m放松坐姿，如前傾依靠位心肺功能訓(xùn)練第28頁(yè)二、呼吸肌練習(xí)

（一）吸氣阻力訓(xùn)練患者經(jīng)手握式阻力訓(xùn)練器吸氣，能夠改進(jìn)吸氣肌肌力及耐力，降低吸氣肌疲勞。吸氣阻力訓(xùn)練器有各種不一樣直徑管子提供吸氣時(shí)氣流阻力，氣道管徑愈窄則阻力愈大。開始訓(xùn)練3分/次～5分/次，3次/天～5次/天，以后訓(xùn)練時(shí)間可增加至20分/次～30分/次，以增加吸氣肌耐力。心肺功能訓(xùn)練第29頁(yè)（二）呼氣訓(xùn)練

1．腹肌訓(xùn)練：腹肌是最主要呼氣肌。2．吹蠟燭法：將點(diǎn)燃蠟燭放在口前10cm處，吸氣后用力吹蠟燭，使蠟燭火焰飄動(dòng)。3．吹瓶法:用兩個(gè)有刻度玻璃瓶，瓶容積為ml，各裝入1000ml水。將兩個(gè)瓶用膠管或玻璃管連接，在其中一個(gè)瓶插入吹氣用玻璃管或膠管，另一個(gè)瓶再插入一個(gè)排氣管。訓(xùn)練時(shí)用吹氣管吹氣，使另一個(gè)瓶液面提升30mm左右。休息片刻可重復(fù)進(jìn)行。心肺功能訓(xùn)練第30頁(yè)三、局部呼吸

（一）單側(cè)或雙側(cè)肋骨擴(kuò)張

患者坐位或屈膝仰臥位，治療師雙手置于患者下肋骨側(cè)方，讓患者呼氣患者吸氣時(shí)抵抗治療師手掌阻力，以擴(kuò)張下肋，治療師可給予下肋區(qū)輕微阻力以增強(qiáng)患者抗阻意識(shí)。當(dāng)患者再次呼氣時(shí)，治療師用手輕柔地向下向內(nèi)擠壓胸腔來幫助。心肺功能訓(xùn)練第31頁(yè)（二）后側(cè)底部擴(kuò)張

適合用于手術(shù)后需長(zhǎng)久在床上保持半臥位患者，因?yàn)榉置谖镆锥逊e在肺下葉后側(cè)部分患者坐位，身體前傾，髖關(guān)節(jié)屈曲。按照上述“擴(kuò)張肋骨”方法進(jìn)行。心肺功能訓(xùn)練第32頁(yè)四、吹笛式呼氣

該呼吸方法可以增加呼氣時(shí)阻力，這種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定壓力，預(yù)防支氣管及小支氣管為增高胸內(nèi)壓過早壓癟，增加肺泡內(nèi)氣體排出，降低肺內(nèi)殘氣量，從而能夠吸入更多新鮮空氣，緩解缺氧癥狀?；颊咛幱谑孢m放松姿位，呼氣時(shí)必須被動(dòng)放松，防止腹肌收縮。經(jīng)鼻腔遲緩地深吸氣后，呼氣時(shí)將嘴縮緊，如吹口哨樣，在4秒～6秒內(nèi)將氣體遲緩呼出。

心肺功能訓(xùn)練第33頁(yè)五、預(yù)防及解除呼吸急促

適合用于患者正常呼吸模式被干擾而產(chǎn)生呼吸短促，比如慢性阻塞性肺疾?。ǚ螝饽[、氣喘）周期性呼吸困難發(fā)作或患者用力過分或接觸過敏原時(shí)。患者放松、身體前傾，該體位可刺激膈肌呼吸。讓患者吹笛式呼氣，同時(shí)降低呼氣速率，呼氣時(shí)不要用力；每次吹笛式呼氣后，以腹式吸氣，不使用輔助肌。

心肺功能訓(xùn)練第34頁(yè)六、胸腔松動(dòng)練習(xí)

（一）松動(dòng)一側(cè)胸腔

患者坐位，朝緊繃側(cè)側(cè)屈并呼氣，將握拳手推緊繃側(cè)胸壁，接著上舉胸腔緊繃側(cè)上肢過肩，并朝另一側(cè)彎曲，使緊繃側(cè)組織做額外牽張。

重復(fù)3次～5次，休息片刻再訓(xùn)練，一日屢次心肺功能訓(xùn)練第35頁(yè)（二）松動(dòng)上胸部及牽張胸肌患者坐位，兩手在頭后方交叉握，深吸氣時(shí)挺胸，做手臂水平外展動(dòng)作；呼氣時(shí)將手、肘并攏，低頭縮胸，身體向前彎。亦可于仰臥位訓(xùn)練。（三）松動(dòng)上胸部及肩關(guān)節(jié)患者坐于椅上或站立位，吸氣時(shí)上肢伸直，兩臂上舉，掌心朝前舉高過頭；呼氣時(shí)彎腰屈髖同時(shí)兩手下伸觸地，或盡可能下伸。重復(fù)5次～10次，一日屢次。（四）糾正頭前傾和駝背姿勢(shì)心肺功能訓(xùn)練第36頁(yè)（五）深呼吸時(shí)增加呼氣練習(xí)患者屈膝仰臥位姿勢(shì)下呼吸。呼氣時(shí)將雙膝屈曲靠近胸部（一次屈曲單側(cè)膝關(guān)節(jié)以保護(hù)下背），該動(dòng)作將腹部臟器推向橫膈以幫助呼氣。心肺功能訓(xùn)練第37頁(yè)七、咳嗽

（一）咳嗽機(jī)制咳嗽全過程可分解為5個(gè)階段：1．進(jìn)行深吸氣，以到達(dá)必要吸氣容量。2．吸氣后要有短暫閉氣，以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布。3．關(guān)閉聲門，當(dāng)氣體分布到達(dá)最大范圍后，再緊閉聲門，以深入增加氣道中壓力。4．增加胸內(nèi)壓。5．當(dāng)肺泡內(nèi)壓力顯著增高時(shí)，突然將聲門開。心肺功能訓(xùn)練第38頁(yè)（二）有效咳嗽訓(xùn)練

患者處于放松舒適姿勢(shì)，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，強(qiáng)調(diào)深吸氣。治療師示范咳嗽及腹肌收縮?；颊唠p手置于腹部且在呼氣時(shí)做3次哈氣以感覺腹肌收縮，練習(xí)發(fā)“K”聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮。當(dāng)患者將這些動(dòng)作結(jié)合時(shí)，指導(dǎo)患者做深而放松吸氣，接著做急劇雙重咳嗽。訓(xùn)練中不要讓患者藉喘氣吸進(jìn)空氣。心肺功能訓(xùn)練第39頁(yè)（三）誘發(fā)咳嗽訓(xùn)練

1．手法幫助咳嗽

患者仰臥位，治療師一只手掌部置于患者劍突遠(yuǎn)端上腹區(qū)，另一只手壓在前一只手上，手指張開或交叉；患者盡可能深吸氣后，治療師在患者要咳嗽時(shí)給予手法幫助，向內(nèi)、向上壓迫腹部，將橫膈往上推。或者患者坐在椅子上，治療師站在患者身后，在患者呼氣時(shí)給予手法壓迫。

心肺功能訓(xùn)練第40頁(yè)2．傷口固定法咳嗽時(shí)，患者將雙手緊緊地壓住傷口，以固定疼痛部位。假如患者不能觸及傷口部位，則治療師給予幫助。3．氣霧劑吸入方法適合用于分泌物濃稠者?？捎檬智驓忪F器或超聲霧化器等，產(chǎn)生微粒，大從容于喉及上呼吸道，小從容于遠(yuǎn)端呼吸性支氣管肺泡。氣霧劑吸入后勉勵(lì)患者咳嗽。心肺功能訓(xùn)練第41頁(yè)八、體位引流

呼吸道疾病時(shí)，呼吸道內(nèi)黏液分泌量顯著增多且分泌物多積聚于下垂部位。改變患者體位現(xiàn)有利于分泌物排出，又有利于改進(jìn)肺通氣和血流百分比。可取頭低位做體位引流，以改進(jìn)肺上部血流灌注引流體位主要取決于病變部位，使某一特殊肺段向主支氣管垂直方向引流為宜。心肺功能訓(xùn)練第42頁(yè)（一）體位引流適應(yīng)證和禁忌證

1．適應(yīng)證（1）因?yàn)樯眢w虛弱、高度疲乏、麻痹或有術(shù)后并發(fā)癥而不能咳出肺內(nèi)分泌物者。（2）慢性氣道阻塞、患者發(fā)生急性呼吸道感染以及急性肺膿腫。（3）長(zhǎng)久不能去除肺內(nèi)分泌物。2．禁忌證（1）內(nèi)科或外科急癥。（2）疼痛顯著或叫顯不合作者。（3）顯著呼吸困難及患有嚴(yán)重心臟病者。心肺功能訓(xùn)練第43頁(yè)（二）體位引流方法1．評(píng)定患者以決定肺部哪一段要引流。

2．將患者置于正確引流姿勢(shì)，隨時(shí)觀察患者臉色及表情。3．餐前進(jìn)行為宜，每次引流一個(gè)部位，時(shí)間5min～10min，如有數(shù)個(gè)部位，則總時(shí)間不超出30min～45min，以免疲勞。4．引流時(shí)讓患者輕松地呼吸，不能過分換氣或呼吸急促。5．體位引流過程中，可結(jié)合使用手法叩擊等技巧。心肺功能訓(xùn)練第44頁(yè)6．如有需要，應(yīng)勉勵(lì)患者做深度、急劇地雙重咳嗽。7．假如上述方法不能使患者自動(dòng)咳嗽，則指導(dǎo)患者做幾次深呼吸，并在呼氣時(shí)給予振動(dòng)，可誘發(fā)咳嗽。8．引流治療結(jié)束后遲緩坐起并休息，預(yù)防姿勢(shì)性低血壓。9．評(píng)定引流效果并作統(tǒng)計(jì)。

心肺功能訓(xùn)練第45頁(yè)（三）終止體位引流指征

1．胸部X線紋理清楚。2．患者體溫正常，并維持二十四小時(shí)～48小時(shí)。3．肺部聽診呼吸音正常或基本正常。心肺功能訓(xùn)練第46頁(yè)（四）體位引流注意事項(xiàng)

1．治療時(shí)機(jī)選擇：不能在餐后直接進(jìn)行體位引流，應(yīng)和氣霧劑吸入結(jié)合使用，選擇一天中對(duì)患者最有利時(shí)機(jī)。2．治療次數(shù)：引流頻率視分泌物多少而定，分泌物少者，天天上、下午各引流一次，痰量多者宜天天引流3次～4次，直至肺部潔凈；維持時(shí)天天1次～2次，以預(yù)防分泌物深入堆積。心肺功能訓(xùn)練第47頁(yè)（五）體位引流時(shí)使用手法技巧

體位引流時(shí)可采取扣擊、振動(dòng)或搖法等手法技巧扣擊,治療師手指并攏，掌心握成杯狀，利用腕動(dòng)力量在引流部位胸壁上有節(jié)奏地敲擊。

振動(dòng),囑患者作深呼吸，在深呼氣時(shí)緩解地壓迫，急速地振動(dòng)胸壁。

心肺功能訓(xùn)練第48頁(yè)（1）近期有急性心肌梗死、心絞痛史。（2）近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)。（3）近期肋骨骨折或有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。（4）近期咯血，除非出血原因是支氣管擴(kuò)張?jiān)斐杉毙愿腥?。?）胸壁疼痛（比如胸腔手術(shù)后）、腫瘤部位、肺栓塞。叩擊、振動(dòng)與搖法禁忌證心肺功能訓(xùn)練第49頁(yè)九、全身訓(xùn)練

（一）下肢訓(xùn)練通常采取有氧訓(xùn)練方法如快走、慢跑、騎車、登山等。

得到實(shí)際最大心率及最大METs值。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練頻率2次/周～5次/周，到靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10min～45min，療程4周～10周。

下肢訓(xùn)練也應(yīng)包含力量訓(xùn)練，以循環(huán)抗阻訓(xùn)練為主。心肺功能訓(xùn)練第50頁(yè)（二）上肢訓(xùn)練

手搖車訓(xùn)練

提重物訓(xùn)練

肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練

每活動(dòng)1min～2min，休息2min～3min，天天2次，監(jiān)測(cè)以出現(xiàn)輕微呼吸急促及上臂疲勞為度。心肺功能訓(xùn)練第51頁(yè)（三）呼吸醫(yī)療體操

第一節(jié)

雙手輔助腹式呼吸

第二節(jié)坐位漸進(jìn)呼吸

第四節(jié)

側(cè)彎壓迫式呼吸

第三節(jié)雙手配合交替呼吸

心肺功能訓(xùn)練第52頁(yè)第五節(jié)

節(jié)律呼吸

第六節(jié)

雙下肢輔助加強(qiáng)呼吸

第七節(jié)牽拉胸廓呼吸

第八節(jié)

調(diào)整自由呼吸

心肺功能訓(xùn)練第53頁(yè)十、物理因子或電刺激治療

超短波治療，超聲霧化治療等有利于消炎、抗痙攣、利于排痰保護(hù)黏液毯和纖毛功效。超短波治療方法是應(yīng)用無熱量或微熱量，每日一次，15次～20次為一療程。超聲霧化治療每次20min/次～30min/次，每日一次，7次～10次為一療程。使用低頻通電裝置或體外膈肌反搏儀，將刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側(cè)。心肺功能訓(xùn)練第54頁(yè)十一、中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)方法

太極拳、八段錦、五禽戲；穴位按摩、針灸、拔火罐；中國(guó)傳統(tǒng)方法強(qiáng)調(diào)身心調(diào)整訓(xùn)練，基本鍛煉方法和要領(lǐng)有其共同之處；調(diào)身－調(diào)整體態(tài)，放松自然；調(diào)息－調(diào)整呼吸，柔和勻暢，以橫膈呼吸為主；調(diào)心－調(diào)整神經(jīng)、精神狀態(tài)以誘導(dǎo)入靜。

心肺功能訓(xùn)練第55頁(yè)十二、自然療法

提升機(jī)體抵抗力是預(yù)防心肺疾病和各種慢性疾病發(fā)作基本辦法。包含適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)鍛煉、保健按摩。空氣浴、森林浴、日光浴、冷水浴等。心肺功能訓(xùn)練第56頁(yè)第三節(jié)心功效訓(xùn)練

一、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軌驇椭R床診療。確定心血管功效狀態(tài)，評(píng)定冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及預(yù)后，評(píng)定心功效，體力活動(dòng)能力和殘疾程度。指導(dǎo)康復(fù)治療，評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)安全性，為制訂運(yùn)動(dòng)處方提供定量依據(jù)。判定療效。

心肺功能訓(xùn)練第57頁(yè)（一）適應(yīng)證和禁忌證1．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證急性心肌梗死后、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、左室功效不全、可控制心力衰竭等。2．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證急性心力衰竭或未控制心力衰竭，嚴(yán)重左心功效不全，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)嚴(yán)重心律失常，不穩(wěn)定型心絞痛或增重型心絞痛，嚴(yán)重未控制高血壓等。心肺功能訓(xùn)練第58頁(yè)3．停頓運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指征：（1）運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生頭疼、暈厥、呼吸困難（2）血壓過分升高（3）心電監(jiān)護(hù)異常（4）運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生心律失常和各類傳導(dǎo)阻滯心肺功能訓(xùn)練第59頁(yè)（二）試驗(yàn)分類

1．癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):以運(yùn)動(dòng)誘發(fā)呼吸或循環(huán)不良癥狀和體征、心電圖異常及心血管運(yùn)動(dòng)反應(yīng)異常作為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)試驗(yàn)方法。用于診療冠心病、評(píng)定功效和體力活動(dòng)能力、制訂運(yùn)動(dòng)處方等。2．低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):常以特定心率、血壓和癥狀為終止指標(biāo)。適合用于急性心肌梗死后或病情較重者。

心肺功能訓(xùn)練第60頁(yè)（三）試驗(yàn)方案

1．運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：可做極量和次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分級(jí)速度（km/h）坡度（％）時(shí)間（min）METs02.7032.01/22.7533.512.71035.024.0123735.51431046.81631358.01831668.92031979.722322表2

改良Bruce方案

心肺功能訓(xùn)練第61頁(yè)2．功率自行車試驗(yàn)采取功率自行車，可作極量或次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)中心電圖和血壓監(jiān)測(cè)同活動(dòng)平板試驗(yàn)。3．手搖車試驗(yàn)用于下肢功效障礙者。4．等長(zhǎng)收縮試驗(yàn)心肺功能訓(xùn)練第62頁(yè)5．心電監(jiān)護(hù)步驟

（1）皮膚處理（2）電極安放（3）血壓測(cè)定（4）過分通氣試驗(yàn)（5）按運(yùn)動(dòng)方案試驗(yàn)（6）運(yùn)動(dòng)后統(tǒng)計(jì)

心肺功能訓(xùn)練第63頁(yè)6．注意事項(xiàng)（1）用最通俗和簡(jiǎn)明方式向患者介紹試驗(yàn)方法，取得患者合作。（2）試驗(yàn)前l(fā)天內(nèi)不參加重體力活動(dòng)。（3）試驗(yàn)前2小時(shí)禁止吸煙、飲酒。適當(dāng)休息（30min）。不可飽餐或空腹。（4）感冒或其它病毒、細(xì)菌性感染者l周內(nèi)不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。心肺功能訓(xùn)練第64頁(yè)二、運(yùn)動(dòng)類型

（一）等張運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)影響為增加前負(fù)荷。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加緊，左室舒張期充盈完全，心肌收縮力增強(qiáng)，每搏量和心輸出量均增加，最大程度地調(diào)動(dòng)了心臟貯備能力。運(yùn)動(dòng)時(shí)兒茶酚胺增加，有利于冠狀動(dòng)脈血流量增加，改進(jìn)心肌血供。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目主要包含散步、步行、慢跑、騎自行車、游泳、上下樓梯、劃船和球類等。心肺功能訓(xùn)練第65頁(yè)（二）等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)

即使會(huì)使心率加緊，心輸出量增加，但心肌收縮速度下降，心臟射血時(shí)間延長(zhǎng)，舒張壓升高顯著，外周阻力增高。所以提升了心臟后負(fù)荷，心臟病患者等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，射血分?jǐn)?shù)下降，心臟收縮功效降低，又因?yàn)檠鹾牧窟^多，胸內(nèi)壓力升高，影響血液回流到心肺，含有一定危險(xiǎn)性。但還有部分學(xué)者認(rèn)為，等長(zhǎng)收縮可經(jīng)過顯著增高舒張壓提升冠狀動(dòng)脈灌注壓。等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)包含舉重、啞鈴、負(fù)重登梯等。心肺功能訓(xùn)練第66頁(yè)三、康復(fù)訓(xùn)練

（一）康復(fù)方案

依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）和Goldman等人提出心功效分級(jí)方案制訂患者心功效訓(xùn)練方案。Ⅰ級(jí)：患者活動(dòng)量不受限制，可做代謝當(dāng)量METs≥7運(yùn)動(dòng)。Ⅱ級(jí)：患者體力活動(dòng)受到輕度限制，可做代謝當(dāng)量5METs～7METs運(yùn)動(dòng)，每七天運(yùn)動(dòng)鍛煉3次～5次，每次10min～25min

。心肺功能訓(xùn)練第67頁(yè)Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)顯著限制，可做代謝當(dāng)量2METs～5METs運(yùn)動(dòng)，每七天運(yùn)動(dòng)5次～6次，每次5min～10min，漸增至每次40min

。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重?？勺龃x當(dāng)量METs＜2運(yùn)動(dòng)。心肺功能訓(xùn)練第68頁(yè)（二）調(diào)整與監(jiān)護(hù)

患者在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加＜10次/分，次日訓(xùn)練能夠進(jìn)入下一階段。運(yùn)動(dòng)中心率增加在20次/分左右，則需要繼續(xù)同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)。心率增加超出20次/分，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)簳r(shí)停頓運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。為了確?；顒?dòng)安全性，能夠在醫(yī)學(xué)或心電監(jiān)護(hù)下開始全部新活動(dòng)。心肺功能訓(xùn)練第69頁(yè)（三）康復(fù)評(píng)價(jià)

兩項(xiàng)乘積（ratepressureproduct,RPP）是指心率（HR）和收縮壓（SBP）乘積，代表心肌耗氧水平，其數(shù)值普通用102mmHg×次/分表示。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中普通將發(fā)生心肌缺血表現(xiàn)時(shí)RPP作為心肌缺血閾。運(yùn)動(dòng)中所到達(dá)心肌缺血閾越高，說明冠狀血管貯備越好，病情也就相對(duì)較輕，而較低心肌缺血閾則提醒病情嚴(yán)重。

心肺功能訓(xùn)練第70頁(yè)患者能夠耐受更大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。采取RPP能夠計(jì)算心肌有氧代謝障礙（MAI）程度和心肌耗氧量（MVO2）。年紀(jì)預(yù)計(jì)最大RPP（102mmHg×次/分）=364－（0.58×年紀(jì)）。實(shí)際RPP（102mmHg×次/分）=HR×SBP。MAI=[(年紀(jì)預(yù)計(jì)最大RPP－實(shí)際到達(dá)最大RPP)/年紀(jì)預(yù)計(jì)最大RPP]×100。FAI=[(年紀(jì)預(yù)計(jì)最大VO2max－實(shí)際到達(dá)最大VO2max)/年紀(jì)預(yù)計(jì)最大VO2max]×100。心肺功能訓(xùn)練第71頁(yè)第四節(jié)有氧訓(xùn)練

有氧運(yùn)動(dòng)根本目標(biāo):以安全有效運(yùn)動(dòng)來促進(jìn)身體功效并提升活動(dòng)能力。運(yùn)動(dòng)不足本身就是心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)原因，也加速了其它慢性疾病發(fā)展，而經(jīng)常從事中等強(qiáng)度鍛煉，就能夠有效改進(jìn)健康情況。選擇中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)生活方式比改進(jìn)某種素質(zhì)，譬如提升耐力水平、增加肌肉力量更易到達(dá)健身鍛煉目標(biāo)。心肺功能訓(xùn)練第72頁(yè)一、運(yùn)動(dòng)處方制訂

（一）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指單位時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)量，是運(yùn)動(dòng)處方定量化與科學(xué)性關(guān)鍵，也是康復(fù)效果與安全性關(guān)鍵。在確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之前，必須考慮以下原因：個(gè)人身體素質(zhì)水平、是否服用了影響訓(xùn)練藥品、心血管意外和骨關(guān)節(jié)損傷危險(xiǎn)性怎樣、個(gè)人興趣興趣、個(gè)人客觀目標(biāo)。心肺功能訓(xùn)練第73頁(yè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度表示方法有以下幾個(gè)：1．最大攝氧量（VO2max）機(jī)體竭盡全力運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)癥狀限制（呼吸緊迫、心絞痛、血壓或心電圖異常）時(shí)每分鐘輸送到活動(dòng)肌肉，被其攝取和利用最大氧量，客觀反應(yīng)人體極限運(yùn)動(dòng)時(shí)心肺功效和肌肉代謝水平。

心肺功能訓(xùn)練第74頁(yè)在運(yùn)動(dòng)處方中常以靶心率（targetheartrate，THR）來控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。計(jì)算靶心率慣用以下方法：（1）直接最大心率百分?jǐn)?shù)法：靶心率＝（220－年紀(jì)）×60％～90％（2）貯備心率法：貯備心率＝最大心率（HRmax）－平靜時(shí)心率（HRrest）靶心率＝［（HRmax－HRrest）×0.50～0.85］+HRrest2．心率心肺功能訓(xùn)練第75頁(yè)代謝當(dāng)量METs表示運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝率對(duì)靜息代謝率倍數(shù)。每千克體重從事l分鐘活動(dòng)消耗3.5ml氧氣，其活動(dòng)強(qiáng)度定為1MET，即1MET=3.5ml/kg/min。1MET活動(dòng)強(qiáng)度，相當(dāng)于健康成年人平靜代謝水平，約每小時(shí)每千克體重消耗4.184kJ。

3．代謝當(dāng)量（METs）心肺功能訓(xùn)練第76頁(yè)活動(dòng)METs活動(dòng)METs生活活動(dòng)

修面1.0步行1.6km/h1.5-2.0自己進(jìn)食1.4步行2.4km/h2.0-2.5床上用便盆4.0散步4.0km/h3.0坐廁3.6步行5.0km/h3.4穿衣2.0步行6.5km/h5.6站立1.0步行8.0km/h6.7洗手2.0下樓5.2淋浴3.5上樓9.0心肺功能訓(xùn)練第77頁(yè)坐床1.2騎車（慢速）3.5坐床邊2.0騎車（中速）5.7坐椅1.2慢跑9.7km/h10.2自我料理

坐位自己吃飯1.5備飯3.0上下床1.65鋪床3.9穿脫衣2.5~3.5掃地4.5站立熱水淋浴3.5擦地（跪姿）5.3掛衣2.4擦窗3.4園藝工作5.6拖地7.7劈木6.7

職業(yè)活動(dòng)

秘書（坐）1.6焊接工3.4機(jī)器組裝3.4輕木工活4.5磚瓦工3.4油漆4.5挖坑7.8開車2.8織毛線1.5-2.0縫紉（坐）1.6寫作（坐）2.0

心肺功能訓(xùn)練第78頁(yè)娛樂活動(dòng)

打牌1.5-2.0桌球2.3手風(fēng)琴2.3彈鋼琴2.5小提琴2.6長(zhǎng)笛2.0交誼舞（慢）2.9擊鼓3.8交誼舞（快）5.5排球（非競(jìng)賽性）2.9有氧舞蹈6.0羽毛球5.5跳繩12.0游泳（慢）4.5網(wǎng)球6.0游泳（快）7.0乒乓球4.5

表3慣用日常生活、娛樂及工作活動(dòng)METs

心肺功能訓(xùn)練第79頁(yè)最高運(yùn)動(dòng)能力工作強(qiáng)度平均METs峰值METs≥7METs重體力勞動(dòng)2.8～3.25.6～6.4≥5METs中度體力勞動(dòng)〈2.0〈4.03～4METs輕體力勞動(dòng)1.2～1.62.4～3.22～3METs坐位工作，不能跑、跪、爬，站立或走動(dòng)時(shí)間不能超出10%工作時(shí)間。表4代謝當(dāng)量與工作能力

心肺功能訓(xùn)練第80頁(yè)依據(jù)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)主觀感受確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方法，最初由瑞典GunnarBorg提出15個(gè)級(jí)別，1980年提出10級(jí)表。健康者RPE運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度推薦為12～16級(jí)。實(shí)際日常運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中患者極難進(jìn)行心率和代謝當(dāng)量自我監(jiān)測(cè)，所以自我感覺是比較適用簡(jiǎn)易判別指標(biāo)，尤其適合用于家庭和小區(qū)康復(fù)鍛煉。4．自感勞累分級(jí)表（ratingofperceivedexertion，RPE）心肺功能訓(xùn)練第81頁(yè)十五級(jí)表十級(jí)表級(jí)別疲勞程度級(jí)別疲勞程度6

0沒有7非常輕0.5非常輕8

9很輕1很輕10

2輕11稍輕3中度12

13稍累4稍累14

15累5累16

6

17很累7很累18

8

19非常累9

20

10非常累，最累表5自感勞累分級(jí)表

心肺功能訓(xùn)練第82頁(yè)（二）運(yùn)動(dòng)頻率

指每七天運(yùn)動(dòng)次數(shù)，普通3次/周～5次/周，或隔日一次即可。少于2次/周，常不能有效改進(jìn)心肺機(jī)能，運(yùn)動(dòng)效果不佳。為增強(qiáng)耐力而訓(xùn)練時(shí)，可采取屢次重復(fù)而運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小練習(xí)方法。

心肺功能訓(xùn)練第83頁(yè)（三）運(yùn)動(dòng)連續(xù)時(shí)間

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)連續(xù)時(shí)間是影響鍛煉效果主要原因。運(yùn)動(dòng)連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度呈反比，強(qiáng)度大，連續(xù)時(shí)間則可對(duì)應(yīng)縮短，強(qiáng)度小，運(yùn)動(dòng)時(shí)間可對(duì)應(yīng)延長(zhǎng)。普通要求鍛煉時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度到達(dá)靶心率后，最少應(yīng)連續(xù)20min～30min以上。心肺功能訓(xùn)練第84頁(yè)（四）運(yùn)動(dòng)類型

提升