循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座

研究證據(jù)起源與檢索循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁(yè)循證醫(yī)學(xué)關(guān)鍵思想

慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得最好研究依據(jù)、同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)、考慮病人價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制訂出病人治療辦法。

DavidSackett《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》

循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁(yè)循證醫(yī)學(xué)理念是指對(duì)個(gè)體病人臨床醫(yī)療決議制訂應(yīng)基于當(dāng)前最正確科學(xué)研究結(jié)果。是一個(gè)以治療病人為目標(biāo)，不停取得相關(guān)主要診療、治療、預(yù)后、病因及其它相關(guān)健康信息自我學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)。經(jīng)過(guò)這一活動(dòng)臨床醫(yī)生能夠盡最大可能捕捉到可靠事實(shí)證據(jù)來(lái)處理各種各樣臨床問(wèn)題，正確評(píng)價(jià)建立在事實(shí)證據(jù)上實(shí)踐結(jié)果，并將這些結(jié)果應(yīng)用于今后臨床實(shí)踐中，同時(shí)還能夠評(píng)價(jià)醫(yī)生臨床行為。

王建華主編《流行病學(xué)》教材第6版循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁(yè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐步驟三個(gè)方面、五個(gè)步驟三個(gè)方面：①提出尋找什么證據(jù)；②怎樣發(fā)覺(jué)證據(jù)；③怎樣利用這些證據(jù)。五個(gè)步驟：①確定臨床實(shí)踐中需要回答問(wèn)題；②檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文件，尋找回答上述問(wèn)題證據(jù)；③相關(guān)醫(yī)學(xué)文件嚴(yán)格評(píng)價(jià)；④應(yīng)用這些最正確證據(jù)，在臨床中進(jìn)行實(shí)施；⑤經(jīng)過(guò)實(shí)踐，提升臨床學(xué)術(shù)水平。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁(yè)一、研究證據(jù)起源與檢索搜集證據(jù)目標(biāo)證據(jù)發(fā)展證據(jù)起源怎樣檢索證據(jù)循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁(yè)（一）搜集證據(jù)目標(biāo)搜集研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一個(gè)不可缺乏主要組成部分。目標(biāo)是經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢索最全方面地得到證據(jù)，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取最正確證據(jù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁(yè)了解證據(jù)含義關(guān)鍵從某種意義上講，醫(yī)學(xué)實(shí)踐從來(lái)都是依據(jù)證據(jù)進(jìn)行決議。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)區(qū)分關(guān)鍵在于對(duì)證據(jù)定義和定位不一樣?！白詈醚芯恳罁?jù)”說(shuō)明，與醫(yī)學(xué)實(shí)踐和決議相關(guān)證據(jù)是多層次，有些證據(jù)是可靠，有些是不可靠；有些是直接相關(guān)，有些是間接相關(guān)。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁(yè)正確了解最好證據(jù)（1）臨床實(shí)踐活動(dòng)大致分為病因、診療、治療和轉(zhuǎn)歸四個(gè)方面。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁(yè)干預(yù)辦法效果證據(jù)證據(jù)級(jí)別從高到低依次為：A.系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）B.臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）C.臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）D.隊(duì)列研究F.教授意見(jiàn)循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁(yè)最好證據(jù)不都是來(lái)自RCT，不一樣問(wèn)題應(yīng)該區(qū)分對(duì)待。RCT不是提供全部證據(jù)最好方法循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁(yè)例：（1）吸煙是否會(huì)引發(fā)肺癌？（病因）最好研究證據(jù)來(lái)自前瞻性隊(duì)列研究。（2）診療方法正確性，往往只需要橫斷面研究。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁(yè)正確了解最好證據(jù)（2）干預(yù)效果臨床經(jīng)驗(yàn)也是證據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)有三個(gè)不一樣層面：進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)基本能力，如問(wèn)診、體檢和與病人溝通能力；綜合判斷各種原因進(jìn)行決議能力，是循證實(shí)踐不可缺乏技能；關(guān)于干預(yù)效果經(jīng)驗(yàn)積累，是原始、未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)研究驗(yàn)證證據(jù)，是循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為應(yīng)該重新定位部分。

循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁(yè)循證醫(yī)學(xué)明確認(rèn)可關(guān)于干預(yù)效果臨床經(jīng)驗(yàn)也是證據(jù)，這主要不是出于對(duì)過(guò)去醫(yī)療實(shí)踐模式維護(hù)，而是當(dāng)最好證據(jù)不存在時(shí)，醫(yī)療實(shí)踐還必須進(jìn)行，應(yīng)該基于低一個(gè)層次證據(jù)之上。研究證據(jù)往往是有限、局部，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是大量、廣泛，而且很多情況下，最好證據(jù)可能只是臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床經(jīng)驗(yàn)是循證實(shí)踐基礎(chǔ)。在強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)主要性時(shí)，必須謹(jǐn)防滿足在經(jīng)驗(yàn)之上實(shí)踐，在主要證據(jù)缺乏時(shí)，主動(dòng)地開(kāi)展相關(guān)科學(xué)研究正是循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)學(xué)研究提出新啟示。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁(yè)研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)在決議中互補(bǔ)關(guān)系研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，輕易總結(jié)和傳輸臨床經(jīng)驗(yàn)：含糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳輸循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁(yè)研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)在決議中互補(bǔ)關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和技能，臨床經(jīng)驗(yàn)：用來(lái)綜合分析、做出判斷和決議循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁(yè)正確了解最好證據(jù)（3）過(guò)于強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量研究證據(jù)，也會(huì)妨礙中醫(yī)中藥發(fā)展。幾千年臨床經(jīng)驗(yàn)就是關(guān)于中醫(yī)中藥效果現(xiàn)有證據(jù)。并不意味著中醫(yī)實(shí)踐應(yīng)該停留在經(jīng)驗(yàn)之上，中醫(yī)藥臨床研究應(yīng)該基于更加好科學(xué)證據(jù)之上。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁(yè)中醫(yī)辨證施治與循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為辨證施治就是循證醫(yī)學(xué)，是一個(gè)誤解。辨證施治里“證”指對(duì)病人診療，辨證施治意思是做好診療對(duì)癥下藥。不過(guò)辨出證不一定是正確，對(duì)證下藥也未必一定有效。中醫(yī)如此，當(dāng)代醫(yī)學(xué)也如此。循證醫(yī)學(xué)里“證”是證據(jù)，是關(guān)于診療是否準(zhǔn)確、治療是否有效證據(jù)，二者不可混為一談。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁(yè)（二）證據(jù)起源利用現(xiàn)有最好證據(jù)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐需要了解從哪里獲取證據(jù)，并掌握利用計(jì)算機(jī)獲取這些證據(jù)有效方法。全世界醫(yī)學(xué)信息增加速度快速，每年有2萬(wàn)種醫(yī)學(xué)雜志和1.7萬(wàn)種新書(shū)出版發(fā)行，最大生物醫(yī)學(xué)文件數(shù)據(jù)庫(kù)當(dāng)前收錄雜志近4000種，年收錄文件達(dá)40萬(wàn)篇。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁(yè)利用現(xiàn)有最好證據(jù)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐需要了解從哪里獲取證據(jù)，并掌握利用計(jì)算機(jī)獲取這些證據(jù)有效方法。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁(yè)即使當(dāng)前已經(jīng)有各種搜集系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐指南等專門(mén)信息資源，不過(guò)還沒(méi)有一個(gè)網(wǎng)址鏈接全部有效證據(jù)起源。意味著檢索證據(jù)時(shí)還需要檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。為了更加快地獲取所需要信息并應(yīng)用于臨床，對(duì)各種信息資源起源要有所了解。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁(yè)證據(jù)起源一級(jí)起源證據(jù)一級(jí)起源證據(jù)所提供證據(jù)為原始研究證據(jù)。最為著名搜集一級(jí)起源證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)為美國(guó)醫(yī)學(xué)索引在線（IndexMedicusOnline,Medline）、歐洲Embase數(shù)據(jù)庫(kù)（EmbaseDatabase）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文件數(shù)據(jù)庫(kù)(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase；CBM)和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等。這些綜合性文件數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)就是收錄文件范圍廣泛、質(zhì)量不一樣，收錄文件數(shù)量巨大、包羅萬(wàn)象，魚(yú)龍混雜。所以要找到與中醫(yī)藥臨床決議相適應(yīng)相關(guān)高質(zhì)量證據(jù)，就必須經(jīng)過(guò)證據(jù)檢索、篩選和評(píng)價(jià)方能取得。

循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁(yè)二級(jí)起源證據(jù)二級(jí)起源證據(jù)是對(duì)原始文件研究證據(jù)進(jìn)行了處理二次研究證據(jù)，與循證醫(yī)學(xué)相關(guān)二次研究證據(jù)能夠滿足一定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)篩選、整理、評(píng)價(jià)后，與臨床決議直接相關(guān)。這類文件數(shù)據(jù)庫(kù)有著名Cochrane圖書(shū)館（CochraneLibrary）、最正確證據(jù)（BestEvidence）、循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)（EvidenceBestMedicineReview，EBMR）、指南數(shù)據(jù)庫(kù)（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）和世界衛(wèi)生組織臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)（WHOICTRP）等。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁(yè)1、Cochrane圖書(shū)館（CochraneLibrary）

CochraneLibrary是獲取最高質(zhì)量證據(jù)主要起源之一，經(jīng)過(guò)光盤(pán)和因特網(wǎng)都能夠?qū)ochraneLibrary進(jìn)行檢索。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁(yè)CochraneLibrary光盤(pán)檢索CochraneLibrary光盤(pán)每年四期，新出一期更新以前內(nèi)容。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁(yè)CochraneLibrary網(wǎng)上檢索1）經(jīng)過(guò)UpdataSoftware企業(yè)網(wǎng)址檢索CochraneLibrary經(jīng)過(guò)UpdataSoftware企業(yè)網(wǎng)址：，或直接點(diǎn)擊網(wǎng)址：即能夠見(jiàn)到“CochraneLibrary”圖標(biāo)，進(jìn)行檢索。2）經(jīng)過(guò)PubMed檢索CochraneLibrary經(jīng)過(guò)PubMed檢索系統(tǒng)（/pubmed），當(dāng)前能夠檢索近年來(lái)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁(yè)循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁(yè)證據(jù)庫(kù)TheCochraneLibrary/cochrane/cochrane-frame.html

BestEvidence

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EBMReviews,BestEvidence

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NHSCentreforReviewsandDissemination(CRD)publications

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循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁(yè)證據(jù)概要雜志Evidence-basedHealthcare

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JournalClubontheWeb

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JournalofFamilyPracticePatientOrientedEvidencethatMatters(POEMs)

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循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁(yè)怎樣檢索證據(jù)

（略）見(jiàn)醫(yī)學(xué)信息檢索課程循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁(yè)（三）證據(jù)發(fā)展1.證據(jù)起源2.證據(jù)級(jí)別3.證據(jù)處理4.證據(jù)傳輸5.證據(jù)應(yīng)用6.證據(jù)用戶循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁(yè)1.證據(jù)起源證據(jù)產(chǎn)生由衛(wèi)生決議管理人員依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)和需要，確定急需處理重大問(wèn)題，然后經(jīng)過(guò)競(jìng)爭(zhēng)或指定方式，委托最好研究部門(mén)或小組進(jìn)行研究，由政府部門(mén)或政府研究資助機(jī)構(gòu)直接提供經(jīng)費(fèi)——委托或主動(dòng)出擊資助方式。由研究人員依據(jù)自己專業(yè)興趣和專長(zhǎng)提出研究課題，向資助機(jī)構(gòu)提出資助申請(qǐng)，由教授委員會(huì)審批——傳統(tǒng)被動(dòng)應(yīng)激資助方式。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁(yè)2、醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)分級(jí)RCT系統(tǒng)綜述隨機(jī)對(duì)照研究有對(duì)照研究無(wú)對(duì)照研究個(gè)人經(jīng)驗(yàn)最高質(zhì)量最低質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁(yè)A.系統(tǒng)評(píng)價(jià)

SR(systematicreviews)定義：是針對(duì)某一詳細(xì)臨床問(wèn)題系統(tǒng)全方面地搜集全世界全部已發(fā)表或未發(fā)表相關(guān)臨床研究文章，用統(tǒng)一創(chuàng)科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)有質(zhì)量文件，進(jìn)行綜合，得到定量或定性結(jié)果，并加以說(shuō)明，得出可靠結(jié)論。同時(shí)伴隨新臨床研究結(jié)果出現(xiàn)及時(shí)更新。起源：CochraneLibrary作用：為EBM提供最正確證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁(yè)B.臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）RCT三大基本標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)、對(duì)照、盲法。隨機(jī)、對(duì)照、盲法是防止偏倚原因影響關(guān)鍵所在。自從RCT首次應(yīng)用于評(píng)價(jià)鏈霉素治療結(jié)核療效以來(lái)，已經(jīng)有50年歷史。RCT精華：盡可能地防止和消除一些人為地、已知或未知偏倚原因影響，使得研究結(jié)果含有良好真實(shí)性和可靠性，幫助臨床醫(yī)生將真正有效效應(yīng)，并用客觀效應(yīng)指標(biāo)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)衡量和評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁(yè)C.臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組研究循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁(yè)D.隊(duì)列研究無(wú)對(duì)照系列病例觀察。凡是在群體中研究某種可能致病原因或某項(xiàng)辦法對(duì)固定人群影響，均可使用隊(duì)列研究。本研究慣用于病因研究、治療性研究、預(yù)防性研究或預(yù)后研究。如：某群體組員是否吸煙，是否接觸有害物質(zhì)，是否在噪音環(huán)境下工作等，都是被觀察群體事先自愿或不能由自己決定而接收研究原因。所以，進(jìn)行病因研究時(shí)，必須盡可能使得暴露組與非暴露組之間基本條件相同，如年紀(jì)、性別、易感性等。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁(yè)F.教授意見(jiàn)循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁(yè)3、證據(jù)處理證據(jù)處理能夠經(jīng)過(guò)綜合分析方法和二次加工。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁(yè)4.證據(jù)傳輸證據(jù)傳輸路徑很多，能夠經(jīng)過(guò)文字、光盤(pán)、圖象、網(wǎng)絡(luò)等方式。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁(yè)5.證據(jù)應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用范圍包含循證治療、循證管理、循證決議、循證實(shí)踐等很多方面。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁(yè)6.證據(jù)用戶醫(yī)療衛(wèi)生決議保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)研究單位衛(wèi)生技術(shù)評(píng)定（HTA）臨床醫(yī)生藥廠病人和健康人群循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁(yè)中醫(yī)藥臨床研究證據(jù)檢索步驟和實(shí)例循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第42頁(yè)二、研究證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)“嚴(yán)格評(píng)價(jià)”（CriticalAppraisal）——循證醫(yī)學(xué)一個(gè)技能“Theessenceofscienceismethod”

——“科學(xué)本質(zhì)是方法”

循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第43頁(yè)什么是”criticalappraisal”?一個(gè)正確評(píng)價(jià)發(fā)表研究質(zhì)量與臨床相關(guān)性能力。critical:含有判斷力、批評(píng)。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第44頁(yè)嚴(yán)格評(píng)價(jià)（criticalappraisal）技能是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)前提條件。定義：能夠使人們應(yīng)用證據(jù)規(guī)則與邏輯法理去評(píng)定發(fā)表臨床研究資料和信息，以判斷其真實(shí)性、可靠性、可信度、以及可應(yīng)用性技能。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第45頁(yè)隨機(jī)試驗(yàn)研究表明教育干預(yù)能顯著改進(jìn)住院醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)技能；尋找、判定與了解“最正確證據(jù)”能力；學(xué)習(xí)嚴(yán)格評(píng)價(jià)最終目標(biāo)是促進(jìn)其在日常臨床實(shí)踐中應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第46頁(yè)為何需要“嚴(yán)格評(píng)價(jià)”

（criticalappraisal）?很多發(fā)表文章因?yàn)樵O(shè)計(jì)、實(shí)施、匯報(bào)當(dāng)中存在質(zhì)量問(wèn)題，使匯報(bào)結(jié)果不可靠，療效不能被重復(fù)和驗(yàn)證；這些研究因?yàn)闀r(shí)間、場(chǎng)所、對(duì)象、干預(yù)等不一樣，在使用報(bào)道結(jié)果時(shí)應(yīng)該考慮可適用性問(wèn)題；開(kāi)啟新臨床研究課題，需要對(duì)以往發(fā)表研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)現(xiàn)有課題設(shè)計(jì)。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第47頁(yè)誰(shuí)需要“嚴(yán)格評(píng)價(jià)”技能?

21世紀(jì)臨床醫(yī)生醫(yī)學(xué)雜志編輯與審稿人在校醫(yī)學(xué)生醫(yī)療衛(wèi)生決議者循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第48頁(yè)進(jìn)行“嚴(yán)格評(píng)價(jià)”所需要基礎(chǔ)是什么?

含有臨床醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生背景受過(guò)臨床流行病學(xué)或臨床科研方法訓(xùn)練掌握文件檢索基本技能循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第49頁(yè)“嚴(yán)格評(píng)價(jià)”步驟1、依據(jù)所碰到病人情況和要求提出所要處理臨床問(wèn)題；2、查找臨床醫(yī)學(xué)文件；3、文件閱讀、評(píng)價(jià)和使用。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第50頁(yè)1、形成含有針對(duì)性而能夠回答臨床問(wèn)題大多數(shù)臨床問(wèn)題能夠表示為病人、某種暴露（治療、診療試驗(yàn)或可能有害原因）與某種感興趣結(jié)果之間簡(jiǎn)單關(guān)系。如：（1）一位30歲女性病人患偏頭痛，她從雜志上看到舒巴坦對(duì)偏頭痛有良好療效，要求開(kāi)此藥。在這里要回答問(wèn)題是舒巴坦能否減輕這位偏頭痛女病人頭痛情況？這是治療問(wèn)題。（2）我們是否應(yīng)該在日常醫(yī)療中常規(guī)對(duì)老年男性，進(jìn)行前列腺癌篩選檢驗(yàn)？研究問(wèn)題是，對(duì)一位無(wú)癥狀老年男性，進(jìn)行前列腺特異性抗原試驗(yàn)（暴露）是否能降低其死于前列腺癌（結(jié)果）危險(xiǎn)？這是經(jīng)過(guò)早期診療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防問(wèn)題。（3）對(duì)一位20歲男性哮喘病人，是否應(yīng)該試圖降低其對(duì)吸入?受體激動(dòng)劑依賴性？研究問(wèn)題是，?受體激動(dòng)劑（暴露）是否會(huì)增加這位男性（病人）死亡（結(jié)果）危險(xiǎn)？這是治療是否有害問(wèn)題。（4）一位50歲婦女問(wèn)詢相關(guān)激素替換治療問(wèn)題。你怎樣回答？在這里，要回答問(wèn)題不明確。病人有什么表現(xiàn)？治療是什么？所以，問(wèn)題應(yīng)該深入詳細(xì)化。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第51頁(yè)2、查找所需臨床文件臨床文件能夠分為原始文件和綜合性文件。文件查閱能夠有各種路徑（如前所述）。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第52頁(yè)3、對(duì)文件進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)臨床文件評(píng)價(jià)，主要包含三個(gè)方面：（1）研究結(jié)果是否真實(shí)？——研究本身真實(shí)性（2）研究結(jié)果是什么？——研究實(shí)用性（3）研究結(jié)果是否有利于我病人？——研究實(shí)用性循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第53頁(yè)關(guān)于研究結(jié)果真實(shí)性判斷標(biāo)準(zhǔn)（原始性研究）治療：病人接收治療分配是否隨機(jī)化？在下結(jié)論時(shí)，是否包含了全部進(jìn)入試驗(yàn)病人？診療：有否同參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立盲法比較？所研究病人樣本是否包含臨床實(shí)踐中將使用該診療各種病人？預(yù)后：是否有一個(gè)含有代表性，而且定義明確病人樣本，在其病程相同起點(diǎn)開(kāi)始隨訪？隨訪時(shí)間是否足夠？隨訪是否完整？有害作用：是否有幾組定義明確，含有相同主要預(yù)后原因（除了所研究原因）病人進(jìn)行比較？在進(jìn)行比較各組，病人結(jié)果和暴露是否都用一樣方法進(jìn)行測(cè)定？循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第54頁(yè)怎樣進(jìn)行“嚴(yán)格評(píng)價(jià)”?

系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）病例對(duì)照研究隊(duì)列研究決議分析定性研究知識(shí)品質(zhì)標(biāo)志著重于：設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析、解釋循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第55頁(yè)評(píng)定臨床試驗(yàn)質(zhì)量和結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（一）研究方法學(xué)質(zhì)量1、該研究是否有明確研究目標(biāo)？研究目標(biāo)是圍繞以下四個(gè)方面制訂：研究人群；評(píng)定干預(yù)辦法；對(duì)照組干預(yù)辦法；臨床結(jié)局。2、病人是否被隨機(jī)地分配到各比較組？3、預(yù)計(jì)療效時(shí)是否包含了最初隨機(jī)分組納入全部病人？是否有失訪和退出，人數(shù)多少？預(yù)計(jì)療效時(shí)是否采取了“維持愿隨機(jī)分組分析”？循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第56頁(yè)4、參加研究醫(yī)生、病人、資料搜集和統(tǒng)計(jì)分析人員是否不知道病人組別和治療方案，即是否有效地采取了盲法？5、除治療外，隨機(jī)分配所取得比較組在其它可能影響結(jié)局原因（如性別、年紀(jì)和社會(huì)階層）上是否可比？6、除評(píng)定干預(yù)辦法外，不一樣組間其它干預(yù)處理是否相同？循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第57頁(yè)（二）研究結(jié)果7、預(yù)計(jì)療效有多大？用是什么臨床結(jié)局，如治愈和死亡？8、預(yù)計(jì)療效準(zhǔn)確度怎樣？可信區(qū)間范圍是什么？（三）研究結(jié)果適用性9、研究結(jié)果是否能夠應(yīng)用大當(dāng)?shù)厝巳?？研究中病人與當(dāng)?shù)夭∪巳后w是否足夠相同？10、該研究是否考慮了全部主要臨床結(jié)局？假如沒(méi)有，是否會(huì)影響結(jié)論？11、該干預(yù)辦法益處是否大于對(duì)應(yīng)壞處和花費(fèi)？當(dāng)然只依據(jù)該項(xiàng)研究結(jié)果可能極難回答這一問(wèn)題，但你粗略預(yù)計(jì)怎樣？循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第58頁(yè)RCT主要標(biāo)準(zhǔn)在進(jìn)行臨床試驗(yàn)前，必須有足夠理由認(rèn)為所比較防治辦法優(yōu)劣沒(méi)有明確區(qū)分。將病人隨機(jī)地分配到干預(yù)組和無(wú)干預(yù)組，后者作為干預(yù)組對(duì)照，給予撫慰治療或現(xiàn)行常規(guī)治療。不論是治療