脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座

脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥品輸注

治療慢性疼痛

市中心人民醫(yī)院脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第1頁

疼痛

Pain疼痛－傷害性刺激引發(fā)一個復雜主觀感覺常伴有自主神經(jīng)反應，軀體防御運動，心理、情感和行為反應脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第2頁

疼痛按時間分急性痛AcutePain

慢性疼痛ChronicPain

脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第3頁

慢性疼痛

ChronicPain

第17版默克診療手冊（TheMerckManual）這么描述：“慢性疼痛通常是被廣泛地并人為地用來指一些在急性組織損傷消退后繼續(xù)連續(xù)超出1個月疼痛，或重復超出3個月以上疼痛，或者預期會繼續(xù)或進展組織損傷所伴疼痛。慢性疼痛已經(jīng)喪失其適應性生物作用。往往會逐步出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象（比如疲乏、睡眠障礙、食欲減退、飲食無味、體重減輕、性欲減退、便秘等），而且可能繼發(fā)抑郁癥?！奔顾桦姶碳ぜ扒蕛?nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第4頁

長時間（普通指3個月以上）連續(xù)存在或重復發(fā)作并常伴有自主神經(jīng)功效紊亂疼痛稱為慢性疼痛。脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第5頁

脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第6頁痛覺傳遞大腦皮層丘腦脊髓神經(jīng)周圍神經(jīng)末梢神經(jīng)感受器脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第7頁疼痛分類神經(jīng)病理性疼痛NeuropathicPain傷害感受器性疼痛Nociceptivepain混合性疼痛MixedPain脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第8頁神經(jīng)病理性疼痛因為中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病理改變引發(fā)疼痛性質(zhì)為燒灼樣痛、麻刺樣痛、射擊樣痛、電擊樣痛、閃電樣疼痛阿片類藥品可能無效或需要較高劑量才有作用脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第9頁傷害感受器性疼痛因為人體內(nèi)傷害感受器受到機械、熱、化學刺激或損傷引發(fā)可分為軀體傷害感受器性疼痛和內(nèi)臟傷害感受器性疼痛疼痛性質(zhì)是鈍痛、刺痛、酸痛、跳痛、有時候是銳痛阿片類藥品有效脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第10頁脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第11頁研究慢性疼痛主要性慢性疼痛多發(fā)、遷延美國：有35%患有慢性疼痛56%患者病程超出5年22%患者被提議接收疼痛教授治療加拿大：有29%患有慢性疼痛患者平均病程為10.7年 80%病人匯報曾經(jīng)有中重度疼痛經(jīng)歷脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第12頁研究慢性疼痛主要性慢性疼痛危害嚴重：（1）49%病人無法參加社交活動；61%病人無法參加娛樂活動；58%病人無法進行家庭正常生活；27%病人沒有正常睡眠；34%病人無法提拎購置日用商品。脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第13頁

（2）美國已經(jīng)有超出5千萬慢性疼痛患者變?yōu)椴糠只蛲耆珰垙U；美國每年有5千萬人無法正常工作；美國因為慢性疼痛造成生產(chǎn)總值損失為650億美元美國因為慢性疼痛造成醫(yī)療花費為750億美元脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第14頁

慢性疼痛診療詳細問詢病史全方面系統(tǒng)體格檢驗試驗室檢驗影像學檢驗

X線、CT、MRI、DSA、脊髓造影等脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第15頁慢性疼痛測量視覺模擬量表(visualanaloguescale,VAS)脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第16頁慢性疼痛測量疼痛分布圖(painmap)脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第17頁慢性疼痛測量McGill疼痛調(diào)查問卷(McGillpainquestionnaire,MPQ)其它:疼痛行為量表(painbehaviorscale),

等

脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第18頁慢性疼痛治療需不一樣專科合作。包含麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心理學家、理療師等。藥品治療神經(jīng)阻滯物理治療心理治療針灸治療手術治療脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第19頁慢性疼痛治療藥品治療:非甾體類消炎止痛藥(NSAID)阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）抗抑郁藥品抗癲癇藥品局部麻醉藥品其它，如改變神經(jīng)傳導物質(zhì)(gabapentin)脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第20頁慢性疼痛治療

疼痛神經(jīng)阻滯療法原理－阻止痛覺信號傳入中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯椎體小關節(jié)阻滯藥品：麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥等脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第21頁慢性疼痛治療手術治療糾正結(jié)構異常脊髓和腦神經(jīng)電刺激中樞藥品輸注泵植入脊髓和腦神經(jīng)損毀手術脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第22頁疼痛治療流程神經(jīng)切除頑固性疼痛治療神經(jīng)刺激治療鞘內(nèi)藥品輸注治療脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第23頁慢性頑固性疼痛治療適應癥?刺激治療神經(jīng)刺激治療或鞘內(nèi)藥物輸注治療背部手術失敗綜合征(FBS)?背部手術失敗綜合征(FBS)復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)?復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)?蛛網(wǎng)膜炎?蛛網(wǎng)膜炎神經(jīng)根病?痛性神經(jīng)病外周缺血性疼痛?脊髓損傷神經(jīng)痛?帶狀皰疹后疼痛

?幻肢痛

鞘內(nèi)藥品輸注治療彌散性癌性疼痛背部手術失敗綜合征軸性軀干性疼痛骨質(zhì)疏松癥蛛網(wǎng)膜炎內(nèi)臟性疼痛頭部、頸部疼痛脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第24頁脊髓電刺激治療疼痛脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第25頁相關解剖

脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第26頁脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第27頁

脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第28頁

脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第29頁什么是脊髓電刺激治療是一種硬膜外電刺激脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第30頁

原理主要是依據(jù)Melzak&Wall于1965年提出疼痛門控理論(GateControlTheory),阻斷疼痛信息向大腦傳遞–即大腦不能接收到疼痛信號

脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第31頁

以一個麻刺感或異常感覺覆蓋疼痛區(qū)域

脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第32頁脊髓電刺激系統(tǒng)組成神經(jīng)刺激器發(fā)放電脈沖電極傳遞電脈沖至脊髓導線連接電極和神經(jīng)刺激器脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第33頁經(jīng)皮穿刺電極3487A四觸點經(jīng)皮電極3888四觸點經(jīng)皮電極(長間距)3887四觸點經(jīng)皮電極(短間距)3898八觸點經(jīng)皮電極3862篩選測試電極脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第34頁外科電極3587A外科電極3986外科電極3987周圍神經(jīng)刺激電極脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第35頁Itrel3

系統(tǒng)和病人程控器7425Itrel3神經(jīng)刺激器7495導線7434病人程控器脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第36頁

Synergy

系統(tǒng)

Model7427脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第37頁Mattrix

系統(tǒng)3210Mattrix發(fā)生器3272Mattrix接收器3440天線(八觸點電極使用-3271接收器)脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第38頁體外程控儀體外程控儀--型號7432體外程控儀--8840記憶軟件--型號7458、7459、7460軟件--8870脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第39頁脊髓電刺激適合用于神經(jīng)病理性疼痛對于單側(cè)肢體疼痛效果最正確對于彌散性、多灶性或軸性疼痛效果欠佳脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第40頁神經(jīng)病理性疼痛(Neuropathic)脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第41頁主要臨床適應癥慢性頑固性腰腿痛背部手術失敗綜合征(FailedBackSurgerySyndrome,FBSS)復雜性局灶性疼痛綜合征(ComplexRegionalPainSyndromes,CRPS)

幻肢痛/殘肢痛(Phantom/stumplimbpain)周圍缺血性疼痛(ChronicischemicPain)慢性難治性心絞痛(ChronicRefractoryAngina)其它:神經(jīng)根病(Radiculopathies),蛛網(wǎng)膜炎(Arachnoiditis),帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PostHerpeticNeuralgia脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第42頁慢性頑固性腰腿痛FailedBackSurgerySyndrome(FBSS):TheFailedBackSurgerySyndrome(FBSS)isachronicpainsyndromethatcanaffectpatientswhohavebeenoperatedon,oneormoretimes,forherniateddiscs.In5%to20%ofpatientsalreadyoperatedon,painappearsinthelowback,withorwithoutradiationtothelowerlimbs,intheabsenceofadocumentedre-herniation.脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第43頁復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)局部疼痛癥狀伴隨自主神經(jīng)功效紊亂及運動和感覺異常CRPS經(jīng)典原因是肢體創(chuàng)傷性損傷如扭傷，脫位，骨折，擠壓傷和撕裂傷或手術，或是外周神經(jīng)損傷。也有報道它發(fā)生于微小損傷過程如常規(guī)靜脈穿刺、中線定位或硬膜外注射甾體激素。損傷嚴重性與最終病人癥狀強度之間無聯(lián)絡。而且此癥狀還伴隨其它疾病如糖尿病性神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化、腦血管意外、心肌梗死和神經(jīng)叢癌性浸潤。有時候無原因可查。脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第44頁CRPS分型Ⅰ型CRPS是一個綜合征，通常繼發(fā)于最初有害刺激，而且不局限于單一外周神經(jīng)分布區(qū)，經(jīng)常與刺激條件不相符。它伴伴隨顯著水腫，皮膚血流改變，異常發(fā)汗行為，感覺異常和/或痛覺過敏。病人常見主訴是對冷痛覺過敏和對機械刺激感覺異常，檢驗時可發(fā)覺顯著熱痛覺過敏和振動覺異常。Ⅱ型CRPS是一個燒灼痛、感覺異常、痛覺過敏，常發(fā)生在手或足部某一主要外周神經(jīng)部分損傷后。最常見伴發(fā)Ⅱ型CRPS損傷是正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷。脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第45頁CRPS臨床表現(xiàn)疼痛感覺改變:感覺過敏自主神經(jīng)功效紊亂運動功效失常其它:反應性心理紊亂脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第46頁CRPS三個階段I期(急性期):連續(xù)疼痛，通常是酸痛或燒灼樣痛，疼痛經(jīng)常與損傷不成百分比II期(營養(yǎng)不良期):連續(xù)、嚴重疼痛III期(萎縮期):肢體萎縮、關節(jié)攣縮脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第47頁脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第48頁刺激二十四小時后RobainaJ,etal.TranscutaneousElectricalNerveStimulationandSpinalCordStimulationforPainReliefinReflexSympatheticDystrophy.Stereotact.Funct.Neurosurg.1998;52:53-62.Reproducedwithpermission.脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第49頁幻肢痛和殘肢痛中樞神經(jīng)損害引發(fā)疼痛，出現(xiàn)于截除肢體或殘端殘肢痛是指疼痛位于截除肢體殘余末端幻肢痛是指感受到不再存在肢體疼痛脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第50頁周圍缺血性疼痛因為循環(huán)供血不充分引發(fā)癥狀嚴重疼痛(跛行和靜息痛)肢體脈搏減弱皮膚溫度異常皮膚顏色異常潰瘍不愈其它營養(yǎng)性改變脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第51頁外周缺血性疼痛：常見疾病動脈硬化糖尿病性動脈硬化雷諾氏病伯格氏病（血栓閉塞性脈管炎）脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第52頁外周缺血性疼痛：治療選擇血管重建手術是一治療選擇其它疼痛治療包含：藥品球囊和激光血管成形術神經(jīng)刺激治療交感神經(jīng)切除截肢脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第53頁外周缺血性疼痛適應癥慢性缺血性疼痛(靜息痛或跛行)保守治療無效非血管重建手術適應癥拒絕血管手術假如存在足部潰瘍，直徑小于3厘米主動而合作病人脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第54頁慢性難治性心絞痛胸痛嚴重影響正常功效常規(guī)標準治療不能緩解–藥品、手術生活質(zhì)量差脊髓刺激能夠減輕發(fā)作頻率和強度脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第55頁術前準備必要輔助檢驗:血常規(guī),凝血功效,X線,CT,MRI等疼痛,心理,功效評定病人教育:合理期望值對治療了解和配合脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第56頁

治療目標:緩解疼痛,改進和恢復功效,降低鎮(zhèn)痛藥品使用,提升生活質(zhì)量脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第57頁手術過程影像學引導下、無菌操作俯臥位，局麻下行電極硬膜外置入術SCS測試成功關鍵是將刺激電極準確地植入到疼痛對應脊髓階段，尋找患者主訴整個疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺電極位置固定電極與體外刺激器相連進行暫時測試篩選測試期不超出10天植入整個系統(tǒng)脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第58頁硬膜外穿刺俯臥位,選取適當穿刺部位脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第59頁

置入電極將刺激電極準確地植入到疼痛對應脊髓階段，尋找患者主訴整個疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺電極位置脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第60頁Dermatomes

脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第61頁疼痛部位與電極位置脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第62頁術中測試電極經(jīng)過暫時導線與暫時刺激器相連參數(shù)選擇調(diào)整使刺激覆蓋疼痛區(qū)域而且患者對刺激感覺滿意脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第63頁固定電極經(jīng)皮固定(TotallyPercutaneous)經(jīng)皮下隧道固定

(Tunnelatthetimeofthetrial)脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第64頁體外測試篩選測試期:不超出十天成功測試:-刺激覆蓋了疼痛區(qū)域

-患者愿意接收刺激感覺

-到達預期治療目標:50%以上疼痛緩解,功效改進,生活質(zhì)量提升脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第65頁永久植入將電極固定于脊上韌帶supraspinousligament脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第66頁

外科電極植入脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第67頁

皮下隧道和放置刺激器皮下囊袋準備脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第68頁

經(jīng)過導線連接電極和刺激器,關閉切口脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第69頁永久植入手術后注意事項臥床二十四小時預防突然運動預防過分懸吊不要提、拉重物連續(xù)使用抗菌素48小時，必要時應用止痛藥品控制疼痛通常手術后1-2天能夠出院脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第70頁不良反應可能不良反應：出現(xiàn)不適或振蕩沖擊感，麻痹，血清腫，CSF漏，感染，器件失靈或移位，植入部位疼痛，疼痛緩解失效，外科手術風險及其它與器械操作相關并發(fā)癥脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第71頁植入后注意事項系統(tǒng)可能影響或受到影響：心臟起搏器、除顫器、MRI、超聲設備、電凝器、放療、防盜門使用神經(jīng)刺激時不要駕駛及使用危險設備。不能接收透熱治療(短波、微波、治療性超聲)脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第72頁術后隨訪調(diào)整刺激模式和參數(shù)以到達疼痛最大緩解,患者最滿意舒適度,電池供能最經(jīng)濟狀態(tài)脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第73頁神經(jīng)刺激治療慢性疼痛優(yōu)勢是治療慢性頑固性疼痛有效方案相對于背部再次手術是一有效治療方案是一可逆性、非破壞性、可調(diào)整治療長久來看能夠節(jié)約費用脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第74頁鞘內(nèi)藥品輸注治療慢性疼痛脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第75頁鞘內(nèi)藥品輸注治療藥品經(jīng)過埋藏體內(nèi)電腦輸注泵輸注至脊椎管內(nèi),作用于脊髓作用位點導管位置:放置于蛛網(wǎng)膜下腔(subarachnoidspace),從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵藥泵位置:腹部用量小，相當于口服劑量1/300，依據(jù)疼痛模式選擇不一樣輸注模式脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第76頁鞘內(nèi)藥品輸注系統(tǒng)基礎:阿片類藥品,比如嗎啡經(jīng)過鞘內(nèi)藥品輸注系統(tǒng)注入鞘內(nèi)，直接與脊髓后角阿片類結(jié)合，產(chǎn)生類似內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽作用，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛信號傳遞。脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第77頁鞘內(nèi)藥品輸注系統(tǒng)組成鞘內(nèi)導管藥品輸注泵脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第78頁SynchroMed輸注系統(tǒng)18ml或10ml貯藥庫

可體外調(diào)整

依據(jù)病人情況給予不一樣輸注模式

電池供能脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第79頁

脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第80頁

脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第81頁適應癥?傷害感受器性疼痛(Nociceptive):軀體性/內(nèi)臟性(Somatic/Visceral)?混合性疼痛脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第82頁適應癥癌痛彌散性疼痛背部手術失敗綜合征

軸性軀干性疼痛

骨質(zhì)疏松癥

蛛網(wǎng)膜炎

內(nèi)臟性疼痛頭部/頸部疼痛脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第83頁治療目標提升嗎啡治療效果降低副反應增加獨立生活能力降低鎮(zhèn)痛藥品服用劑量改進生活質(zhì)量脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第84頁換算公式ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal

口服:胃腸外:硬膜外:鞘內(nèi)

300

:100:10:

1脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第85頁術前準備必要輔助檢驗:血常規(guī),凝血功效,X線,CT,MRI等疼痛,心理,功效評定病人教育:合理期望值對治療了解和配合脊髓電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛講座第86頁術前測試測試方