腦梗死護(hù)理查房專家講座

普通資料基本信息床號：14床姓名：鄒家華性別：男性年紀(jì)：79歲入院時(shí)間：-6-14診療：腦梗死腦梗死護(hù)理查房專家講座第1頁查房內(nèi)容病史介紹入院查體診療計(jì)劃輔助檢驗(yàn)護(hù)理問題及辦法護(hù)理評價(jià)出院指導(dǎo)腦梗死護(hù)理查房專家講座第2頁病史介紹患者因“突發(fā)左側(cè)肢體無力1周，加重伴咳嗽、咳痰3+天”，患者入院前1周，無顯著誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，左上肢持物不穩(wěn)，在攙扶下可行走，行走時(shí)拖拽左下肢，3+天前受涼后肢體無力顯著加重，雙下肢無力，不能站立，左上肢上抬受限，伴咳嗽、咳白色泡沫樣痰液，不易咳出，伴畏寒、發(fā)燒，體溫最高達(dá)39℃，在“中醫(yī)院輸液治療”后無顯著好轉(zhuǎn)，今為求深入診治，遂來我院，門診以“腦梗死”于-06-1416:48收住我科，患病來精神差，食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o顯著改變。發(fā)覺“高血壓病”10+年，最高收縮壓180+mmHg，長久口服“藥品”降壓，詳細(xì)不詳，帶入保留尿管，引流出淡黃色清亮尿液。腦梗死護(hù)理查房專家講座第3頁病史介紹既往史：40+年前患“肺結(jié)核”，治療后好轉(zhuǎn)；半月前患“左側(cè)三叉神經(jīng)帶狀皰疹”，治療后好轉(zhuǎn)，詳細(xì)不詳；否定藥品及食物過敏史。個(gè)人史：生于自貢市，長久居住自貢市，吸煙癖好，吸煙40+年，每日10+支，有戒煙，戒1+年。有飲酒癖好，嗜酒40+年，每日200克，戒酒1+年?；橛罚阂鸦?，適齡結(jié)婚，配偶體健。育有4兒女，當(dāng)前僅有1子，其它兒女已故，詳細(xì)不詳。家族史:家族中無類似病史。無遺傳病及傳染病家族史。腦梗死護(hù)理查房專家講座第4頁病史介紹

腦梗死(右側(cè)大腦半球)

肺部感染

高血壓病3級極高危

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊形成

骶尾部褥瘡腦梗死護(hù)理查房專家講座第5頁入院查體T:38.1℃P:78次/分R:19次/分BP:133/77mmHg主要體征：意識清楚，言語欠清，反應(yīng)稍遲鈍，對答切題，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，四肢肌張力不高，左側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力1級，右側(cè)上肢肌力5級，下肢肌力2級，左側(cè)痛覺減退，雙側(cè)病理征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。骶尾部可見面積約6×7cm皮膚水泡，未破裂。

腦梗死護(hù)理查房專家講座第6頁診療計(jì)劃完善相關(guān)輔助檢驗(yàn)老年科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理下病危低鹽低脂飲食吸氧、心電監(jiān)護(hù)營養(yǎng)神經(jīng)，改進(jìn)循環(huán)，抗感染，抑酸護(hù)胃止咳祛痰予，慢性小腦電刺激治療改進(jìn)循環(huán)等治療，骶尾部壓瘡貼換藥。腦梗死護(hù)理查房專家講座第7頁輔助檢驗(yàn)頭顱CT（.06.10本院）示：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)側(cè)腦室旁及右側(cè)丘腦腔隙性腦梗死，部分陳舊。腦梗死護(hù)理查房專家講座第8頁知識拓展

腦梗死定義腦梗死病因腦梗死臨床表現(xiàn)腦梗死護(hù)理查房專家講座第9頁腦梗死定義腦梗死(cerebralinfarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指因?yàn)槟X部血液供給障礙，缺血、缺氧引發(fā)不足腦組織缺血性壞死或腦軟化，約占全部腦卒中70-80%。它臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。腦梗死護(hù)理查房專家講座第10頁腦梗死護(hù)理查房專家講座第11頁腦梗死病因腦血栓形成病因基礎(chǔ)主要為動(dòng)脈粥樣硬化，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)中90%可歸咎于10個(gè)簡單危險(xiǎn)原因，它們依次是高血壓病、高血脂、糖尿病、心臟疾病、飲食不妥、缺乏體育鍛煉、過量飲酒、吸煙、腰臀比過大、過分精神精神壓力及抑郁，需要指出是，以上大多數(shù)危險(xiǎn)原因都是能夠控制。腦血栓形成是腦梗死最常見類型。腦梗死護(hù)理查房專家講座第12頁0腦梗死護(hù)理查房專家講座第13頁腦梗死護(hù)理查房專家講座第14頁血管壁本身病變最常見是動(dòng)脈粥樣硬化，且經(jīng)常伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動(dòng)脈炎癥如：結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織病等，另外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良也可引發(fā)腦梗死，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于大血管分叉處和彎曲處，故腦血栓形成好發(fā)部位為頸動(dòng)脈起始部和虹吸部，大腦中動(dòng)脈起始部，椎動(dòng)脈及基底層中下段等。腦梗死護(hù)理查房專家講座第15頁形成血栓機(jī)理心、血管內(nèi)膜損傷⑴內(nèi)膜受到損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性、壞死脫落，內(nèi)皮下膠原纖維裸露，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ因子，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，損傷內(nèi)膜能夠釋放組織凝血因子，激活外源性凝血系統(tǒng)，受損傷內(nèi)膜變粗糙，使血小板易于聚集，主要黏附于裸露膠原纖維上。（高血壓、高血脂、糖尿病、腦動(dòng)脈炎。血流改變血流變慢和血流產(chǎn)生漩渦等。血液性質(zhì)改變主要是指血液凝固性增高，見于血小板和凝血因子增多。如在嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)后及大手術(shù)后。腦梗死護(hù)理查房專家講座第16頁腦梗死護(hù)理查房專家講座第17頁臨床表現(xiàn)腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1-2天到達(dá)高峰。(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。腦梗死護(hù)理查房專家講座第18頁輔助檢驗(yàn)1.腦CT：腦梗死主要表現(xiàn)為（病灶低密度影）腦梗死主要特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。2.腦MRI檢驗(yàn)：

能較早期發(fā)覺腦梗死，尤其是腦干和小腦病灶。3.DSA、MRA、CTA、經(jīng)顱多普勒超聲檢驗(yàn)：

此4項(xiàng)檢驗(yàn)主要目標(biāo)是尋找腦血管病血管方面病因。腦梗死護(hù)理查房專家講座第19頁判別腦梗死與腦出血腦梗死護(hù)理查房專家講座第20頁護(hù)理診療及辦法腦梗死護(hù)理查房專家講座第21頁護(hù)理診療1.有窒息危險(xiǎn)—與肺部感染、分泌物多、痰液粘稠、不能有效咳嗽相關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙—腦缺血、缺氧造成運(yùn)動(dòng)功效受損相關(guān)3.體溫升高—與感染相關(guān)4.皮膚完整性受損—與肢體癱瘓、長久臥床、護(hù)理不妥、大小便失禁相關(guān)5.排尿模式改變—與感知改變、大小便失禁相關(guān)。6.焦慮/抑郁—與偏癱、缺乏社會支持、擔(dān)心預(yù)后及用藥費(fèi)用相關(guān)7.知識缺乏—缺乏疾病、藥品及護(hù)理等相關(guān)知識相關(guān)8.有失用綜合征危險(xiǎn)—與偏癱所致長久臥床相關(guān)9.潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成、肢體攣縮、顱內(nèi)壓增高等腦梗死護(hù)理查房專家講座第22頁護(hù)理辦法1.體位：病人采取平臥位增加腦組織血液供給，禁用冰袋等冷敷頭部。2.病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察神志瞳孔改變情況，觀察患者肌力、張力恢復(fù)情況，觀察患者皮膚情況。3.飲食護(hù)理：給予低鹽低脂飲食或半流質(zhì)飲食，清淡易消化富有營養(yǎng)。4.生活護(hù)理：完成晨晚間護(hù)理，確保病人每日最少床上擦浴2次，擦浴時(shí)關(guān)好門窗，保護(hù)隱私。腦梗死護(hù)理查房專家講座第23頁保持呼吸道通暢：床旁備吸引裝置，及時(shí)去除口腔分泌物，進(jìn)食時(shí)采取端坐臥位或半臥位。高熱護(hù)理：＞38°時(shí)降溫、用藥、觀察體溫、營養(yǎng)與水分補(bǔ)充、皮膚護(hù)理及統(tǒng)計(jì)。會陰部護(hù)理：使用柔軟、棉質(zhì)潔凈尿布，有尿液后及時(shí)更換而且用溫水清洗會陰，保持局部清潔干燥。預(yù)防跌倒/墜床：掛警示牌，安全設(shè)施必須加床檔保護(hù)，加強(qiáng)對患者、家眷、護(hù)工重復(fù)或案例宣傳教育、嚴(yán)格交接、做好預(yù)防工作。腦梗死護(hù)理查房專家講座第24頁肺部感染護(hù)理親密觀察呼吸、氧飽和度情況及痰鳴音保持呼吸道通暢：必要時(shí)吸痰濕化呼吸道：霧化吸入、多飲水、病室溫濕度翻身、拍背、震動(dòng)排痰吸氧晨間咳嗽、自主排痰健康宣傳教育腦梗死護(hù)理查房專家講座第25頁心理護(hù)理特點(diǎn)：震驚→否定→低落消極→依賴→接收、配合對策：建立優(yōu)良環(huán)境，使患者心情舒暢，取得患者信任，想患者及家眷介紹疾病相關(guān)知識，了解疾病病程及預(yù)后，重視患者主訴勉勵(lì)其表示本身感受、耐心解答患者疑問，指導(dǎo)家眷對患者照料，使患者感到來自家庭支持關(guān)心及撫慰病人增強(qiáng)自信心。腦梗死護(hù)理查房專家講座第26頁保留尿管護(hù)理保持通暢：定時(shí)擠捏管道，保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫管道氣囊：15ml滅菌注射用水固定：每班檢驗(yàn)?zāi)蚬?，通知患者尿管主要性切勿自行拔出，若尿管不慎拖出，切勿自行安置，?yīng)通知醫(yī)護(hù)人員，尿袋勿高于尿道口平面，注意膀胱沖洗時(shí)勿穿錯(cuò)，必要時(shí)用約束帶清潔:會陰擦洗bid,保持會陰清潔密閉引流：全封閉式尿液引流，定時(shí)放尿，勉勵(lì)患者多飲水，最少-3000ml/d觀察并統(tǒng)計(jì)：尿液顏色、量及性狀拔管：病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)拔出留置尿管并觀察腦梗死護(hù)理查房專家講座第27頁用藥護(hù)理功效主治：抑制血小板聚集；中風(fēng)二級預(yù)防；降低短暫性腦缺血(TIA)及其繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等使用方法用量：飯后溫水服用，不可空腹服用。每日一片，急性腦梗死100~300mg觀察及注意事項(xiàng)：胃腸道反應(yīng)如：惡心、嘔吐、便血情況，觀察皮膚有沒有出血情況，觀察有沒有過敏反應(yīng)長久服用定時(shí)查肝腎功。慎用：老年患者腎功效下降。通知：出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就診。

腦梗死護(hù)理查房專家講座第28頁適應(yīng)癥：高血壓使用方法用量：每日一片80mg（6-7am）不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、病毒感染、上呼吸道感染、咳嗽、腹瀉等。護(hù)理指導(dǎo)：體位性低血壓防跌倒/墜床，按時(shí)用藥，勿自行停藥，亂用藥。用藥護(hù)理適應(yīng)癥：高血脂、動(dòng)脈板塊形成使用方法用量：每晚一片20mg不良反應(yīng)：胃腸道不適，頭痛、皮疹、頭暈、視覺含糊等。護(hù)理指導(dǎo)：低鹽低脂飲食，依據(jù)病情運(yùn)動(dòng)。腦梗死護(hù)理查房專家講座第29頁

腦梗死護(hù)理查房專家講座第30頁良肢位擺放腦梗死護(hù)理查房專家講座第31頁病人院外帶入了什么？腦梗死護(hù)理查房專家講座第32頁2431腦梗死護(hù)理查房專家講座第33頁此病人形成壓瘡原因分析外在原因：垂直壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、宣傳教育不到位、護(hù)理不到位、家眷照料病人能力欠缺。內(nèi)在原因：肢體活動(dòng)力障礙、年紀(jì)、營養(yǎng)差、皮膚。腦梗死護(hù)理查房專家講座第34頁壓瘡護(hù)理辦法I期壓瘡：此期為可逆改變，及時(shí)去除致病原因，可阻止壓瘡發(fā)展。II期壓瘡：小于5mm小水皰要降低摩擦，預(yù)防破裂感染，使其自行吸收。直徑大于5mm大水皰可在無菌操作下，按照傷口消毒后在水皰邊緣用注射器抽出液體或用針頭刺破水皰；用無菌棉簽擠壓潔凈水皰內(nèi)液體，最終予潰瘍貼覆蓋。腦梗死護(hù)理查房專家講座第35頁三分治療，七分護(hù)理

1.定時(shí)減壓：最少每2小時(shí)翻身，一定要保持有效翻身。腦梗死護(hù)理查房專家講座第36頁壓瘡護(hù)理辦法2.保護(hù)骨隆突及支撐區(qū)：選擇一個(gè)緩解壓力器具如：翻身枕、棉墊、脈沖式充氣床墊、水床等。3.防止出現(xiàn)剪切力：床頭抬高30°時(shí)發(fā)生剪切力和骶尾部受壓，半臥位時(shí)不超出30min。4.防止皮膚摩擦：幫助進(jìn)行翻身、保持床單清潔、平整、無渣屑、防止對局部發(fā)紅皮膚按摩、防止翻身時(shí)拖、拉、拽等。5.提供足夠營養(yǎng)：蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、微量元素。腦梗死護(hù)理查房專家講座第37頁6.健康教育：對患者及家眷、護(hù)工進(jìn)行壓瘡健康知識宣傳教育，讓他們了解皮膚損害原因和危險(xiǎn)性，講解預(yù)防辦法。腦梗死護(hù)理查房專家講座第38頁護(hù)理評價(jià)1.住院期間未發(fā)生窒息及誤吸2.能自行咳嗽、咳痰感染較前好轉(zhuǎn)3.體溫恢復(fù)正常4.壓瘡好轉(zhuǎn)5掌握移動(dòng)軀體正確方法，在幫助下可進(jìn)行活動(dòng)6.愛需要得到滿足，焦慮得到改進(jìn)，情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合7.肢體功效較前有所好轉(zhuǎn)8.病人或家眷解疾病、藥品及護(hù)理等相關(guān)知識配合采取相關(guān)治療辦法9.病人未發(fā)生并發(fā)癥腦梗死護(hù)理查房專家講座第39頁出院指導(dǎo)開啟腦卒中二級預(yù)防腦梗死護(hù)理查房專家講座第40頁

公眾教育提出5S

1.突然面癱，上下肢無力，尤其在一側(cè)

2.突然語言，意識或了解障礙

3.突然頭暈平衡障礙，行走困難

4.突然單眼或雙眼失明

5.突然未曾經(jīng)歷過猛烈頭痛

公眾對早期卒中預(yù)警信號不了解腦梗死護(hù)理查房專家講座第41頁時(shí)間就是大腦

Timeisbrain

卒中和創(chuàng)傷一樣需要緊搶救治

腦梗死護(hù)理查房專家講座第42頁腦卒中二級預(yù)防

1.合理使用抗高血壓藥品：高血壓是動(dòng)脈硬化第一危險(xiǎn)原因。高血壓可加緊加重動(dòng)脈硬化發(fā)展速度和程度，血壓越高發(fā)生腦卒中