變應(yīng)性鼻炎主題講座

變應(yīng)性鼻炎診療治療及護(hù)理

1月份N1層級李宗柳變應(yīng)性鼻炎主題講座第1頁Contents臨床定義1

分類與分度2診斷3治療4療效評定5變應(yīng)性鼻炎主題講座第2頁臨床定義變應(yīng)性鼻炎（AR），即過敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)鼻黏膜非感染性疾病。包含三個內(nèi)容：一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治療主要辦法；二是致病原因是變應(yīng)原，提醒控制環(huán)境和免疫治療合理性；三是本病特征是“主要”由IgE介導(dǎo)，考慮有非IgE介導(dǎo)Th2反應(yīng)存在可能。變應(yīng)性鼻炎主題講座第3頁變應(yīng)性鼻炎流行病學(xué)AR是全球性健康問題國外報道10~20%，部分發(fā)達(dá)國家甚至高達(dá)30%；國內(nèi)缺乏全國性流行病學(xué)觀察數(shù)據(jù)，部分中心城市初步觀察數(shù)據(jù)5~10%，預(yù)計全國患病人數(shù)在五千萬以上。

變應(yīng)性鼻炎主題講座第4頁變應(yīng)性鼻炎：對QOL影響患病率高

Highprevalence損害生活質(zhì)量

Impairedqualityoflife缺工缺課Workandschoolabsence影響睡眠

Impairedsleeping影響學(xué)習(xí)Impairedlearning變應(yīng)性鼻炎主題講座第5頁變應(yīng)性鼻炎誘發(fā)各種疾病過敏性眼結(jié)膜炎哮喘鼻竇炎、鼻息肉滲出性中耳炎變應(yīng)性鼻炎主題講座第6頁變應(yīng)性鼻炎與哮喘相關(guān)性變應(yīng)性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3無哮喘患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應(yīng)性兒童哮喘患者93%有鼻炎成人哮喘患者58%有鼻炎變應(yīng)性鼻炎主題講座第7頁變應(yīng)性鼻炎與哮喘相關(guān)性一致性都起源于內(nèi)胚層都被覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮結(jié)構(gòu)細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、血管粘液腺和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相同差異性鼻粘膜上皮下豐富血管,--鼻塞氣管富含平滑肌,-支氣管收縮鼻與支氣管組織學(xué)同源性變應(yīng)性鼻炎主題講座第8頁變應(yīng)性鼻炎與哮喘相關(guān)性

免疫病理學(xué)相同性:大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤不一樣點(diǎn):支氣管粘膜上皮脫落,支氣管粘膜重塑性。鼻粘膜炎癥上皮細(xì)胞普通不脫落,粘膜重塑性有爭議。相同點(diǎn):嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等浸潤,Th2細(xì)胞因子、趨化因子、粘附分子、前炎癥介質(zhì)、轉(zhuǎn)錄調(diào)整因子表示調(diào)控。變應(yīng)性鼻炎主題講座第9頁變應(yīng)性鼻炎與哮喘相關(guān)性

鼻炎有效治療(抗組胺藥品和/或鼻內(nèi)激素):運(yùn)動誘發(fā)支氣管收縮反應(yīng)減輕使哮喘癥狀改進(jìn)變應(yīng)性鼻炎主題講座第10頁變應(yīng)性鼻炎與哮喘相關(guān)性變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺激下氣道,加重哮喘鼻后流涕（含炎性介質(zhì)）后流入下氣道，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，抵達(dá)肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引發(fā)支氣管收縮骨髓反應(yīng)血循環(huán)也是聯(lián)絡(luò)上下氣道一個路徑上下氣道炎癥聯(lián)絡(luò)可能機(jī)制變應(yīng)性鼻炎主題講座第11頁病因—變應(yīng)原吸入性變應(yīng)原食物性變應(yīng)原接觸物

室內(nèi)、室外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等

魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等

化裝品、油漆、汽油、酒精等變應(yīng)性鼻炎主題講座第12頁常見呼吸道變應(yīng)原變應(yīng)性鼻炎主題講座第13頁常見食入性過敏原變應(yīng)性鼻炎主題講座第14頁速發(fā)相&遲發(fā)相速發(fā)相(EPR)遲發(fā)相(LPR)時間開始再次接觸變應(yīng)原<15min2-4h高峰12.5±0.5min5-12h連續(xù)1.5±0.5h1至數(shù)天進(jìn)行/程度快/較輕慢/較重發(fā)生率單純EPR(35%)單純LPR(25%)雙相(40%)變應(yīng)性鼻炎主題講座第15頁分類與分度依據(jù)癥狀連續(xù)時間分為間歇性和連續(xù)性變應(yīng)性鼻炎依據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度以及是否影響患者生活質(zhì)量（包含睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)），將變應(yīng)性鼻炎分為輕度和中-重度間歇性：癥狀<4d/周，或<連續(xù)4周；連續(xù)性：癥狀≥4d/周，且≥連續(xù)4周。輕度：癥狀較輕，對生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響；中-重度：癥狀顯著或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響。變應(yīng)性鼻炎主題講座第16頁診療體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢驗(yàn)。臨床癥狀:噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)），天天癥狀連續(xù)或累計在1小時以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。變應(yīng)性鼻炎主題講座第17頁診療皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20min后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽性對照采取組胺，陰性對照采取變應(yīng)原溶媒。按對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥品最少7d后進(jìn)行。變應(yīng)性鼻炎主題講座第18頁診療血清特異性IgE檢測：可作為診療變應(yīng)性鼻炎特異性指標(biāo)之一。變應(yīng)性鼻炎主題講座第19頁治療防止接觸變應(yīng)原外科治療免疫治療藥品治療一二三四治療變應(yīng)性鼻炎主題講座第20頁治療2.糖皮質(zhì)激素3.抗白三烯藥4.色酮類藥5.鼻內(nèi)減充血劑藥品治療6.鼻內(nèi)抗膽堿能藥品

7.中藥1.抗組胺藥變應(yīng)性鼻炎主題講座第21頁治療-藥品治療1.抗組胺藥品

抗組胺藥品：推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對抑制噴嚏和流涕有顯著作用。

療程：普通不少于2周。適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度連續(xù)性變應(yīng)性鼻炎；與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度變應(yīng)性鼻炎。變應(yīng)性鼻炎主題講座第22頁治療-藥品治療2.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素：可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素療程不少于12周。對其它藥品治療無反應(yīng)或不能耐受鼻用藥品重癥患者可采取口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短期治療。不推薦鼻內(nèi)注射。變應(yīng)性鼻炎主題講座第23頁治療-藥品治療鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用方法1.輕輕搖勻噴瓶；2.頭微低下；3.右手拿瓶噴左鼻孔，將瓶口剛好伸入鼻腔，稍微轉(zhuǎn)向外側(cè)壁，噴霧1~2次；4.左手拿瓶噴右鼻孔，重復(fù)上述步驟；5.噴鼻時防止用力吸氣。變應(yīng)性鼻炎主題講座第24頁治療-藥品治療3.抗白三烯藥品：對變應(yīng)性鼻炎和哮喘有效。4.色酮類藥品：對緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對緩解眼部癥狀有效。變應(yīng)性鼻炎主題講座第25頁治療-藥品治療5.鼻內(nèi)減充血劑：對鼻黏膜充血引發(fā)鼻塞癥狀有緩解作用，療程應(yīng)控制在7天以內(nèi)。6.鼻內(nèi)抗膽堿能藥品：可有效抑制流涕。兒童和老年人治療標(biāo)準(zhǔn)與成人相同，但應(yīng)尤其注意防止藥品副作用。妊娠期患者應(yīng)慎用各種藥品。變應(yīng)性鼻炎主題講座第26頁變應(yīng)性鼻炎階梯治療方案輕度間歇性中重度間歇性輕度連續(xù)性中重度連續(xù)性免疫治療防止接觸變應(yīng)原和刺激物鼻用減充血劑（<10

天）或口服減充血劑

第二代無鎮(zhèn)靜作用鼻用或口服組胺H1受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑鼻用色甘酸鈉鼻用皮質(zhì)類固醇變應(yīng)性鼻炎主題講座第27頁不一樣藥品對鼻炎癥狀作用比較噴嚏流涕鼻塞鼻癢眼部癥狀H1受體阻斷劑口服＋＋＋＋＋＋0～+＋＋＋＋＋鼻內(nèi)＋＋＋＋＋＋＋＋0糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋減充血劑鼻內(nèi)00＋＋00口服00＋00抗膽堿能藥口服0＋＋＋000抗白三烯口服＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋變應(yīng)性鼻炎主題講座第28頁治療禁忌癥適應(yīng)癥不良反應(yīng)及處理免疫治療變應(yīng)性鼻炎主題講座第29頁治療-免疫治療變應(yīng)原特異性免疫治療慣用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗，由具備資質(zhì)人員進(jìn)行操作。適應(yīng)證：主要用于常規(guī)藥品治療無效成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉造成變應(yīng)性鼻炎。禁忌證：①合并連續(xù)性哮喘（FEV1或PEF＜預(yù)期值85%）；②患者正在使用β受體阻斷劑；③合并其它免疫性疾?。虎?歲以下兒童；⑤妊娠期婦女；⑥患者無法了解治療風(fēng)險性和不足，或無法接收治療方案。變應(yīng)性鼻炎主題講座第30頁治療-免疫治療

不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)癥狀程度分級及搶救辦法見表1。表1變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級和處理級別名稱癥狀處理0級無癥狀或癥狀與免疫治療無關(guān)1級輕度全身反應(yīng)局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度<20%）口服H1抗組胺藥或吸入β2受體激動劑2級中度全身反應(yīng)發(fā)生遲緩（>15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹和（或）中度哮喘（最大呼氣流速較基線下降<40%）H1抗組胺藥、激素和（或）霧化吸入β2受體激動劑（不使用腎上腺素）3級嚴(yán)重（非致命）全身反應(yīng)發(fā)生快速（<15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹、血管性水腫或嚴(yán)重哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度>40%）全身使用激素、胃腸外給予H1抗組胺藥及β2受體激動劑（可能要使用腎上腺素）4級過敏性休克快速出現(xiàn)瘙癢、潮紅、紅斑、全身性蕁麻疹、喘鳴（血管性水腫）、哮喘發(fā)作、低血壓等腎上腺素、重癥搶救變應(yīng)性鼻炎主題講座第31頁治療-免疫治療

不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)癥狀程度分級及搶救辦法見表1。表1變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級和處理級別名稱癥狀處理0級無癥狀或癥狀與免疫治療無關(guān)1級輕度全身反應(yīng)局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度<20%）口服H1抗組胺藥或吸入β2受體激動劑2級中度全身反應(yīng)發(fā)生遲緩（>15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹和（或）中度哮喘（最大呼氣流速較基線下降<40%）H1抗組胺藥、激素和（或）霧化吸入β2受體激動劑（不使用腎上腺素）3級嚴(yán)重（非致命）全身反應(yīng)發(fā)生快速（<15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹、血管性水腫或嚴(yán)重哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度>40%）全身使用激素、胃腸外給予H1抗組胺藥及β2受體激動劑（可能要使用腎上腺素）4級過敏性休克快速出現(xiàn)瘙癢、潮紅、紅斑、全身性蕁麻疹、喘鳴（血管性水腫）、哮喘發(fā)作、低血壓等腎上腺素、重癥搶救變應(yīng)性鼻炎主題講座第32頁病人出現(xiàn)藥品過敏反應(yīng)馬上通知醫(yī)生馬上停藥、平臥、吸氧指揮搶救皮下注射0.1%腎上腺素抗過敏藥品建立靜脈通路親密觀察病人生命體征改變及病情、尿量改變過敏反應(yīng)未緩解過敏反應(yīng)緩解繼續(xù)進(jìn)行抗過敏、抗休克治療繼續(xù)觀察生命體征改變至病情穩(wěn)定變應(yīng)性鼻炎主題講座第33頁治療-免疫治療免疫治療注意事項(xiàng)1.在搶救設(shè)施和科室設(shè)置完備三級醫(yī)院開展。2.人員經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)，重視醫(yī)護(hù)合作。3.治療前明確診療，除SPT或血清特異性IgE檢測明確患者特應(yīng)性體質(zhì)，尤其強(qiáng)調(diào)患者癥狀由接觸變應(yīng)原誘發(fā)。4.強(qiáng)調(diào)與呼吸內(nèi)科和麻醉科等相關(guān)科室協(xié)作，確保搶救流程順暢。5.患者與患兒家長能正確認(rèn)識免疫治療療效和風(fēng)險性，防止對療效希望過高而盲目接收治療。6.合并哮喘時應(yīng)在呼吸內(nèi)科控制哮喘癥狀和改進(jìn)肺功效前提下開展治療。變應(yīng)性鼻炎主題講座第34頁治療-免疫治療免疫治療面臨問題1.療程較長：普通需2~3年；2.價格較高；3.患者期望值較高，希望“根治”。4.治療可能會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥；5.標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑品種較單一。變應(yīng)性鼻炎主題講座第35頁治療1鼻塞患者經(jīng)藥品或免疫治療效果不好，影響生活質(zhì)量；2鼻腔有顯著解剖學(xué)變異，伴有功效障礙；3合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥品治療效果不佳。外科治療變應(yīng)性鼻炎主題講座第36頁護(hù)理1.詳細(xì)了解病人過敏史，有沒有個人或家族過敏性疾病呼吸道及皮膚變應(yīng)性疾病史，發(fā)作期型癥狀及時間。2.指導(dǎo)病人改進(jìn)生活環(huán)境，防止接觸過敏原。指導(dǎo)病人禁食辛辣刺激性食物，以免加重鼻粘膜腫脹，防止接解引發(fā)過敏食物。3.服用抗組胺藥品應(yīng)在睡前，指導(dǎo)病人夜間起床時有可能會出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象，提醒病人注意安全，以防摔傷，從事高危工作病人，如司機(jī)，高空作業(yè)等職業(yè)者在服用抗組胺藥品期間要適當(dāng)休息，必要時調(diào)整工作，以確保安全。變應(yīng)性鼻炎主題講座第37頁護(hù)理4.1.免疫治療用藥期間發(fā)覺有任何用藥相關(guān)副作用，都應(yīng)該及時通知醫(yī)生。4.2.假如同時進(jìn)行抗病毒或細(xì)菌疫苗接種，在最近一次服用粉塵螨滴劑后間隔半周再進(jìn)行疫苗接種。疫苗接種后兩周能夠再繼續(xù)粉塵螨滴劑治療。4.3.為防止其它過敏性副作用，治療期間應(yīng)盡