開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防專家講座

開胸術(shù)后肺栓塞診療救治及處理張霞外三科開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第1頁急性肺栓塞概述肺栓塞定義：肺栓塞（pulmonaryembolismPE）是肺動脈或肺動脈分支被血栓或栓子堵塞而引發(fā)病理過程。歷史回顧：包含血栓栓塞解剖及病理生理學(xué)說明、影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步提升了確診率、治療原理及方案確立和發(fā)展三個階段。開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第2頁歷史回顧1819年Laennec將肺栓塞臨床及病理性特征描述為肺卒中。1829年Cruveilhier描述血栓不但可存在于中央和周圍靜脈中，也存在于肺動脈中，認(rèn)為肺動脈中血栓是在原位產(chǎn)生。1842年Rokitansky提出了肺出血性梗死概念，認(rèn)為出血梗死是由靜脈和右心中血塊引發(fā)，和肺動脈主要分支栓塞相關(guān)。開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第3頁1856年Virchow提出靜脈血栓形成三要素：血流淤滯、靜脈損傷、血液高凝狀態(tài)；觀察到肺動脈中存在兩類血栓，一類是起源于外周靜脈，脫落后經(jīng)靜脈回流經(jīng)心臟到肺動脈，另一類是肺動脈原位血栓脫落后進(jìn)入遠(yuǎn)端肺動脈。1872年Cohnheim描述了肺淤血和左心衰在出血性肺梗死中主要性。1935年White提出急性肺心病概念，認(rèn)為肺栓塞不但僅是一個外科手術(shù)并發(fā)癥，還經(jīng)常出現(xiàn)在心臟病人及各種腫瘤病人中。開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第4頁1931年Monz肺動脈造影（1963年文件報(bào)道證實(shí)血管造影在靜脈血栓診療中主要意義）1938年DosSamos靜脈造影。1955年Kmpping肺通氣功效顯像。1958年Emst肺灌注顯像。1908年Trendelenburg首次完成肺動脈栓子切除術(shù)，3例病人最長存活37小時(shí)。1924年Kirschner切除肺動脈栓子，病人長久存活。1961年Sharp心肺轉(zhuǎn)流下切除肺動脈栓子。開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第5頁1916年Mclean發(fā)覺肝素。1937年Murray發(fā)覺肝素治療靜脈栓塞價(jià)值。1941年Craford證實(shí)了肝素在術(shù)后預(yù)防靜脈血栓作用。1959年Bauer證實(shí)肝素治療肺栓塞主要作用。開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第6頁病了解剖右肺動脈及分支易受累，雙肺下葉易受累。肺栓塞自發(fā)溶解改變。栓子起源：體循環(huán)靜脈髂靜脈、股靜脈、盆腔靜脈、下腔靜脈鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、顱內(nèi)海綿竇右心及肺動脈開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第7頁栓子性質(zhì)靜脈血栓腫瘤血栓：腎癌，肝癌，右心腫瘤脂肪栓塞感染性栓塞羊水栓塞氣體栓塞異物栓塞反常栓塞開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第8頁高齡、肥胖、高血脂、糖尿病病人。既往有血栓病史病人。心房纖顫、心房有附壁血栓合并心力衰竭病人。高凝狀態(tài)病人，如脾切除術(shù)后病人。腫瘤病人，肺、胰腺、消化道、生殖系統(tǒng)腫瘤易合并肺栓塞。妊娠和分娩，因活動量降低，子宮壓迫腔靜脈等原因所致。肺栓塞誘因及高危原因開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第9頁手術(shù)時(shí)間過長，術(shù)后長時(shí)間處于低血容量狀態(tài)，長久臥床，血流遲緩，為靜脈血栓形成創(chuàng)造了條件。開胸術(shù)、胸外心臟按壓。靜脈曲張，長久口服避孕藥。開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第10頁肺栓塞主要臨床表現(xiàn)極度呼吸困難、紫紺、大汗、濕冷血氧飽和度顯著降低休克、血壓下降、心率增快、心律失常胸痛暈厥咯血開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第11頁肺栓塞臨床表現(xiàn)類型1.呼吸困難型：伴胸痛、呼吸促、呼吸音低、無羅音。2.急性肺心病型：右室擴(kuò)大、體循環(huán)急性淤血與水腫。3.肺梗死型：呼吸困難、胸痛、咯血。

開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第12頁4.暈厥型：可為唯一或首發(fā)癥狀。5.慢性栓塞性肺動脈高壓型：重復(fù)屢次長久發(fā)生肺栓塞。6.猝死型：尤其發(fā)生在外科手術(shù)后，長久臥床突然站立時(shí)。開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第13頁胸部手術(shù)后肺栓塞危險(xiǎn)原因術(shù)后早期臥床，下肢活動降低非食管手術(shù)術(shù)后早期進(jìn)食少，靜脈液體輸入偏少，失水偏多，循環(huán)血容量相對不足，血液高凝狀態(tài)。靜脈置管、藥品刺激致靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈炎。原發(fā)疾病是惡性腫瘤或是感染性疾病如肺膿腫、膿胸。感染性心內(nèi)膜炎或右房室腫瘤開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第14頁胸部手術(shù)后肺栓塞特點(diǎn)肺癌手術(shù)及膿胸、肺膿腫術(shù)后較多見。發(fā)病多在術(shù)后2-3天首次下床活動或排大便時(shí)。小肺栓塞發(fā)生可能較多但不易明確診療，大肺動脈栓塞發(fā)病急重，常無離床進(jìn)行影像檢驗(yàn)明確診療機(jī)會。死亡率高，早期溶栓治療可提升搶救成功率，但見面臨嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第15頁胸部手術(shù)后急性肺栓塞診療癥狀體征活動后急性發(fā)作極度呼吸困難，嚴(yán)重低氧血癥、紫紺，檢驗(yàn)雙肺可無明細(xì)異常體征。心率加緊、心律失常、血壓下降、全身濕冷等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重胸悶，瀕死感。胸疼、咯血。暈厥、意識冷淡或昏迷開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第16頁輔助檢驗(yàn)血?dú)夥治鯬O2多低于50mmHg，PCO2正常或降低，代酸呼堿血D-二聚體明細(xì)升高胸片床旁超聲檢驗(yàn)靜脈、心臟及肺動脈強(qiáng)化CT、MRI肺動脈造影或DSA開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第17頁判別診療心源性休克及急性左心衰基礎(chǔ)肺病及術(shù)后其它并發(fā)癥所致急性呼吸衰竭腦血管意外開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第18頁術(shù)后急性肺栓塞緊搶救治高流量面罩吸氧，建立靜脈通道，接通心電監(jiān)護(hù)儀溶栓：尿激酶100~150萬單位入NS100ml快速靜脈滴入抗凝：低分子肝素鈣4100IU皮下注射q12h擴(kuò)容：羥乙基淀粉500ml靜脈點(diǎn)滴抗休克治療：多巴胺、多巴酚丁胺開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第19頁護(hù)理配合快速建立靜脈通道溶栓前查血?dú)夥治?、血凝分析、D-二聚體、心電圖分析、床旁超聲心動圖重點(diǎn)監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓、尿量，溶栓后有沒有出血并發(fā)癥主動施救同時(shí)關(guān)心、愛護(hù)、撫慰、疏導(dǎo)患者，減輕焦慮、擔(dān)心情緒防止在床邊討論病情及流露出擔(dān)心神色，使患者主動配合治療開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第20頁搶救時(shí)注意事項(xiàng)普通情況下肺栓塞發(fā)病急劇，不能做血管造影等診療性檢驗(yàn)也不要因等候其它檢驗(yàn)結(jié)果過久影響搶救時(shí)機(jī)醫(yī)師可依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步判斷，一邊進(jìn)行必要檢驗(yàn)項(xiàng)目，一邊進(jìn)行救治普通不進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)治療開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第21頁肺栓塞預(yù)防高危病人識別。預(yù)防性抗凝治療：可用小劑量肝素、低分子肝素、口服阿司匹林、靜滴低分子右旋糖酐，其中低分子肝素比標(biāo)準(zhǔn)肝素更能有效預(yù)防血栓栓塞性疾病，且不增加出血發(fā)生機(jī)會。下肢物理治療及電刺激治療。開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第22頁留置靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、肺動脈導(dǎo)管有效管理，盡可能防止下肢（尤其左下肢）輸液、輸血。術(shù)后或臥床后早期功效鍛煉。預(yù)防肺栓塞，開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第23頁早期活動是關(guān)鍵術(shù)后四個時(shí)間段功效鍛煉非常主要術(shù)后2小時(shí)。主動或被動做雙下肢伸、屈及雙足背伸、背屈活動，同時(shí)按摩雙下肢肌肉。術(shù)后6小時(shí)。可適當(dāng)翻身。次日清晨。在血容量充分情況下，可取坐臥位，給予拍背、咳嗽、深呼吸。術(shù)后24小時(shí)。可輕輕下床活動，活動應(yīng)循序漸進(jìn)，不可過分。開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第24頁針對高危人群術(shù)后護(hù)理預(yù)防打破常規(guī)護(hù)理，突出“早”。開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第25頁肺栓塞預(yù)后急性期1小時(shí)內(nèi)死亡率超出10%，存活超出1小時(shí)未及時(shí)診療者死亡率超出30%，及時(shí)診療者死亡率為8%。有基礎(chǔ)心肺疾病死亡率更高。開胸術(shù)后肺栓塞的診療救治和預(yù)防第26頁病例1

患者、女、60歲，肺囊腫，高血糖、高血脂。術(shù)后3天下床活動時(shí)，突然出現(xiàn)胸悶憋氣，呼吸急促，口唇顏面紫紺，大汗淋漓，心率120次/分，頻發(fā)房早，血壓100/70mmhg，血氧飽和度70%左右，咯大