依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座

依靠循證，回歸實(shí)踐

——穩(wěn)定性冠心病患者需要主動(dòng)降脂治療

胡大一教授

北京大學(xué)人民醫(yī)院依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第1頁(yè)內(nèi)皮功效失調(diào)從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞和膠原血栓形成泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動(dòng)脈病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S動(dòng)脈粥樣硬化：全身性、進(jìn)展性疾病依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第2頁(yè)斑塊進(jìn)展過(guò)程：傳統(tǒng)基于動(dòng)脈造影模型NissenSE.AmJCardiol.;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定斑塊進(jìn)展過(guò)程

穩(wěn)定斑塊進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第3頁(yè)ACS臨床上冠心病類型不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死（有或無(wú)ST段抬高）心源性猝死穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定型心絞痛有心肌梗死病史*有冠脈血運(yùn)重建病史**在TNT研究中，指1個(gè)月前有心肌梗死病史或有冠脈血運(yùn)重建病史王吉耀等，7年制規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》年版，P245，人民衛(wèi)生出版社LaRosaJC,etal.NEnglJMed.,352依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第4頁(yè)穩(wěn)定性冠心?。簼摯骘L(fēng)險(xiǎn)大，不容忽略患病率高發(fā)生心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)高EuropeanHeartJournal()27,1341–1381依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第5頁(yè)Framingham心臟研究：

穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)大男性心絞痛患者心梗和猝死發(fā)生率Circulaion.1993;88:2548-2555.心梗和猝死發(fā)生率(%)依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第6頁(yè)從冠心病發(fā)病機(jī)制

看穩(wěn)定型心絞痛患者潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)ECG標(biāo)志物氧需求增加心肌梗死因心絞痛惡化接收血運(yùn)重建ST段改變CurrOpinCardiol21:492–502.········冠脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生破裂主要心血管終點(diǎn)死亡心血管終點(diǎn)因心絞痛住院生活質(zhì)量心肌缺血氧供降低依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第7頁(yè)穩(wěn)定型心絞痛患者：存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊IntJCardiol.Jul10;102(2):201-6

結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。易損斑塊出現(xiàn)含有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多易損斑塊。依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第8頁(yè)Circulation;110:928-933

穩(wěn)定型心絞痛患者也會(huì)發(fā)生斑塊破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和穩(wěn)定性心絞痛(SAP,n=113)檢測(cè)伎倆：IVUS用IVUS檢測(cè)，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中最少一個(gè)斑塊破裂發(fā)生率31％依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第9頁(yè)穩(wěn)定性冠心?。桨邏K穩(wěn)定依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第10頁(yè)穩(wěn)定性CHD與ACS有共同病理機(jī)制：

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及斑塊破裂冠脈粥樣硬化ACS急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛猝死穩(wěn)定性CHD穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重狹窄需血運(yùn)重建PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第11頁(yè)ACS住院患者中，近60%是既往已確診冠心病患者趙冬，第六屆國(guó)際心臟病預(yù)防大會(huì)匯報(bào)曾確診冠心病58％北京，1994-年依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第12頁(yè)追本溯源，主動(dòng)他汀治療穩(wěn)定斑塊，

是改進(jìn)ACS和穩(wěn)定性CHD患者預(yù)后根本主動(dòng)他汀治療穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊ShishehborMH,etal.Circulation.;108:426-431降低LDL-C抗炎癥抗氧化……外膜脂質(zhì)核脂質(zhì)核外膜不穩(wěn)定斑塊依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第13頁(yè)研究研究人群干預(yù)方法檢測(cè)部位檢測(cè)伎倆隨訪時(shí)間斑塊改變P值立普妥對(duì)照ESTABLISH1ACS20mg/d 常規(guī)治療IVUS-13.1±12.8%vs.-8.7±14.9%<0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.＋2.7%0.02ASAP3家族性高膽固醇血癥80mg/d辛伐他汀40mg/dIMT-0.031mmvs.0.036mm0.0001ARBITER4高膽固醇血癥80mg/d普伐他汀40mg/dIMT-0.034mmvs0.025mm0.03

GAIN6CHD平均32.5mg/d常規(guī)治療ICUS顯示斑塊穩(wěn)定TWINS510-20mg/dIVUS顯示斑塊消退*阿托伐他汀是唯一進(jìn)行了“頭對(duì)頭”影像學(xué)研究他汀類藥品1.ShinyaOkazaki,etal.Circulation.;110:1061-1068.2.NissenSE,etal.JAMA.;291:1071-1080.3.SmildeTJ,etal.Lancet;357:577–81;4.TaylorAJ,etal.Circulation.;106:2055-2060;5.7.ACC會(huì)議摘要眾多研究表明

立普妥能顯著穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第14頁(yè)研究顯示：

穩(wěn)定性冠心病患者主動(dòng)他汀治療，

可穩(wěn)定斑塊，更多降低事件！REVERSAL：主動(dòng)他汀治療阻斷斑塊進(jìn)展

TNT、IDEAL：主動(dòng)他汀治療更多降低事件1.StevenE.Nissen,etal.JAMA.;291:1071-10802.ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.,3523.PedersenTRetal.JAMA.;294:2437-2445依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第15頁(yè)入選患者：冠心病需進(jìn)行診療性冠脈血管造影尋求臨床證據(jù)患者冠心病血管造影證據(jù)為任一冠狀動(dòng)脈發(fā)生≥1處病變且管腔直徑縮小≥20%冠狀動(dòng)脈左主支管腔直徑縮小≤50%IVUS檢驗(yàn)血管（目標(biāo)血管）最少有30mm管腔狹窄≤50%年紀(jì)為30-75歲REVERSAL：入選患者為穩(wěn)定性冠心病StevenE.Nissen,etal.JAMA.;291:1071-1080依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第16頁(yè)篩選*阿托伐他汀80mg/天普伐他汀40mg/天REVERSAL：干預(yù)策略

--強(qiáng)化他汀治療vs.標(biāo)準(zhǔn)治療設(shè)計(jì)–前瞻、隨機(jī)、雙盲、多中心研究背景–美國(guó)34家小區(qū)及三級(jí)護(hù)理醫(yī)院雙盲期隨訪18個(gè)月進(jìn)行IVUS檢驗(yàn)*包含基線血管內(nèi)超聲(IVUS)撫慰劑導(dǎo)入期隨機(jī)分組654例患者StevenE.Nissen,etal.JAMA.;291:1071-1080依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第17頁(yè)進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%-0.4%#StevenE.Nissen,etal.JAMA.;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg與基線相比顯著進(jìn)展P=0.001與基線相比無(wú)顯著差異P=0.98-0.4%REVERSAL結(jié)果：阿托伐他汀主動(dòng)治療阻斷了斑塊進(jìn)展，常規(guī)治療組斑塊進(jìn)展仍在繼續(xù)依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第18頁(yè)TNT研究：

入選患者為穩(wěn)定性冠心病三類人群穩(wěn)定型心絞痛有心肌梗死病史有冠脈血運(yùn)重建病史ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.,352依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第19頁(yè)TNT研究干預(yù)策略：

阿托伐他汀80mg主動(dòng)治療vs10mg標(biāo)準(zhǔn)治療中位隨訪時(shí)間4.9年N=10001阿托伐他汀80mg/天阿托伐他汀10mg/天有CHD病史LDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG600mg/dL(6.8mmol/L)隨機(jī)、雙盲到首次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件時(shí)間：冠心病死亡與操作無(wú)關(guān)非致死性心梗心臟驟停復(fù)蘇致死或非致死性腦卒中主要終點(diǎn)患者群ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.,352依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第20頁(yè)阿托伐他汀主動(dòng)治療將LDL-C降至77mg/dL，

深入降低主要終點(diǎn)事件*主要終點(diǎn)事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇，致死或非致死性卒中LaRosaJC,etal.NEnglJMed.,352主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率％時(shí)間(年)阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)P<0.001012345600.020.040.04RR22％0.06依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第21頁(yè)阿托伐他汀主動(dòng)治療將LDL-C降至77mg/dL，

卒中風(fēng)險(xiǎn)深入降低LaRosaJC,etal.NEnglJMed.,352致死或非致死性卒中累積發(fā)生率00.020.01P=0.02阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR25％0.030.04時(shí)間(年)0123456依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第22頁(yè)KasteleinJJP.Atherosclerosis.1999;143(suppl1):S17-S21.TNT研究明確回答：

將LDL-C降至遠(yuǎn)低于100mg/dL，更多降低事件發(fā)生CHD事件患者百分比％LDL-C,mg/dL(mmol/L)05101520253080

(2.1)100

(2.6)120

(3.1)140

(3.6)160

(4.1)180

(4.7)200

(5.2)60

(1.6)TNT：阿托伐他汀80mgTNT：阿托伐他汀10mg篩查TNT依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第23頁(yè)患者人數(shù)(%)阿托伐他汀10mg(n=5006)阿托伐他汀80mg(n=4995)治療相關(guān)不良反應(yīng)（AEs）治療相關(guān)肌痛4.8橫紋肌溶解癥*0.060.04AST/ALT升高>3×ULN0.21.2研究者認(rèn)為，對(duì)于上述患者來(lái)說(shuō)，沒(méi)有與阿托伐他汀直接相關(guān)原因（總計(jì)5個(gè)病例分別因?yàn)閯?chuàng)傷、敗血癥、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因造成）AE=不良反應(yīng);AST=天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶;ALT=丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶;ULN=正常上限阿托伐他汀主動(dòng)治療：

臨床獲益增加同時(shí)，不增加安全性方面風(fēng)險(xiǎn)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.,352依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第24頁(yè)ESC：TNT研究CVBurden亞組分析：

強(qiáng)化他汀治療可使患者連續(xù)獲益在為期5年TNT研究中，阿托伐他汀主動(dòng)降膽固醇治療能連續(xù)降低冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

德國(guó)慕尼黑?8月30日至9月3日TNT研究心臟負(fù)擔(dān)亞組分析：依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第25頁(yè)ESC:TNT-CVBurden亞組分析：阿托伐他汀主動(dòng)治療使冠心病患者長(zhǎng)久連續(xù)獲益JohnLaRosa,ESCCongress原先TNT研究，和大多數(shù)心血管終點(diǎn)研究一樣，只評(píng)定了患者發(fā)生首次心血管事件時(shí)間，所以可能無(wú)法完全顯示強(qiáng)化降脂治療總體臨床益處。冠心病患者經(jīng)常發(fā)生不止一次心血管事件，所以這項(xiàng)亞組分析非常主要。

——Dr.JohnLaRosa(紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授)首次事件第2次事件第3次事件第4次事件第5次事件RRR(%)P值比值比（95%CI）1921<0.00012428290.0004<0.00010.0020.01.01.2阿托伐他汀80mg更加好阿托伐他汀10mg更加好依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第26頁(yè)ACC:TNT-≥65歲CVBurden亞組

：阿托伐他汀主動(dòng)治療連續(xù)降低老年冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)首次心血管事件第三次心血管事件全部心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低%第二次心血管事件第四次心血管事件第五次心血管事件NanetteWengeretal.ACC會(huì)議全部心血管事件定義為CHD死亡、非致死性MI、復(fù)蘇成功心跳驟停、血管重建術(shù)、與手術(shù)相關(guān)MI、心絞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院TNT研究中年紀(jì)≥65歲穩(wěn)定性冠心病患者，n=3809依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第27頁(yè)Dr.NanetteWenger埃默里醫(yī)科大學(xué)心臟病學(xué)家、醫(yī)學(xué)教授“與以前相比，醫(yī)療改進(jìn)使更多患者免于心臟事件死亡，而任何一位經(jīng)歷過(guò)一次心血管事件患者，其再發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)都對(duì)應(yīng)增加。這一TNT亞組分析顯示，老年冠心病患者使用立普妥強(qiáng)化治療可連續(xù)降低各種心血管事件風(fēng)險(xiǎn)?！币劳醒C回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第28頁(yè)IDEAL：基于4S結(jié)果，評(píng)定主動(dòng)他汀治療使LDL-C降得更低能否更多獲益非致死性MI全部冠脈事件主要冠脈事件全部心血管事件血管重建術(shù)常規(guī)治療

vs撫慰劑34%常規(guī)治療

vs撫慰劑37%常規(guī)治療

vs撫慰劑27%常規(guī)治療

vs撫慰劑26%常規(guī)治療

vs撫慰劑37%？？？？？主動(dòng)治療主動(dòng)治療主動(dòng)治療主動(dòng)治療主動(dòng)治療TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-138914年前，4S證實(shí)他汀對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防作用，基于4S結(jié)果，IDEAL評(píng)定膽固醇降得更低能否更多獲益4S結(jié)果IDEAL依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第29頁(yè)IDEAL基線LDL-C＝4S終點(diǎn)LDL-C4S(5.4年)阿托伐80mgN=8,888辛伐他汀20-40mgN=4,444TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389PedersenTRetal.JAMA.;294:2437-2445撫慰劑辛伐他汀20-40mgIDEAL(5.5年)190125122?LDL-C(mg/dl)LDL-C(mg/dl)IDEAL和4S入選人群：都是穩(wěn)定性冠心病依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第30頁(yè)IDEAL：阿托伐他汀主動(dòng)降脂使終點(diǎn)事件深入降低非致死性MI全部冠脈事件主要冠脈事件全部心血管事件血管重建術(shù)常規(guī)治療

vs撫慰劑34%常規(guī)治療

vs撫慰劑37%常規(guī)治療

vs撫慰劑27%常規(guī)治療

vs撫慰劑26%常規(guī)治療

vs撫慰劑37%主動(dòng)治療vs.

常規(guī)治療11%(P=0.07)主動(dòng)治療vs.

常規(guī)治療17%(P=0.02)主動(dòng)治療vs.

常規(guī)治療16%(P<0.001)主動(dòng)治療vs.

常規(guī)治療16%(P<0.001)主動(dòng)治療vs.

常規(guī)治療23%(P<0.001)TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389PedersenTRetal.JAMA.;294:2437-2445依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第31頁(yè)綜觀15年他汀針對(duì)CHD患者循證證據(jù)：

--阿托伐他汀相關(guān)研究證實(shí)強(qiáng)化他汀治療使CHD患者更多獲益研究名稱完成時(shí)間干預(yù)阿托伐TNTIDEALGREACEALLINCE阿托伐80mgvs.10mg阿托伐80mgvs.辛伐20-40mg阿托伐平均24mgvs.常規(guī)阿托伐平均40mgvs.常規(guī)辛伐4SHPSSEARCH1994辛伐20-40mgvs.撫慰劑辛伐40mgvs.撫慰劑辛伐80mgvs.辛伐20mg普伐LIPIDCARE19981996普伐40mgvs撫慰劑普伐40mgvs撫慰劑氟伐LIPS氟伐80mgvs撫慰劑瑞舒伐——TNT、IDEAL一致顯示強(qiáng)化降脂更多獲益SEARCH未能獲益，且肌肉不良事件顯著增加1.ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.,3522.PedersenTRetal.JAMA.;294:2437-24453.ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.;18:220-228.4.KorenMJetal.JAmCollCardiol;44:1772–95.TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-13896.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet;360:7–227.SEARCHStudyCollaborativeGroup.8.NEnglJMed1998;339:1349-579.SACKSFM,etal.NEnglJMed1996;335:1001-910.SaiaF,etal.AmJCardiol;93:92–95依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第32頁(yè)TNT,IDEAL影響了AHA/ACC和NKF指南更新研究影響指南對(duì)指南影響ASCOTPROVEITNCEPATPIII更新高危和中等高?；颊週DL-C目標(biāo)深入降低，引入極高危概念：極高危患者LDL-C<70mg/dl；中等高危LDL-C<100mg/dl是可選擇目標(biāo)TNTIDEALAHA/ACC()慢性冠心病患者LDL-C<70mg/dl是合理CARDSADA()年紀(jì)≥40歲DM患者，不論基線LDL-C水平，均應(yīng)使用他汀使LDL-C降低30-40%TNTNKF()DM+CKD患者，LDL-C<70mg/dl是可選擇目標(biāo)SPARCLAHA/ASA()無(wú)冠心病動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者推薦強(qiáng)化降脂治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1.GrundySM,etal.Circulation.;110:227-2392.SmithSC,etal.Circulation.;113:2363-23723.AMERICANDIABETESASSOCIATION.DiabetesCare.;30(S1):S4-S414.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.;49(S2):S12-S1545.AdamsRJ,etal.Stroke.;39依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第33頁(yè)年3月，基于TNT、IDEAL研究：

美國(guó)FDA同意阿托伐他汀5個(gè)新適應(yīng)征ASCOT-LLACARDSTNTMIRACL

PROVEITSPARCLIDEALALLIANCEGREACE中危高危極高危美國(guó)FDA同意了阿托伐他汀針對(duì)心臟病患者5種新適應(yīng)征:非致死性心肌梗死；致死性或非致死性腦卒中；

一些類型心臟手術(shù)；

因心力衰竭住院；(立普妥是第一個(gè)被FDA同意可用于此病降膽固醇藥品）心絞痛美國(guó)立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第34頁(yè)ACC年會(huì)：

ACC/ADA首次針對(duì)血脂控制發(fā)表共同申明同期發(fā)表于心血管病和糖尿病兩大權(quán)威雜志：JACC和DiabetesCare依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第35頁(yè)JACC;51(15):1512-1524

ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大危險(xiǎn)程度目標(biāo)值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)極高?；颊甙?)已知CVD；2)糖尿病，合并最少一個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)原因<70mg/dL(1.8mmol/L)<100<80高危患者包含：1)無(wú)糖尿病或已知臨床CVD，但最少有兩個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)原因；2)糖尿病，但無(wú)其它主要CVD危險(xiǎn)原因<100mg/dL(2.6mmol/L)<130<90對(duì)有心血管代謝危險(xiǎn)原因和血脂異?；颊?，推薦治療目標(biāo)值：其它主要CVD危險(xiǎn)原因（血脂異常以外），包含：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)家族史依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第36頁(yè)年ACC/ADA共識(shí)：為防治動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者應(yīng)控制LDL-C在50mg/dL動(dòng)物和人體飲食和藥品干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C降低幅度與動(dòng)脈粥樣硬化病變穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)相關(guān)，這深入支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”觀點(diǎn)，尤其是在已經(jīng)明確CVD患者中。理論上，全部些人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL“新生兒”水平，以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低水平。JACC;51(15):1512-1524依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第37頁(yè)治療目標(biāo)值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）危險(xiǎn)等級(jí)中國(guó)心血管病雜志年5月第5期390-413頁(yè)年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》推薦：

冠心病患者降脂治療要更主動(dòng)依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第38頁(yè)堅(jiān)持他汀足劑量治療，他汀獲益更多

--年1月WHO更新了他汀“要求日劑量”（DDD系統(tǒng)）http://www.whocc.no/atcddd/之前要求日劑量新要求日劑量辛伐他汀15mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀10mg20mg09年WHO更新各他汀“要求日劑量”均一致增加立普妥20mg臨床常規(guī)治療劑量為患者提供更多心血管保護(hù)依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第39頁(yè)ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.;18:220-228.降低(%)P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中GREACE：阿托伐他汀平均24mg/日顯著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-100依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第40頁(yè)小結(jié)1：穩(wěn)定性CHD患者包含穩(wěn)定型心絞痛、有MI患者及有冠脈血運(yùn)重建患者穩(wěn)定性CHD臨床常見(jiàn)，潛在風(fēng)險(xiǎn)大，很多穩(wěn)定性CHD患者會(huì)發(fā)生急性MI和猝死穩(wěn)定性CHD患者應(yīng)主動(dòng)他汀治療以穩(wěn)定斑塊，降低事件依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第41頁(yè)循證證據(jù)是指導(dǎo)臨床主要依據(jù)，臨床實(shí)踐中，要選擇循證證據(jù)最充分、高效、安全他汀！臨床實(shí)踐中，CHD患者應(yīng)怎樣選擇他汀主動(dòng)治療？依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第42頁(yè)CURVESNASDACPediatricsStudy降脂療效臨床終點(diǎn)替換終點(diǎn)非心血管亞組分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVEIT*ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVEIT*代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組CARDSPROVEIT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模他汀類藥品臨床研究：超出400項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目入選患者超出80,000名選擇循證證據(jù)最為廣泛、最強(qiáng)他汀

--阿托伐他汀循證證據(jù)貫通動(dòng)脈粥樣硬化全程依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第43頁(yè)選擇符合指南強(qiáng)化降脂要求他汀

--阿托伐他汀提供了無(wú)法超越降脂療效藥品5mg10mg20mg40mg80mg瑞舒伐他汀38%43%48%53%*58%*阿托伐31%37%43%49%55%辛伐他汀23%27%32%37%42%#洛伐他汀——21%29%37%45%氟伐他汀10%15%21%27%33%普伐他汀15%20%24%29%33%1.BMJ:326;1-72.瑞舒伐他汀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)

3.DaLemosJA.JAMA.;292:1307-1316.4.SEARCHStudyCollaborativeGroup.*FDA同意瑞舒伐他汀最大使用劑量為40mg，中國(guó)最大劑量為20mg2#AtoZ和SEARCH研究中辛伐他汀80mg肌肉不良事件，其使用備受爭(zhēng)議3,4依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第44頁(yè)選擇安全性經(jīng)得起長(zhǎng)久考驗(yàn)他汀

--阿托伐他汀比辛伐他汀更多降低事件，更輕易耐受回顧性觀察性隊(duì)列研究，219,429名無(wú)心血管病史患者，比較阿托伐他汀和辛伐他汀對(duì)患者心血管影響。平均用藥時(shí)間-阿托伐vs辛伐：241.8天vs188.6天（P<0.001）平均隨訪時(shí)間-阿托伐vs辛伐：664.2天vs511.4天（P<0.001）JacobsonTA,etal.MayoClinProc.;83(12):1316-1325防止CV事件百分比（%）0.900.910.920.930.940.950.960.970.980.991.0012340165,15850,340163,59949,930162,76249,715162,56149,671年阿托伐他汀平均16.8mg辛伐他汀平均29.1mgP<0.001依托循證回歸實(shí)踐穩(wěn)定性冠心病患者需要積極降脂治療專家講座第45頁(yè)SEARCH

辛伐他汀80mg安全性受到挑戰(zhàn)SEARCH入選12