中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求

中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第1頁一、基本要求1.依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[]125號）文件要求制訂本規(guī)范。2.護士需要填寫、書寫護理文書包含：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理統(tǒng)計單、手術(shù)清點統(tǒng)計單、入院評定表、出院評定表。3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4.護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采取二十四小時制，詳細到分鐘。5.護理文書統(tǒng)計內(nèi)容應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第2頁

6.書寫應(yīng)該使用漢字、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用外文縮寫，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。7.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫統(tǒng)計責(zé)任。8.實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫護理統(tǒng)計，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)含有正當(dāng)執(zhí)業(yè)資格護士審閱并署名，需修改時用紅色筆修改并署名。9.進修護士由接收進修醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第3頁二、體溫單填畫要求

1.體溫單項目分為楣欄、普通項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第4頁【填寫說明】1.楣欄項目包含：科室、床號、姓名、性別、年紀、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.普通項目欄包含：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：－07－29）。每頁體溫單第1日及跨月第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第5頁3.生命體征繪制欄：包含體溫、脈搏描記及呼吸統(tǒng)計區(qū)。（1）體溫①40℃－42℃之間統(tǒng)計：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫詳細時間外，其余均按二十四小時制，準確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超出40℃，破折號占兩小格，如“入院——九時十分”。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其它患者入院時間從抵達病房辦理住院程序時間算起。②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。③每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超出40℃，仍畫在對應(yīng)位置。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥品降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o改變時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第6頁⑥普通住院（含新入院）患者天天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)燒、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理。⑦患者拒絕測體溫、私自離院時在體溫單37℃線對應(yīng)時間上用藍色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重合時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重合時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重合時在藍“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆統(tǒng)計在呼吸欄目內(nèi)。②如每日統(tǒng)計呼吸2次以上，在對應(yīng)欄目內(nèi)上下交織統(tǒng)計，第1次呼吸統(tǒng)計在上方。③使用呼吸機患者呼吸以“”表示，在體溫單對應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“”。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第7頁4.特殊項目欄包含：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和統(tǒng)計內(nèi)容。（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②統(tǒng)計方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③統(tǒng)計頻次：新入院患者及時測量血壓并統(tǒng)計，余依據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并統(tǒng)計，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可統(tǒng)計兩次，若測量兩次以上可統(tǒng)計在空格欄或護理統(tǒng)計單。（2）入量①單位：毫升（ml）。②統(tǒng)計頻次：將二十四小時總?cè)肓拷y(tǒng)計在對應(yīng)日期欄內(nèi),每隔二十四小時填寫1次。不足二十四小時按實際時間統(tǒng)計：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第8頁（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②統(tǒng)計頻次：將二十四小時小便次數(shù)或總量統(tǒng)計在對應(yīng)日期欄內(nèi),每隔二十四小時填寫1次。不足二十四小時按實際時間統(tǒng)計：量/時間（小時數(shù)），如1600/15。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長久留置尿管以“C+”表示。長久留置尿管尿量統(tǒng)計：量/C+/時間（小時數(shù)），如：2800/C+/20；如滿二十四小時則不需寫時間，如：3000/C+。（4）大便①單位：克（g）或次/日。②統(tǒng)計頻次：將二十四小時大便次數(shù)或總量統(tǒng)計在對應(yīng)日期欄內(nèi),每隔二十四小時填寫1次。③其它情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子統(tǒng)計大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第9頁（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔蠼y(tǒng)計排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）名稱，將二十四小時量統(tǒng)計在對應(yīng)日期欄內(nèi)，不足二十四小時統(tǒng)計：量/時間，如：痰量（ml），100/18。 （6）體重①單位：千克（kg）。②統(tǒng)計頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)該測量體重并統(tǒng)計，余依據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并統(tǒng)計。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（7）身高①單位：厘米（cm）。②統(tǒng)計頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并統(tǒng)計，余患者依據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并統(tǒng)計。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第10頁（8）空格欄可填寫需要增加觀察內(nèi)容和項目，如統(tǒng)計管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在對應(yīng)空格欄中給予表達。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第11頁三、醫(yī)囑單統(tǒng)計要求 1.護士過長久醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行暫時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2．醫(yī)囑有藥品過敏試驗者，應(yīng)將藥品過敏試驗結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上署名。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補記口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第12頁【填寫說明】（一）長久醫(yī)囑單長久醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時間、醫(yī)師署名、護士署名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時間。護士天天執(zhí)行長久醫(yī)囑給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士署名，不歸入病歷。（二）暫時醫(yī)囑單暫時醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、暫時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行護士署名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、暫時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行暫時醫(yī)囑護士填寫執(zhí)行時間并署名。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第13頁四、護理統(tǒng)計單書寫要求

1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生改變、需要監(jiān)護患者。2.病重（病危）患者護理統(tǒng)計是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程客觀統(tǒng)計。3.病重（病危）患者護理統(tǒng)計內(nèi)容包含：患者姓名、性別、年紀、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診療、頁碼、統(tǒng)計日期和時間、依據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測項目以及采取治療和護理辦法、護士署名、頁碼等。護理統(tǒng)計應(yīng)該依據(jù)對應(yīng)?？谱o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為標準，表達中醫(yī)護理特色中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第14頁4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情改變、準確測量各項數(shù)值并統(tǒng)計。5.天天7:00將二十四小時出、入量匯總于護理統(tǒng)計單上，不足二十四小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后統(tǒng)計在體溫單上。6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護理統(tǒng)計，內(nèi)容包含病情改變、搶救時間及護理辦法。7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)統(tǒng)計。8.門急診留觀危重病人按危重護理統(tǒng)計要求書寫。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第15頁【填寫說明】（一）楣欄：包含患者科室、床號、姓名、年紀、性別、住院病歷號、入院日期、診療。（二）項目內(nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包含：使用靜脈輸注各種藥品、口服各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注營養(yǎng)液等。出量項目包含：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細統(tǒng)計，注明出、入量詳細時間，每班小結(jié)一次，統(tǒng)計在病情觀察欄內(nèi)。出量下空格欄可填寫需要增加觀察項目和內(nèi)容。2.意識。依據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識含糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第16頁4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時統(tǒng)計脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7.血氧飽和度，單位為%。依據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？梢罁?jù)實際情況在對應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并統(tǒng)計吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第17頁9.皮膚情況。依據(jù)患者皮膚出現(xiàn)異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。10.管路護理。依據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.病情觀察及辦法。簡明統(tǒng)計患者病情以及依據(jù)醫(yī)囑或者患者病情改變采取辦法。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第18頁五、手術(shù)清點統(tǒng)計單填寫要求1．手術(shù)清點統(tǒng)計內(nèi)容包含患者科別、姓名、性別、年紀、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點查對、手術(shù)器械護士和巡回護士署名等。2.手術(shù)清點統(tǒng)計應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽全名。3.表格內(nèi)清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。表格內(nèi)清點數(shù)目必須清楚，數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得采取刮、粘、涂等方法涂改。4.空格處能夠填寫其它手術(shù)物品。5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具相關(guān)標識、條形碼粘貼于手術(shù)清點統(tǒng)計單后面指定處。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第19頁六、入院評定單1.普通資料填寫齊全，診療可選填寫中、西醫(yī)主要診療1-2個。2.主訴簡明扼要地使用一兩句話敘述患者最主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間。如①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)燒咳嗽，頭痛1天；③有下腹疼痛伴嘔吐發(fā)燒12小時等。3.主要病情：此次發(fā)病原因（誘因），如感受風(fēng)寒、飲食不節(jié)。主要癥狀和伴隨癥狀，如精神萎靡，面色少華，腹痛、腰痛、納呆等。4.既往史：包含診療、時間，是否治愈。5.生命體征：填寫入院當(dāng)日第一次測量數(shù)據(jù)。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第20頁6.四診內(nèi)容：在望、聞、問、切理論指導(dǎo)下，全方面評定患者整體情況，重點了解與主證相關(guān)陽性體征，以利辯證分析，各項內(nèi)容可選擇打鉤，若無適當(dāng)選項，請在其它欄內(nèi)描述清楚。7.心理社會評定：選擇對應(yīng)項目打“√”，沒有符合項目能夠不選擇，在其它欄目填寫對應(yīng)內(nèi)容。3歲以下患兒可空項。8.入院評定表必須在班內(nèi)評定完成，護士長要求在72小時審閱完成。中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求第21頁七、出院評定表1.出院評定是患者在住院期間責(zé)任護士按中醫(yī)護理程序?qū)颊邔嵤┱w護理過程總結(jié)，也是對護理全過程實施護理計劃效果評價，其內(nèi)容包含患者對本病認知度、護士宣傳教育后了解程度、心理狀態(tài)、自理能力。2.出院指導(dǎo)患者出院前養(yǎng)生指導(dǎo)是實施整體護理一項內(nèi)容。經(jīng)過健康教育