非結(jié)核枝桿菌感染

非結(jié)核分枝桿菌肖和平同濟(jì)大學(xué)從屬上海市肺科醫(yī)院上海市結(jié)核（肺）重點(diǎn)試驗(yàn)室非結(jié)核枝桿菌感染第1頁衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作通知中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)〔〕88號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：非結(jié)核分枝桿菌是自然界中廣泛存在一個(gè)條件致病菌，存在于水、土壤和氣溶膠中，能夠造成免疫力低下患者發(fā)生感染。近年來，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生因手術(shù)器械、注射器具及醫(yī)療用水等滅菌不合格、使用不規(guī)范造成患者手術(shù)切口、注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染暴發(fā)事件，對患者健康造成危害，對社會(huì)造成不良影響。為深入加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)將相關(guān)要求通知以下：一、高度重視非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該高度重視非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理方法》及相關(guān)醫(yī)院感染控制技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)，明確并落實(shí)各部門預(yù)防和控制醫(yī)院感染職責(zé)，建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制。針對非結(jié)核分枝桿菌流行病學(xué)特點(diǎn)及醫(yī)院感染預(yù)防與控制各個(gè)步驟，制訂并完善對應(yīng)規(guī)章制度和工作規(guī)范，切實(shí)從管理及技術(shù)等方面采取有效方法，加強(qiáng)管理。二、采取有效方法預(yù)防和控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染（一）加強(qiáng)重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、手術(shù)室、新生兒室、血液透析室、內(nèi)鏡診療中心（室）、消毒供給中心、治療室等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門管理。落實(shí)落實(shí)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供給中心管理規(guī)范》等相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，健全規(guī)章制度、細(xì)化工作規(guī)范、落實(shí)各項(xiàng)方法，確保醫(yī)療安全。（二）加強(qiáng)手術(shù)器械等醫(yī)療用具消毒滅菌工作。消毒滅菌是預(yù)防和控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染主要方法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)院感染管理方法》、《消毒管理方法》等相關(guān)要求，切實(shí)做好手術(shù)器械、注射器具及其它侵入性醫(yī)療用具消毒滅菌工作。對耐高溫、耐高濕醫(yī)療器械、器具和用具應(yīng)該首選壓力蒸汽滅菌，盡可能防止使用液體化學(xué)消毒劑進(jìn)行浸泡滅菌。使用消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用具應(yīng)該符合國家相關(guān)要求。一次性使用醫(yī)療器械、器具和用具不得重復(fù)使用。進(jìn)入人體組織和無菌器官相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用具必須到達(dá)滅菌水平，接觸皮膚、粘膜相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用具必須到達(dá)消毒水平。（三）規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該遵照無菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑等，預(yù)防二次污染。氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)、嬰兒暖箱濕化裝置應(yīng)該使用無菌水。各種抽吸輸注藥液或者溶媒等開啟后應(yīng)該注明時(shí)間，規(guī)范使用，并防止患者共用。無菌液體開啟后超出24小時(shí)不得使用。需要使用液體化學(xué)消毒劑時(shí)，要確保其使用方法、濃度、消毒時(shí)間等符合相關(guān)要求。同時(shí)加強(qiáng)對使用中液體化學(xué)消毒劑濃度監(jiān)測。（四）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施手術(shù)、注射、插管及其它侵入性診療操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，防止因醫(yī)務(wù)人員行為不規(guī)范造成患者發(fā)生感染，降低因醫(yī)療用水、醫(yī)療器械和器具使用及環(huán)境和物體表面污染造成醫(yī)院感染。（五）加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)重點(diǎn)部門（重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、手術(shù)室、新生兒室、血液透析室、內(nèi)鏡診療中心（室）、消毒供給中心等），重點(diǎn)部位（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、外科手術(shù)部位感染等）以及關(guān)鍵步驟（各種手術(shù)、注射、插管、內(nèi)鏡診療操作等）醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)覺、早期診療感染病例。尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生聚集性、難治性手術(shù)部位或注射部位感染時(shí)，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行非結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢測及抗菌藥品敏感性、耐藥模式監(jiān)測，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床及時(shí)應(yīng)用抗菌藥品，有效控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生非結(jié)核分枝桿菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)該按照《醫(yī)院感染管理方法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)匯報(bào)及處置管理規(guī)范》等相關(guān)要求進(jìn)行匯報(bào)。三、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)對全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，尤其要加大對一線醫(yī)務(wù)人員非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制方法培訓(xùn)力度，強(qiáng)化防控意識(shí)，加大對消毒滅菌、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生及隔離等方法落實(shí)力度，提升醫(yī)務(wù)人員有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作能力和處置能力，切實(shí)保障醫(yī)療安全。四、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)該高度重視非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，加強(qiáng)對各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、檢驗(yàn)和指導(dǎo)，加大對醫(yī)務(wù)人員尤其是一線醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)力度，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防、控制醫(yī)院感染各項(xiàng)工作方法落到實(shí)處，保障醫(yī)療安全。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心及相關(guān)機(jī)構(gòu)要幫助衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定和檢驗(yàn)指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作連續(xù)改進(jìn)。

五月二十二日非結(jié)核枝桿菌感染第2頁近年來，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生因手術(shù)器械、注射器具及醫(yī)療用水等滅菌不合格、使用不規(guī)范造成患者手術(shù)切口、注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染暴發(fā)事件，對患者健康造成危害，對社會(huì)造成不良影響。非結(jié)核枝桿菌感染第3頁術(shù)后龜分枝桿菌感染危害性——醫(yī)源性感染非結(jié)核枝桿菌感染第4頁非結(jié)核枝桿菌感染第5頁危害性——相關(guān)疾病非結(jié)核枝桿菌感染第6頁危害性——結(jié)核病控制過診過治非結(jié)核枝桿菌感染第7頁非結(jié)核分枝桿菌發(fā)覺1865年Villemin發(fā)覺了非結(jié)核分枝桿菌（Non-tuberculous,NTM）。1887年NocardandRoux發(fā)覺了鳥分枝桿菌（Mycobacteriumavium）。1954年Timpe和Runyon提出關(guān)注由NTM引發(fā)相關(guān)疾病，NTM基礎(chǔ)研究和臨床研究從此進(jìn)入了一個(gè)新階段。20世紀(jì)下半葉人類取得性免疫缺點(diǎn)性病毒（HIV）感染和艾滋?。ˋIDS）流行，愈加深了人們對NTM危害性認(rèn)識(shí)。非結(jié)核枝桿菌感染第8頁不產(chǎn)色暗產(chǎn)色光產(chǎn)色Runyon’s緩慢型非結(jié)核分枝桿菌分型生長速度色素形成是否及形成條件非結(jié)核枝桿菌感染第9頁光產(chǎn)色：堪薩斯分枝桿菌，海分枝桿菌…

暗產(chǎn)色：蟾蜍分枝桿菌，瘰疬分枝桿菌…

不產(chǎn)色：鳥分枝桿菌復(fù)合群，潰瘍枝桿菌…

快生長型：偶然分枝桿菌，龜分枝桿菌…

1234非結(jié)核枝桿菌感染第10頁快速生長型Bergy’s遲緩生長型非結(jié)核枝桿菌感染第11頁NTM快速生長型M.abscessus膿腫分枝桿菌M.aurum金色分枝桿菌M.chelonae龜分枝桿菌M.chitae赤塔分枝桿菌M.confluentis匯合分枝桿菌M.diernhoferi迪氏分枝桿菌M.fallax詭詐分枝桿菌M.farcinogenes產(chǎn)鼻疽分枝桿菌M.flavescens微黃分枝桿菌M.fortuitum偶然分枝桿菌M.madagascariense馬達(dá)加斯加分枝桿菌M.neoaurum新金色分枝桿菌M.parafortuitum副偶然分枝桿菌M.peregrinum外來分枝桿菌M.phlei草分枝桿菌M.senegalense塞內(nèi)加爾分枝桿菌M.smegmatis恥垢分枝桿菌M.thermoresistibile抗熱分枝桿菌非結(jié)核枝桿菌感染第12頁M.asiaticum亞洲分枝桿菌M.avium鳥分枝桿菌M.celatumtype1隱藏分枝桿菌１型M.celatumtype2隱藏分枝桿菌２型M.cookii庫氏分枝桿菌M.gastri胃分枝桿菌M.genavense日內(nèi)瓦分枝桿菌M.gordonae戈登分枝桿菌M.hiberniae愛爾蘭分枝桿菌M.interjectum插入分枝桿菌M.intermiedium中間分枝桿菌M.intracellulare胞內(nèi)分枝桿菌M.kansasii堪薩斯分枝桿菌M.malmoense瑪爾摩分枝桿菌M.marinum海分枝桿菌M.nonchromogenicum不產(chǎn)色分枝桿菌M.paratuberculosis副結(jié)核分枝桿菌M.scrofulaceum瘰疬分枝桿菌M.simiae猿猴分枝桿菌M.szulgal蘇加分枝桿菌M.terrae土地分枝桿菌M.triviale通俗分枝桿菌.M.ulcerans潰瘍分枝桿菌M.xenopi蟾蜍分枝桿菌NTM遲緩生長型非結(jié)核枝桿菌感染第13頁123NTM致病性及其特點(diǎn)NTM經(jīng)過呼吸道、胃腸道、皮膚等路徑侵入人體后，其發(fā)病與致病過程與結(jié)核病相仿。致病性NTM主要侵犯肺部，不一樣菌種侵犯部位趨向性不盡相同。海分枝桿菌、偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌還趨向侵犯醫(yī)源性創(chuàng)傷或注射部位引發(fā)院內(nèi)感染。非結(jié)核枝桿菌感染第14頁NTM生態(tài)環(huán)境、傳輸

腐物寄生菌自然界廣泛存在人-人人-動(dòng)物地域差異非結(jié)核枝桿菌感染第15頁全國NTM感染分布NTM流行概況

非結(jié)核枝桿菌感染第16頁NTM發(fā)病情況AmericanThoracicSociety.Diagnosis,Treatment,andPreventionofNon-tuberculous.MycobacterialDiseases.AmJRespirCritCareMed,175:367-416非結(jié)核枝桿菌感染第17頁菌型/菌種組成上海186例NTM肺病非結(jié)核枝桿菌感染第18頁菌種判定與分型早期發(fā)覺與診療染色特征、生長特征、微生物形態(tài)和生化反應(yīng)：培養(yǎng)判定，操作繁雜、費(fèi)時(shí)BECTEC技術(shù)DNA探針、PCR限制酶分析和基因序列分析：Hsp65基因、16SrRNA基因、DNAJ基因，IS6110和rpoB基因高效液相色譜法和薄層層析臨床表現(xiàn)NTM病含有與結(jié)核病臨床表現(xiàn)相同全身中毒癥狀和局部損害表現(xiàn)。NTM病因感染菌種和受累組織不一樣，其臨床表現(xiàn)各異。非結(jié)核枝桿菌感染第19頁應(yīng)用多重PCR（multiplexPCR），反應(yīng)體糸內(nèi)含2對或2對以上特異性引物，同時(shí)擴(kuò)增多條基因片段，對各種靶基因檢測判定。有文件報(bào)道選取16SrDNA或相對分子量65000或32000蛋白編碼基因分枝桿菌屬特異性引物和IS6110或IS1081或MPB70蛋白編碼基因結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群特異性引物對標(biāo)本進(jìn)行擴(kuò)增，依據(jù)產(chǎn)物特異性片段，可對結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行初步判定，如僅屬特異性片段擴(kuò)增，判定為非結(jié)核分枝桿菌，如二者均擴(kuò)增，則為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。應(yīng)用多重PCR時(shí)，因?yàn)椴灰粯右飻U(kuò)增要求不一樣最適反應(yīng)條件，應(yīng)注意引物設(shè)計(jì)和PCR反應(yīng)條件優(yōu)化。應(yīng)用PCR判定分枝桿菌簡便、快速，但即便是多重PCR，因?yàn)閷σ镌O(shè)計(jì)及擴(kuò)增條件嚴(yán)格性，同一擴(kuò)增體系內(nèi)所含引物對是有限，所以，所獲信息量也是有限。用于判別結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌是可行，但不適于樣品內(nèi)未知菌種判定。該方法適合用于分枝桿菌培養(yǎng)物判定，如用于原始臨床標(biāo)本，PCR常出現(xiàn)非特異性擴(kuò)增產(chǎn)物可能干擾結(jié)果判定。非結(jié)核枝桿菌感染第20頁IGRA檢測意義

當(dāng)陽性控制孔反應(yīng)良好時(shí)，假如陰性對照斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè)，A或B孔計(jì)數(shù)-陰性孔計(jì)數(shù)≥6，為陽性；假如陰性對照斑點(diǎn)數(shù)≥6，A或B孔斑點(diǎn)數(shù)≥2倍陰性孔斑點(diǎn)數(shù)為陽性；假如A、B孔計(jì)數(shù)不夠，且陽性對照反應(yīng)良好，則為陰性。陰性控制斑點(diǎn)過多提醒污染，陽性控制孔反應(yīng)差，提醒細(xì)胞孵化不良或免疫缺點(diǎn)。非結(jié)核枝桿菌感染第21頁菌種判別培養(yǎng)基生化反應(yīng)PNBTCH硝酸還原煙酸試驗(yàn)?zāi)蜔嵊|酶結(jié)核分枝桿菌-+++-牛分枝桿菌-----NTM+++/--+臨床分離株初步判定菌種判定非結(jié)核枝桿菌感染第22頁生長溫度（℃）菌落型色素生長速度生化反應(yīng)PNB培養(yǎng)基判定細(xì)菌283745耐熱觸酶硝酸還原T80水解煙酸試驗(yàn)?zāi)蛩孛?+-粗N2~3W-+-++-結(jié)核分枝桿菌-+-粗(光)N2~3W------牛分枝桿菌++-粗(光)P2~3W+++-++堪薩斯分枝桿菌++-光(粗）P1~2W不定-+±++海分枝桿菌++-光S1~2W+---++瘰疬分枝桿菌++-光S1~2W+++-++蘇爾加分枝桿菌-+-光N1~2W++---+鳥分枝桿菌-++光N1~2W+----+胞內(nèi)分枝桿菌++-光S2W+-+--+蟾分枝桿菌++-光(粗)N1W+++-++偶然分枝桿菌++-光N1W+--不定+龜分枝桿菌非結(jié)核枝桿菌感染第23頁NTM肺病肺癌炎性假瘤良性腫瘤年紀(jì)40歲以上多見50歲以上多見40歲以下多見，女性為多40歲以上較多臨床表現(xiàn)有中毒癥狀，但較輕；多有咳嗽、咯血有咳嗽、痰血，多無發(fā)燒多有呼吸道感染癥狀普通無癥狀，有血痰者僅3.6%部位右肺多于左肺，上葉尖段和前段為多上葉前段為多中葉、上葉前段多上葉前段、中葉和舌段多大小大多數(shù)在4厘米以下4厘米以上多多小于4厘米小于4厘米形狀圓形、卵圓形、長圓形、多邊形類圓形、長圓形、馬鈴薯形、樹葉形圓形、卵圓形圓形、卵圓形密度均勻者較多，鈣化呈彌漫性或同心層狀多不均勻，有空泡征，偶小點(diǎn)樣鈣化均勻者較多，鈣化少不均勻者多，灶內(nèi)鈣化者占39%，部分為爆玉米花狀邊緣普通光滑銳利，少有分葉且較淺邊緣有深分葉、細(xì)短毛刺較光滑銳利，可有細(xì)長毛刺邊緣清楚，無毛刺，可有分葉衛(wèi)星灶61~78%有衛(wèi)星灶多無衛(wèi)星灶少有衛(wèi)星灶無衛(wèi)星灶引流支氣管可見少見少見無肺門及縱隔淋巴結(jié)少有腫大可見腫大無腫大無腫大胸膜改變有胸膜增厚有胸膜凹陷征少有胸膜改變無胸膜改變增加速度多無改變增加速度快無改變生長慢或不增加NTM肺病與肺癌、炎性假瘤、良性腫瘤判別表非結(jié)核枝桿菌感染第24頁NTM肺病肺結(jié)核?。?）病灶中類上皮細(xì)胞結(jié)節(jié)多，干酪化少，多玻璃樣變，可找到抗酸桿菌病灶以干酪化為特征，玻璃樣變不多，可找到抗酸桿菌（2）初染時(shí)胸部X片上可無改變，先可侵及淚囊、口腔粘膜、心肌、手足骨骼、顏面神經(jīng)初染時(shí)可見肺門淋巴結(jié)腫大，可侵入全身各臟器（3）結(jié)核菌素反應(yīng)弱陽性結(jié)素反應(yīng)陽性（4）家庭接觸史少家庭接觸史多見（5）40歲以上男性多見與年紀(jì)、性別無特殊關(guān)系（6）薄壁空洞多見空洞壁有凝固性壞死（7）多數(shù)抗結(jié)核病藥品療效差抗結(jié)核藥品療效好（8）在PNB或HA培養(yǎng)基上生長在PNB及HA培養(yǎng)基不生長（9）原始耐各種抗結(jié)核藥品多見原始耐藥少見（10）在快培陽性時(shí)加NAP試劑后繼續(xù)生長快培陽性時(shí)加NAP試劑后不生長NTM肺病與肺結(jié)核病判別表非結(jié)核枝桿菌感染第25頁NTM病可疑者痰抗酸桿菌檢驗(yàn)陽性而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者。痰液顯微鏡檢驗(yàn)發(fā)覺菌體異常分枝桿菌。標(biāo)本中分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但其菌落形態(tài)和生長情況與結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群有異。初治結(jié)核病患者首次分離出分枝桿菌反抗結(jié)核藥品耐藥。接收正規(guī)抗結(jié)核治療無效而重復(fù)排菌患者。經(jīng)支氣管衛(wèi)生凈化（toilet）處理后痰分枝桿菌不能陰轉(zhuǎn)者。有免疫缺點(diǎn)但已除外肺結(jié)核肺病患者。醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷或外科術(shù)后傷口長久不愈找不到原因者。具備以上條件之一，即為NTM病可疑者。非結(jié)核枝桿菌感染第26頁含有呼吸系統(tǒng)和（或）全身性癥狀，經(jīng)放射影像學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺有肺內(nèi)病變，已排除其它疾病，在確保標(biāo)本無外源性污染前提下：(1)痰NTM培養(yǎng)3次均為同一致病菌；(2)痰NTM培養(yǎng)2次均為同一致病菌，1次抗酸桿菌（AFB）涂

片陽性；(3)支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)1次陽性，陽性度2+以上；(4)支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)1次陽性，AFB涂片陽性度2+以上(5)支氣管肺組織活檢物NTM培養(yǎng)陽性；(6)肺活檢見與NTM改變相同肉芽腫，痰或支氣管灌洗液

NTM培養(yǎng)陽性。

非結(jié)核分枝桿菌肺病診療標(biāo)準(zhǔn)非結(jié)核枝桿菌感染第27頁非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床和微生物學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)

1．有肺部癥狀，在胸片上有結(jié)節(jié)或空洞陰影，或高分辨CT掃描顯示多灶支氣管擴(kuò)張伴多個(gè)小結(jié)節(jié)。2．適當(dāng)排除其它診療。（一）臨床標(biāo)準(zhǔn)(兩條均需滿足)ATS，年

非結(jié)核枝桿菌感染第28頁1．最少有2次獨(dú)立痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽性，假如來自臨床標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果不能診療，考慮重復(fù)痰抗酸桿菌涂片（AFB）和分枝桿菌培養(yǎng)。2．最少有1次支氣管刷檢或灌洗液培養(yǎng)結(jié)果陽性。3．經(jīng)支氣管或其它肺活檢含有分枝桿菌組織病理學(xué)特征(肉芽腫炎癥或AFB)和NTM培養(yǎng)陽性，或活檢顯示含有分枝桿菌組織病理學(xué)特征(肉芽腫炎癥)或AFB和1次或?qū)掖翁祷蛑夤芩zNTM培養(yǎng)陽性。4．當(dāng)發(fā)覺不常遇見或通常代表環(huán)境污染NTM時(shí)，應(yīng)請教授會(huì)診。5．應(yīng)該對懷疑NTM肺病但沒有滿足診療標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行隨診，直至確定診療或排除。6．做出NTM肺病診療后，并無須須進(jìn)行治療，治療是否決定要依據(jù)患者個(gè)體潛在危險(xiǎn)和治療益處來做出。（二）微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)非結(jié)核枝桿菌感染第29頁播散型NTM病多發(fā)生于HIV/AIDS和免疫受損宿主中。引發(fā)播散性病變主要菌種有MAC、堪薩斯分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、嗜血分枝桿菌。經(jīng)典臨床表現(xiàn)即所謂“遲發(fā)性”機(jī)會(huì)性感染，常并發(fā)一次或?qū)掖慰ㄊ戏捂咦酉x肺炎，也可并發(fā)其它機(jī)會(huì)菌感染或腫瘤。可表現(xiàn)為播散性骨病、肝病、胃腸道感染、心內(nèi)膜炎、心包炎及腦膜炎等。

非結(jié)核枝桿菌感染第30頁NTM肺病類似肺結(jié)核慢性肺部疾病；全身中毒癥狀較輕；癥狀-X線表現(xiàn)分離；高空洞形成率，病變多涉及胸膜；老年患者多見；多發(fā)生于原有慢性肺部疾病，如支氣管擴(kuò)張、塵肺、肺結(jié)核愈后基礎(chǔ)上；致病菌以Ⅲ群和Ⅳ群NTM相對多見，主要有MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、蟾分枝桿菌等。非結(jié)核枝桿菌感染第31頁過敏性肺部綜合征過敏性肺部綜合征即通常所稱“熱浴肺病”，是鳥分枝桿菌復(fù)合群（MAC）肺病特殊表現(xiàn)，為亞急性發(fā)病過程，主要癥狀為咳嗽、氣促及發(fā)燒，肺結(jié)節(jié)性炎癥常見，處理不及時(shí)可進(jìn)展為低氧血癥呼吸衰竭，與其它過敏性肺炎相同。美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）在年非結(jié)核分枝桿菌病診治指南中將這一類型與其它NTM肺病分列出，并命名為過敏樣肺炎（Hypersensitivity-likeDisease）。非結(jié)核枝桿菌感染第32頁肺外NTM病含有局部和（或）全身性癥狀，經(jīng)相關(guān)檢驗(yàn)發(fā)覺有肺外組織、器管病變，已排除其它疾病，在確保標(biāo)本無外源性污染前提下，病變部位組織NTM培養(yǎng)陽性，即可做出肺外NTM病診療。非結(jié)核枝桿菌感染第33頁NTM淋巴結(jié)炎引發(fā)淋巴結(jié)病變主要菌種為MAC，瘰疬分枝桿菌。兒童多見，以1~5歲為主，男∶女之比為1∶1.3~2.0。最常累及部位是上頸部和下頜下淋巴結(jié)，單側(cè)多見，雙側(cè)少見。分枝桿菌抗原皮膚試驗(yàn)對兒童淋巴結(jié)炎診療含有主要價(jià)值。淋巴結(jié)活檢或分泌物涂片和培養(yǎng)對診療十分必要。該病應(yīng)與結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、各種病毒和深部真菌感染、非感染疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)病、先天性囊腫、淋巴瘤、脂肪瘤等）判別。本病可完全治愈，個(gè)別病例曾發(fā)生全身性播散死亡。非結(jié)核枝桿菌感染第34頁NTM皮膚病多發(fā)生于創(chuàng)傷后或使用皮質(zhì)類固醇患者。引發(fā)皮膚病變主要菌種有偶然分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、海分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌。臨床表現(xiàn)為局部膿腫、硬結(jié)，竇道形成，Baimsdale潰瘍，皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)病灶。非結(jié)核枝桿菌感染第35頁其它NTM病堪薩斯分枝桿菌和MAC可引發(fā)滑膜、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、手深部、腰椎感染和骨髓炎。土地分枝桿菌引發(fā)滑膜炎和骨髓炎。次要分枝桿菌引發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎。偶然、龜分枝桿菌引發(fā)牙感染。MAC可引發(fā)泌尿生殖系感染。偶然分枝桿菌引發(fā)眼部感染。林達(dá)分枝桿菌引發(fā)胃腸道疾病。非結(jié)核枝桿菌感染第36頁慢性纖維空洞性肺結(jié)核女性，72歲，10年前因咳嗽查痰發(fā)覺抗酸桿菌陽性，重復(fù)多次抗結(jié)核治療痰菌連續(xù)陽性。經(jīng)我院菌種判定兩次為“偶然分枝桿菌”，藥敏結(jié)果示：RFP、PZA、TH1321耐藥，診療為①偶然分枝桿菌肺?。虎诼岳w維空洞性肺結(jié)核臨床痊愈。診療個(gè)案非結(jié)核枝桿菌感染第37頁CT片示：右肺上葉后段、中下葉和左肺舌葉、下葉均見小斑片、斑點(diǎn)、條索狀陰影，密度不均，邊緣部分含糊，病灶多靠近胸膜。女性，56歲重復(fù)咳嗽、咳痰、痰血8年，偶有發(fā)燒、盜汗胞內(nèi)分枝桿菌肺病非結(jié)核枝桿菌感染第38頁Figure1d:

Imagesin64-year-oldwomanwithnontuberculousmycobacterialpulmonarydisease(Mycobacteriumaviuminfection).(a)Posteroanteriorradiographshowsnoabnormalfindinginrightupperlungzone.(b)DTSimageshowsclusterednoduleswithbranchinglinearstructures—theso-calledtree-in-budsign(arrow)—inrightupperlungzone.(c)Coronaland(d)axialCTimage(lungwindow)findingsconfirmpresenceofbronchiolitis(arrows)inanteriorsegmentofrightupperlobe.RadiologyOctobervol.257no.1269-277非結(jié)核枝桿菌感染第39頁Nontuberculosismycobacteriallymphadenitiscancauselocalized(affectingthelymphnodesofstations).Lymphadenitisoccursmainlyinchildrenaged1-5years.Infectionismostfrequentlylocalizedintheanteriorcervicalchainlymphnodes,wherethepresenceofonlyoneswollenlymphnode,orthepresenceofagroupofnodes,enlargedandpainless.非結(jié)核枝桿菌感染第40頁TheseexamplesofwaxmoulageweremadeinViennaaroundtheturnofthecenturytohelpinstructmedicalstudents,andcatalogvariousdiseases.ThemoulageclosesttousislabeledScrofuloderma,whichisanontuberculousmycobacterialinfectionoftheskin非結(jié)核枝桿菌感染第41頁非結(jié)核枝桿菌感染第42頁MycobacterialinfectionsarenotcommonlyrecognisedincatsanddogsintheUK.However,withimprovedrecognitiontheyarenowbeingdiagnosedmorefrequently,atleastincats.InPractice;32:444-452非結(jié)核枝桿菌感染第43頁治療難點(diǎn)NTM對大多數(shù)抗分枝桿菌藥品敏感性均較結(jié)核分枝桿菌為差，尤以Ⅲ、Ⅳ群為著。NTM細(xì)胞表面高疏水性及細(xì)胞壁通透屏障是其廣譜耐藥生理基礎(chǔ)，也是有效化療障礙。NTM感染治療無特異高效抗NTM藥品非結(jié)核枝桿菌感染第44頁藥敏試驗(yàn)theprocessofselectingdrugsshouldrelyonresultsofsusceptibilitytesting百分比法絕對濃度法抗性比率法表型法直接法間接法非結(jié)核枝桿菌感染第45頁不一樣類型臨床NTM分離株反抗結(jié)核藥品耐藥率非結(jié)核枝桿菌感染第46頁NTM臨床分離株對7種抗結(jié)核藥品耐藥分布非結(jié)核枝桿菌感染第47頁不一樣類型NTM肺病治療效果陰轉(zhuǎn)率（％）

非結(jié)核枝桿菌感染第48頁當(dāng)前對NTM病化療方案和療程沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對不一樣NTM種屬用藥種類和療程有所不一樣。依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和用藥史，選擇5～6種作用機(jī)制不一樣藥品聯(lián)合治療，強(qiáng)化期共6～12個(gè)月，鞏固期12～18個(gè)月；在抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療18～24個(gè)月，最少12個(gè)月；確保足夠療程。藥敏試驗(yàn)結(jié)果有不足，因?yàn)轶w外藥敏試驗(yàn)有時(shí)與抗結(jié)核化療反應(yīng)不一致，臨床醫(yī)生必須依據(jù)治療反應(yīng)來評(píng)定藥敏試驗(yàn)結(jié)果。不提議對疑似NTM肺病進(jìn)行診療性或經(jīng)驗(yàn)性治療。各種治療伎倆并舉，如外科清創(chuàng)手術(shù)等。治療標(biāo)準(zhǔn)非結(jié)核枝桿菌感染第49頁1.大多數(shù)NTM療程應(yīng)在痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后12個(gè)月結(jié)束，MAC和堪薩斯分枝桿菌等常見菌種引發(fā)感染可適當(dāng)延長。2.即使抗生素體外敏感試驗(yàn)實(shí)用性還存在爭議，但仍認(rèn)為經(jīng)藥敏試驗(yàn)推薦藥品有效，且強(qiáng)調(diào)依據(jù)NTM不一樣種類選擇試驗(yàn)方法。這些研究對初始治療失敗或是復(fù)發(fā)病人尤其有幫助。有數(shù)據(jù)顯示體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)要比體外單一藥敏試驗(yàn)更具前瞻性。3.一些患者包含主要由MAC感染所致結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張型和HIV陽性合并MAC感染者，致病菌可能由多個(gè)敏感株和耐藥株組成，要注意藥敏重復(fù)試驗(yàn)，以指導(dǎo)治療方案選擇。4.決定治療方案時(shí)，需要全方面評(píng)定、分析患者疾病類型、機(jī)體受累情況、病變程度以及患者普通狀態(tài)。NTM累及肺內(nèi)多個(gè)部位時(shí)，外科手術(shù)機(jī)會(huì)不大，宜依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效藥品治療。對于部位較局限，尤其是內(nèi)科治療較困難病例，手術(shù)治療輔以對應(yīng)抗生素可能更有益。病程進(jìn)展遲緩，預(yù)計(jì)治療尤其困難病例，可不予治療，動(dòng)態(tài)觀察。5.過敏樣肺炎者應(yīng)脫離吸入NTM場所，必要時(shí)使用適量激素。即使一些研究推薦給予短療程(3～6月)抗NTM治療，不過否一定需要輔以激素治療尚不十分清楚。美國年版推薦以下治療標(biāo)準(zhǔn)非結(jié)核枝桿菌感染第50頁常見NTM肺病初始內(nèi)科治療NTM種類推薦藥敏試驗(yàn)治療提議遲緩生長型1.堪薩斯分枝桿菌2.蘇加分枝桿菌3.鳥－胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群遲緩生長型新近感染(未治療)菌株使用利福霉素類，如利福平耐藥，則選取大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、異煙肼、乙胺丁醇、利福布汀、阿米卡星、磺胺甲基異噁唑。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氨基糖苷類，加或不加氟喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類?？死顾?尤其適適用于復(fù)治病例)；加或不加氨基糖苷類、利福平、乙胺丁醇；如大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，氟喹諾酮類可能有效。治療提議利福平、乙胺丁醇、異煙肼日1次(每七天3次可能有效)；如利福平耐藥，可考慮選擇大劑量異煙肼、乙胺丁醇，并加用1至2種其它藥品(磺胺、阿米卡星/鏈霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類或者以大環(huán)內(nèi)酯類/氟喹諾酮類)口服為主。異煙肼、利福平、乙胺丁醇加或不加第4種藥品，吡嗪酰胺可能有效。大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、乙胺丁醇(對于多發(fā)/空腔病變可伍用氨基糖苷類)，局限病變每七天3次治療，多發(fā)病變、復(fù)治病例以及合并有COPD者每日1次治療；對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥者，可使用異煙肼、利福平(利福布汀也可能有效)、乙胺丁醇、阿米卡星/鏈霉素(前3～6月)。非結(jié)核枝桿菌感染第51頁NTM種類推薦藥敏試驗(yàn)治療提議4.馬爾摩分枝桿菌5.蟾分枝桿菌快速生長型1.膿腫分枝桿菌2.龜分枝桿菌3.偶然分枝桿菌乙胺丁醇、異煙肼、利福平、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類(與預(yù)后關(guān)系不明確)大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、乙胺丁醇、異煙肼、氟喹諾酮類(與預(yù)后關(guān)系不明確)。大環(huán)內(nèi)酯類、阿米卡星、頭孢西丁、利奈唑胺、亞胺培南、氯苯吩嗪、替加環(huán)素。但上述藥品臨床效果并不佳。妥布霉素、阿米卡星、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、利奈唑胺、亞胺培南、氯苯吩嗪、強(qiáng)力霉素。大環(huán)內(nèi)酯類(有可能誤導(dǎo)治療)，氟喹諾酮類、強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素、磺胺類、阿米卡星、亞胺培南、頭孢西丁。異煙肼、利福平、乙胺丁醇，加或不加大環(huán)內(nèi)酯類和(或)氟喹諾酮類。前3～6月應(yīng)用異煙肼、利福平，加或不加鏈霉素(氟喹諾酮類可能有效)。沒有明確內(nèi)科治療方法，在切除局部病灶之前應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類加1至2種其它藥品或每隔數(shù)月周期性控制癥狀；大環(huán)內(nèi)酯類耐藥時(shí)應(yīng)用阿米卡星加頭孢西丁(或亞胺培南)。克拉霉素加1種或各種體外敏感其它抗生素。2種體外敏感藥品(注意：大環(huán)內(nèi)酯類可能會(huì)誘導(dǎo)耐藥，應(yīng)慎用)。非結(jié)核枝桿菌感染第52頁NTM病治療藥品慣用劑量藥品劑量/頻率注釋氨基糖苷類鏈霉素阿米卡星乙胺丁醇異煙肼大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素阿奇霉素利福霉素類利福平利福布汀8～25mg/kg，每七天3次8～25mg/kgIV，每七天3次15mg/kg/d；25mg/kg每七天3次300mg/d500～1000mg/d；1000mg每七天3次250～300mg/d；500～600mg每七天3次450～600mg/d；600mg每七天3次150～300mg/d；300mg每七天3次低劑量長療程；＞50歲患者選取低劑量阿米卡星；最大劑量500mg；幾個(gè)方案差異不大。對于耐藥堪薩斯分枝桿菌25mg/kg/d。900mg/d加維生素B6用于利福平耐藥堪薩斯分枝桿菌(一些教授認(rèn)為應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類加氟喹諾酮類)。一些人推薦阿奇霉素，因?yàn)槠湮改c道反應(yīng)?。惑w重＜50kg或年紀(jì)＞70歲患者用克拉霉素最小劑量；考慮到患者耐受性，推薦首選最小劑量阿奇霉素。體重＜50mg者應(yīng)用最小劑量利福平；患者對利福平耐受性往往很好，推薦首選。非結(jié)核枝桿菌感染第53頁疏水衍生物各種作用機(jī)制不一樣藥品聯(lián)用利福布汀破壞細(xì)胞壁乙胺