外科感染腫瘤外科專家講座

外科感染（SurgicalInfection）

黃建MD，Ph.D博士博導(dǎo)

浙醫(yī)二院腫瘤外科

Email:hjys@

外科感染腫瘤外科第1頁(yè)外科感染腫瘤外科第2頁(yè)外科感染腫瘤外科第3頁(yè)LargeGram-positivecocciinpairs外科感染腫瘤外科第4頁(yè)SurgicalSiteInfectionsIncidence0.1-10%Surgical-siteinfectionsaccountfor38%ofnosocomialinfectionsinsurgicalpatients.Theysignificantlyincreasepostoperativemorbidity,lengthofstayandcosts外科感染腫瘤外科第5頁(yè)

EstimatedAnnualImpactofSSIsbySpecificProcedure外科感染腫瘤外科第6頁(yè)

PatientswithSurgical-SiteInfections:RiskFactorsandInfectionTypes

外科感染腫瘤外科第7頁(yè)IncidenceofSSIsfollowingclosure/delayedclosureofaninfectedwound

Openingandre-closuretimesReinfectionrateOpeningandre-closureatonce

50%

Openingandre-closureaftertwodays

20%

Openingandre-closureafterfourdays

5%

Openingandre-closureafterninedays

10%

外科感染腫瘤外科第8頁(yè)Introduction

定義（definition）:外科感染(surgicalinfection)

需要外科治療（operation）或其它侵入性伎倆處理（invasiveprocedure）感染。*內(nèi)科感染（medicalinfection）與外科感染(surgicalinfection)

medicalinfectionsurgicalinfection

宿主防御機(jī)能intactdamagedusuallyintact(generalhostdefense)病原菌single/aerobic(需氧)mixed/aerobicoranaerobic(pathogen)exogenous/virulence(pathogenic)endogenousfloraopportunistic(機(jī)會(huì)性)主要治療伎倆antibiotics+otherssurgery+others

*non-surgicalinfectioninsurgicalpatient:藥品治療

外科感染腫瘤外科第9頁(yè)分類（classification）

非特異性（non-specific）：普通感染。特異性（specific）：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、念珠菌病等引發(fā)感染。

急性：<3W亞急性：3W----2Mon慢性：>2Mon原發(fā)(primary)：傷口直接污染造成。繼發(fā)(secondary)：創(chuàng)口愈合過(guò)程中出現(xiàn)病菌感染。

外源性：病原體由體表或外環(huán)境侵入造成。內(nèi)源性：病原體由空腔臟器侵入人體造成。外科感染腫瘤外科第10頁(yè)感染發(fā)生包含宿主、病原和治療伎倆相互作用

InterventionHostMicroorganism藥品（外科）?宿主?病原抗生素defence敏感性/耐藥性(Antibiotics)woundnumber(>105)免疫調(diào)整劑易感性pathogenicity抗真菌藥品(營(yíng)養(yǎng))外科

InjuryInflammationInfection(3I)TissuenecrosisHostresponse

抗感染3R標(biāo)準(zhǔn)：RighttimeRightpatientRightantibiotics(3R)恰當(dāng)時(shí)機(jī)適當(dāng)患者正確抗生素

外科感染腫瘤外科第11頁(yè)炎癥反應(yīng)過(guò)程

病菌（內(nèi)、外）→毒素（toxin）→炎性細(xì)胞→炎性介質(zhì)

炎性反應(yīng)

→不足→紅腫熱痛→局限化

→全身性（SIRS）→多器官功效障礙→膿毒癥等外科感染腫瘤外科第12頁(yè)Clinicalfeatures

1.局部:紅、腫、熱、痛、功效障礙

2.全身:感染重時(shí),生命體征、營(yíng)養(yǎng)

器官-系統(tǒng)功效障礙:休克、腎衰、呼衰、心衰等

3.特異表現(xiàn):破傷風(fēng)—肌痙攣；

氣性壞疽—捻發(fā)音

4.相關(guān)外科感染其它病史

外科感染腫瘤外科第13頁(yè)結(jié)局促炎?抗炎(cellulitis;abscess;sepsiswithorganfailure)(好轉(zhuǎn)\化膿\擴(kuò)展\慢性化)

外科感染包括多學(xué)科研究外科學(xué)/外科技巧（Surgery/surgicalskill）微生物學(xué)（microbiology）免疫學(xué)（immunology）藥理學(xué)（pharmacology）

Technique

aseptic(無(wú)菌技術(shù))

surgicalskill:atraumaticpreventiveprophylacticantibiotics(預(yù)防性抗生素)(reducingbacterialload)外科感染腫瘤外科第14頁(yè)Diagnosis(診療)

1.臨床檢驗(yàn):波動(dòng)感

2.試驗(yàn)室檢驗(yàn):血WBC/LC;尿常規(guī);

病原體判定:涂片;培養(yǎng);

3.影像學(xué)檢驗(yàn):內(nèi)在感染外科感染腫瘤外科第15頁(yè)

Prevention(預(yù)防)

1.微生物入侵:衛(wèi)生

(實(shí)施衛(wèi)生管理;嚴(yán)格消毒滅菌;洗手)

創(chuàng)面

(無(wú)菌操作；正確處理創(chuàng)口)

2.抗感染能力:治療原發(fā)疾病

治療并發(fā)疾病(糖尿病);

特異免疫治療(球蛋白/TAT)

抗生素預(yù)防應(yīng)用

改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況

3.病原傳輸:院內(nèi)感染(交叉/醫(yī)源性)

外科感染腫瘤外科第16頁(yè)WhatcanIdotoreducemychancesof

developinganinfection?

Washyourhandscarefully,especiallyaftergoingtothebathroom.Remindyourdoctorsandnursesaboutwashingtheirhandsbeforeworkingonyou.Ifyouhaveanintravenouscatheteroradressingonawound,keeptheskinaroundthedressingcleananddry.Tellyournursepromptlyifthedressingislooseorgetswet.Ifyouhaveanytypeofcatheterordrainagetube,letyournurseknowimmediatelyifitbecomeslooseordislodged.Askyourfriendsandfamilynottovisitiftheyarefeelingill.Source:NationalPatientSafetyFoundation,PreventingInfectionsintheHospital:WhatYouCanDo,外科感染腫瘤外科第17頁(yè)外科感染腫瘤外科第18頁(yè)Treatment(治療)

基本標(biāo)準(zhǔn):消除感染病因和毒物;

阻止病菌生長(zhǎng);

增強(qiáng)人體抗感染和修復(fù)能力

治療方式:

局部:保護(hù)感染部位(不受壓)

理療和外用藥品

手術(shù)(切排,引流)

抗生素:全身用藥(范圍廣或病變擴(kuò)展)

對(duì)癥支持治療:激素\營(yíng)養(yǎng)等

外科感染腫瘤外科第19頁(yè)

第一節(jié)：炎癥反應(yīng)與全身性外科感染

外科感染腫瘤外科第20頁(yè)一.全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

各種嚴(yán)重侵襲（感染性或非感染性）造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引發(fā)全身效應(yīng)，包含體溫、呼吸、心率等改變。外科感染腫瘤外科第21頁(yè)臨床表現(xiàn)：SIRS臨床表現(xiàn)體溫>38C或<36C心率>90次/分鐘呼吸>20次/分鐘或PaCO2<32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞>10%

原因：感染性：膿毒癥等非感染性：嚴(yán)重外傷、燒傷、胰腺炎等

病理生理：炎癥反應(yīng)結(jié)局：防御反應(yīng)?機(jī)體損害反應(yīng)不足?反應(yīng)過(guò)分調(diào)控機(jī)制：促炎?免疫功效?抗炎SIRS防治：（1）消除病因（2）免疫調(diào)理治療（immunomodulatorytherapy）外科感染腫瘤外科第22頁(yè)二、膿毒癥（sepsis）

定義:Sepsisisasevereillnesscausedbyoverwhelminginfectionofthebloodstreambytoxin-producingbacteria.

膿毒癥:

局限化不全→細(xì)菌、炎癥介質(zhì)入血→全身SIRS。膿毒綜合癥（sepsissyndrome）:膿毒癥+器官灌注不足菌血癥（bacteremia）：血培養(yǎng)陽(yáng)性

臨床表現(xiàn)：原發(fā)感染灶：全身炎癥反應(yīng)：發(fā)燒最常見器官灌注不足及功效不全表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性膿腫：可見膿毒癥以金葡菌/厭氧菌多見外科感染腫瘤外科第23頁(yè)診療：

表18-2膿毒癥及相關(guān)情況診療依據(jù)

疾患診療依據(jù)菌血癥血培養(yǎng)陽(yáng)性膿毒癥臨床有感染證據(jù)全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)膿毒綜合癥血培養(yǎng)可陽(yáng)性臨床有膿毒癥依據(jù)合并器官灌注不足任一表現(xiàn)：低氧血癥血乳酸水平超出正常上限少尿，尿量<25ml/h精神、神志情況改變等外科感染腫瘤外科第24頁(yè)

G+、Gˉ及真菌性膿毒癥特點(diǎn)比較：

G+：曖休克（血管擴(kuò)張）Gˉ：冷休克（血管收縮）真菌性：冷休克

血培養(yǎng)：用抗生素前寒戰(zhàn)高熱時(shí)：體溫曲線屢次采血，5~10ml藥敏病情重,檢出率高：膿毒癥17%膿毒綜合征25%膿毒性休克69%外科感染腫瘤外科第25頁(yè)

治療：

感染灶處理（原發(fā)灶及遷徙灶）：拔除（remove）切開（incision）引流（drainage）手術(shù)（operation）(8-hourruleforintervention)抗生素應(yīng)用：選藥：試驗(yàn)性→藥敏（antibacterialspectrum）劑量:路徑:停藥指征:

降階梯治療（de-escalationtherapy）重癥監(jiān)護(hù)（intensivecareunit）:支持治療（supportativecare）:外科感染腫瘤外科第26頁(yè)

預(yù)后（prognosis）：

死亡率20~50%SIRS7%膿毒癥16%膿毒綜合征20%膿毒性休克46%外科感染腫瘤外科第27頁(yè)第二節(jié)：外科真菌感染(fungalinfection)

外科感染腫瘤外科第28頁(yè)

分類（classification）

按真菌致病性病原性：在防御機(jī)制完整個(gè)體（intactdefensesystem）致病條件性（opportunisticinfection）：defense↓或菌群失調(diào)播散性（disseminated）：移位或入侵多部位（disseminatedcandidiasis

播散性念珠菌?。?/p>

按真菌感染部位淺部：皮膚角蛋白組織深部：皮膚、皮下組織甚至全身組織與器官

病理(Pathology)最常見為念珠菌早期：化膿性病變晚期：肉芽腫病變外科感染腫瘤外科第29頁(yè)臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures）：深部真菌感染常繼發(fā)于細(xì)菌感染之后或與細(xì)菌混合感染。

特點(diǎn)：病程長(zhǎng)；病情較輕；反抗生素治療不起反應(yīng)念珠菌感染：消化系灰白假膜（口腔）；偽膜性腸炎呼吸系泌尿系

曲霉菌：壞死性支氣管炎；曲霉球創(chuàng)面霉斑；凹陷壞死外科感染腫瘤外科第30頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)與診療(labtest)：

易取材：標(biāo)本+10%KOH鏡檢：真/假菌絲+芽胞（假菌絲存在→念珠菌致病狀態(tài)）深部組織：活檢取材（鏡檢真/假菌絲+芽胞即診療）培養(yǎng)分菌屬預(yù)防(prevention)：預(yù)防性抗真菌藥：基礎(chǔ)病重免疫功效下降廣譜抗生素使用1周以上長(zhǎng)久使用免疫抑制劑外科感染腫瘤外科第31頁(yè)

治療(Treatment)：

針對(duì)病因：抗生素停用導(dǎo)管拔除免疫抑制劑減量或停用

抗真菌藥口服（腸道不吸收）：制霉菌素深部無(wú)效靜脈用：兩性霉素B深部有效

創(chuàng)面處理（曲、毛霉菌）

基礎(chǔ)病治療：糖尿病控制外科感染腫瘤外科第32頁(yè)第三節(jié)：有芽胞厭氧菌感染外科感染腫瘤外科第33頁(yè)一、破傷風(fēng)（tetanus）

定義：是破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引發(fā)陣發(fā)性肌痙攣一種特異性感染。破傷風(fēng)桿菌：G+厭氧梭狀芽胞桿菌，廣泛存在于灰塵、土壤、糞便中。芽胞有特殊抵抗力,殺滅需：boiling30分高壓蒸氣10分石炭酸浸泡10~12小時(shí)易感創(chuàng)口（無(wú)氧環(huán)境下）：合并需氧菌感染切口小而深血運(yùn)差新生兒臍帶（銹剪刀）毒素-----外毒素：痙攣毒素溶血毒素

外科感染腫瘤外科第34頁(yè)臨床表現(xiàn)：潛伏期多7~8天病程多3~4周前驅(qū)非特異性癥狀：經(jīng)典癥狀（肌肉連續(xù)性收縮）：咀嚼肌→面?。嘈Γi項(xiàng)肌→背腹?。ń枪磸垼?/p>

→四肢肌群（肢體扭曲/骨折）→膈肌→肋間肌群（窒息）

牙關(guān)緊閉開口困難面部表情呈陣發(fā)性痙攣?lái)?xiàng)強(qiáng)直角弓反張常見并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)病變。

診療：受傷史臨床表現(xiàn)無(wú)破傷風(fēng)預(yù)防免疫注射史外科感染腫瘤外科第35頁(yè)外科感染腫瘤外科第36頁(yè)外科感染腫瘤外科第37頁(yè)外科感染腫瘤外科第38頁(yè)

預(yù)防:主動(dòng)免疫:基礎(chǔ)注射（三次/1年內(nèi)）

10天產(chǎn)生免疫力（ANTIBODY）

30天達(dá)保護(hù)免疫強(qiáng)化注射（一次/每5~7年）全程治療者：傷后肌注3~7天產(chǎn)生抗體

被動(dòng)免疫:未接收或未完成全程主動(dòng)注射外傷者，伴嚴(yán)重創(chuàng)傷破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）1500萬(wàn)U肌注維持10天（皮試—脫敏）人破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）250-500U肌注維持4-5周外科感染腫瘤外科第39頁(yè)

被動(dòng)免疫用于污染顯著傷口細(xì)而深傷口嚴(yán)重開放性骨折未及時(shí)清創(chuàng)傷口陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前外科感染腫瘤外科第40頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn):（1）傷口處理：閉合不清創(chuàng)開放沖洗清創(chuàng)引流（2）中和游離毒素：TIG首選500~6000U肌注TAT2~5萬(wàn)U靜滴（3）控制與解除痙攣：鎮(zhèn)靜劑（4）保持呼吸道通暢：氣管插管或切開（嚴(yán)重者）（5）抗生素治療：青霉素、甲硝唑?qū)ζ苽L(fēng)桿菌最為有效（6）支持治療：進(jìn)食→鼻飼→腸外營(yíng)養(yǎng)（7）加強(qiáng)護(hù)理：平靜；防止刺激（8）換藥用具、敷料嚴(yán)格消毒或焚毀（9）破傷風(fēng)病人1月后完成類毒素基礎(chǔ)注射外科感染腫瘤外科第41頁(yè)二、氣性壞疽（gasgangrene）定義：是由梭狀芽胞桿菌引發(fā)特異性感染。致病菌產(chǎn)生外毒素可引發(fā)嚴(yán)重毒血癥肌組織廣泛壞死。

病原：G+厭氧菌產(chǎn)氣莢膜桿菌為主

條件：混合感染+局部條件

臨床表現(xiàn)：潛伏期1~4天早期患肢沉重感傷口劇痛，普通止痛劑難緩解腫脹捻發(fā)音壞死組織滲液膚色黑外科感染腫瘤外科第42頁(yè)外科感染腫瘤外科第43頁(yè)外科感染腫瘤外科第44頁(yè)

診療：

創(chuàng)口劇痛局部腫脹皮膚張力增高區(qū)>皮膚紅斑范圍淋巴結(jié)腫大全身中毒癥狀捻發(fā)音X片：氣體存在分泌物涂片：G+粗短桿菌WBC少Hb↓/CPK（磷酸肌酐激酶）↑厭氧培養(yǎng)：梭狀桿菌

組織學(xué)檢驗(yàn)：廣泛肌壞死為特征性炎癥反應(yīng)較輕外科感染腫瘤外科第45頁(yè)處理：創(chuàng)口敞開、沖洗緊急手術(shù)，檢測(cè)CPK決定是否再清創(chuàng)?？股兀捍髣┝壳嗝顾?000萬(wàn)U~萬(wàn)U/DAY高壓氧治療支持治療

預(yù)防：及時(shí)徹底清創(chuàng)最有效消毒隔離外科感染腫瘤外科第46頁(yè)第四節(jié):AIDS與外科感染

外科感染腫瘤外科第47頁(yè)艾滋?。╝cquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）

病因與發(fā)病機(jī)制：病原：逆轉(zhuǎn)錄病毒HIV傳染源：無(wú)癥狀HIV感染者隱性（8）AIDS病人有癥狀（1）傳輸路徑：性接觸；毒品共用注射器；輸HIV污染血制品；母嬰傳輸外科感染腫瘤外科第48頁(yè)臨床表現(xiàn)：HIV感染：80%無(wú)癥狀；10-20%癥狀（2-10年潛伏期）前驅(qū)癥狀：體重減輕；發(fā)燒；淋巴結(jié)腫大AIDS：繼發(fā)感染或腫瘤診療：確診：HIV抗體陽(yáng)性，合并CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/微升預(yù)防：高危人群:AIDS親密接觸者

長(zhǎng)久不明原因發(fā)燒、消瘦、淋巴腫大、CD4+LT↓少見條件感染或繼發(fā)腫瘤醫(yī)務(wù)人員對(duì)AIDS病人血液/體液預(yù)防辦法：戴口罩；手套；洗手；防損傷等外科感染腫瘤外科第49頁(yè)治療：

病因治療：抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥品缺乏根治性藥品 VACCINE試驗(yàn)中對(duì)癥治療：感染；腫瘤支持治療：免疫增強(qiáng)劑

AIDS病外科感染及處理：AIDS手術(shù)并發(fā)癥及死亡率很高。食道：潰瘍→穿孔肺：卡氏肺囊蟲肺炎胃腸：潰瘍→出血→穿孔肝膽：無(wú)結(jié)石性膽囊炎/膽管炎→壞死穿孔闌尾：早診困難結(jié)腸、肛門直腸：結(jié)腸炎→潰瘍出血→穿孔外科感染腫瘤外科第50頁(yè)抗菌藥品（antibiotics）合理應(yīng)用

外科感染腫瘤外科第51頁(yè)外科抗感染必要辦法：

無(wú)菌術(shù)清創(chuàng)去除病灶引流增強(qiáng)抵抗力抗菌藥品

抗菌藥品作用：

預(yù)防、控制和治療外科感染（手術(shù)安全性；手術(shù)范圍；術(shù)后并發(fā)癥；治愈率）

外科感染腫瘤外科第52頁(yè)AppropriateAntimicrobialAgent

Thechoiceofdrughastodowithclinicalefficacysafety,inexpensiveawidespectrum.Itshouldbe"activeagainstthepathogensmostcommonlyassociatedwithwoundinfectionsfollowingaspecificprocedureandagainstthepathogensendogenoustotheregionofthebodybeingoperatedon."Forelectivecleanproceduresusingaforeignbody,andincleancontaminatedprocedures,itisgenerallyrecommendedthatasingledoseofcephalosporin(e.g.,cefazolin)beadministeredintravenouslybyanesthesiapersonnelintheoperativesuitejustbeforetheincision.外科感染腫瘤外科第53頁(yè)Optimalsurgicalantimicrobialprophylaxismusttakeintoconsiderationthefollowingthreefactors:AppropriatechoiceofantimicrobialagentPropertimingoftheantibimicrobialpriortotheincisionLimitingthedurationofantimicrobialadministrationaftersurgery外科感染腫瘤外科第54頁(yè)P(yáng)roperTimingofAntimicrobialAdministrationantibioticinfusionistimedsotheoptimalconcentrationisintheserum/tissueatthetimeoftheincision.therapeuticlevelintheserum/tissuethroughouttheoperationaremaintained.Ifthesurgicalprocedureislongerthanthehalf-lifeofthedrug,thedrugmustbere-dosedduringtheprocedure.thedrugbegivennomorethan30minutesbeforetheskinisincised.外科感染腫瘤外科第55頁(yè)圍手術(shù)期預(yù)防用藥：

1.外科領(lǐng)域預(yù)防用藥主要針對(duì)：

術(shù)后感染發(fā)生率高（>5%）感染后后果嚴(yán)重2.預(yù)防用藥適應(yīng)癥:嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備大面積燒傷急癥病人身體其它部位有化膿性感染病人防御機(jī)制受損人造物留置手術(shù)有心臟瓣膜病或植入人工心臟瓣膜，需作手術(shù)時(shí)施行器官移植手術(shù)

外科感染腫瘤外科第56頁(yè)

3.藥品選擇：殺菌性抗菌譜廣副作用小組織滲透力高組織或血濃度>MIC(最低抑菌濃度)

4.使用方法：切皮前/麻醉誘導(dǎo)后1小時(shí)內(nèi)靜脈單劑抗生素<24小時(shí)外科感染腫瘤外科第57頁(yè)

外科感染藥品治療：1.治療用藥適應(yīng)癥：未局限化外科感染結(jié)合手術(shù)治療外科感染(bloodstreaminfection;progressionofinfectiondespiteadequatedrainage)

2.給藥方法：路徑：靜脈分次注射好，藥品濃度高。劑量：要求血清濃度>MIC數(shù)倍間隔:3~4倍藥品T1/2（考慮肝腎功效）

3.血清濃度監(jiān)測(cè)4.療程：使用時(shí)間普通用3天行療效判斷，多5~7天（骨髓炎2~3周）5.停藥指征：體溫正常，癥狀消退，病灶好轉(zhuǎn)。

6.聯(lián)適用藥：目標(biāo)：產(chǎn)生協(xié)同作用抗菌↑毒性反應(yīng)↓耐藥性↓外科感染腫瘤外科第58頁(yè)%ofPatientsReceivingRecommendedDrug*Thesedataaretakenfromasamplingconsistentwithnationalstandardsbasedoninformationcontainedinpatientmedicalrecordsasreflectedbythesurgeon’schoiceofapreventiveantibioticforthesurgicalprocedureperformed”.StatewideAvg-62%外科感染腫瘤外科第59頁(yè)LimitingtheDurationofAntimicrobialAdministrationDiscontinuationoftheantibioticwithin24hoursaftersurgeryisrecommendedfortworeasons:1.UseofthesurgicalprophylaxisantimicrobialagentpastthistimeframehasnotbeenshowntoimproveSSIratesandincreasesthecostofcareunnecessarily.2.Indiscriminateuseofantimicrobialscanleadtothedevelopmentofantibioticresistantmicroorganisms.外科感染腫瘤外科第60頁(yè)

聯(lián)適用藥適應(yīng)癥：

混合感染單一抗菌藥品不能控制感染原因不明嚴(yán)重感染或膿毒癥降低個(gè)別藥品劑量，降低毒性反應(yīng)預(yù)防較長(zhǎng)用藥細(xì)菌產(chǎn)生耐藥情況出現(xiàn)二重感染(superinfection)加入易透入一些組織藥品，更加好地控制感染

聯(lián)適用藥最好依據(jù)藥敏試驗(yàn)

試驗(yàn)室與臨床療效：約70%滿意（混合感染；耐藥；感染引流）外科感染腫瘤外科第61頁(yè)

降階梯治療（de-escalationtherapy）

嚴(yán)重感染

病原學(xué)結(jié)果：廣譜改敏感窄譜

優(yōu)點(diǎn)：降低耐藥；優(yōu)化治療成本效益比

外科感染腫瘤外科第62頁(yè)不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性毒性反應(yīng):與劑量相關(guān)。氨基糖苷類--腎毒性；聽力障礙綠霉素--血液毒性（再障）變態(tài)反應(yīng):與劑量、療程無(wú)關(guān)。皮疹最多見,多在一周后。過(guò)敏性休克（5MIN內(nèi)）發(fā)生皮疹、發(fā)燒,停用致敏藥二重感染：治療原發(fā)感染發(fā)生新感染（耐藥或條件菌）如偽膜性結(jié)腸炎(pseudomembranouscolitis)。2-3%發(fā)生率；用藥3周內(nèi)耐藥性：金葡菌最嚴(yán)重90%耐青霉素原因：適應(yīng)或突變外科感染腫瘤外科第63頁(yè)抗菌素不合理應(yīng)用對(duì)策

加強(qiáng)醫(yī)院管理，充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職能，協(xié)調(diào)監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部合理用藥問題

重視抗菌素藥敏試驗(yàn)，定時(shí)反抗菌素應(yīng)用趨勢(shì)及耐藥情況進(jìn)行分析并及時(shí)通報(bào)臨床

開展臨床藥學(xué)工作。藥師參加臨床藥品治療小組，幫助醫(yī)護(hù)人員合理用藥

做好處方和病歷用藥調(diào)查統(tǒng)計(jì)，及時(shí)總結(jié)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，制訂政策執(zhí)行法規(guī)，確保醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)速增加同時(shí)，要充分注意醫(yī)療需要與商品需求區(qū)分外科感染腫瘤外科第64頁(yè)

第十七章

第二節(jié)淺表軟組織感染（不足）

外科感染腫瘤外科第65頁(yè)外科感染腫瘤外科第66頁(yè)外科感染腫瘤外科第67頁(yè)癤胸前壁癤外科感染腫瘤外科第68頁(yè)furuncle外科感染腫瘤外科第69頁(yè)無(wú)頭癤外科感染腫瘤外科第70頁(yè)furunclefuruncle外科感染腫瘤外科第71頁(yè)

癤（furuncle）與癤?。‵urunculosis）

定義：癤是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺急性化膿性感染，常擴(kuò)展到皮下組織。Afuruncleisaskininfectioninvolvinganentirehairfollicleandtheadjacentsubcutaneoustissue癤病是多個(gè)癤同時(shí)或重復(fù)發(fā)生在身體各部。

危險(xiǎn)三角區(qū)：擠壓可致化膿性海綿狀靜脈竇炎

靜脈抗生素使用：全身癥狀顯著面部癤并發(fā)急淋巴管或淋巴結(jié)炎

波動(dòng)感（fluctuance)：切開引流(drainage)needleaspirationfordeeperinfection外科感染腫瘤外科第72頁(yè)Furunculosis外科感染腫瘤外科第73頁(yè)下腰及臀部多個(gè)散在癤腫，中央有白色膿頭。外科感染腫瘤外科第74頁(yè)診療：表現(xiàn)顯著，診療較易判別診療：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍大防治：1.早期：理療外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。3.應(yīng)用抗生素。外科感染腫瘤外科第75頁(yè)P(yáng)revention

Goodattentiontohygiene

AntibacterialsoapsAntisepticwashes外科感染腫瘤外科第76頁(yè)外科感染腫瘤外科第77頁(yè)外科感染腫瘤外科第78頁(yè)癰（Carbuncle）

由多個(gè)癤融合而成，發(fā)生在厚韌皮膚處。(Furunclesthatdevelopclosetogethermayexpandandjoin)致病菌：金葡菌手術(shù)時(shí)機(jī)：中央皮下壞死/軟化為宜

廣泛切開引流：切口長(zhǎng)于病變范圍深達(dá)深筋膜碘仿填充

每日換藥外科感染腫瘤外科第79頁(yè)Cellulitis

外科感染腫瘤外科第80頁(yè)

Cellulitis外科感染腫瘤外科第81頁(yè)急性蜂窩織炎（acutecellulitis）

定義：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織一個(gè)急性化膿性感染。

臨床表現(xiàn)全身局部口底、頜下和頸部急性蜂窩織炎→喉頭水腫、氣管不通捻發(fā)音性蜂窩織炎：壞死、膿惡臭、全身癥狀重（厭氧性鏈球菌）

治療：外科：廣泛多處切開引流口底、頜下、頸部及捻發(fā)音性：盡早切開外科感染腫瘤外科第82頁(yè)治療:休息、抬高患肢50%硫酸鎂濕熱敷靜脈應(yīng)用抗菌素如青霉素、紅霉素、先鋒類下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時(shí)治療外科感染腫瘤外科第83頁(yè)lymphangitis外科感染腫瘤外科第84頁(yè)lymphangitis外科感染腫瘤外科第85頁(yè)

急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎（acutelymphangitisandlymphadenitis）

致病菌：金葡菌、溶血性鏈球菌

臨床表現(xiàn)：

急性淋巴管炎：網(wǎng)狀淋巴管炎→丹毒皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致,常先有皮損如癬、潰瘍。

管狀淋巴管炎→深---條形觸痛區(qū)→淺→“紅線”

處理：原發(fā)灶處理淋巴結(jié)膿腫→切開引流外科感染腫瘤外科第86頁(yè)丹毒絲蟲病…淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫外科感染腫瘤外科第87頁(yè)外科感染腫瘤外科第88頁(yè)abscess外科感染腫瘤外科第89頁(yè)abscess外科感染腫瘤外科第90頁(yè)abscess外科感染腫瘤外科第91頁(yè)膿腫（abscess）

定義：急性感染使組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化，形成局部膿液積聚，并有一完整膿壁時(shí)。

臨床表現(xiàn)：淺表膿腫：波動(dòng)感（穿刺抽膿、循針切開入膿腔）深部膿腫：穿刺抽膿,drains/sumptubes外科感染腫瘤外科第92頁(yè)Q:Tolocalizeanintra-abdominalabscess,themostaccuratediagnosticstudyoverallis:

a.Flatanduprightx-rayfilmsoftheabdomenb.Abdominalsonogramc.AbdominalCTscand.UGIserieswithGastrografine.Intravenouspyelogram外科感染腫瘤外科第93頁(yè)手部急性化膿性感染

手部感染解剖特點(diǎn)：掌面皮膚厚：?jiǎn)♀彔钅撃[深部蔓延→腱鞘炎、骨髓炎手背脹痛甚，尤其手指感染腱鞘、滑囊、筋膜間隙溝通→全手感染、前臂感染

外科感染腫瘤外科第94頁(yè)P(yáng)aronychiaisanoftentenderinfectionofinflammationaroundthebaseofthenailfold

外科感染腫瘤外科第95頁(yè)甲溝炎（parony