2021年急性上消化道出血診療指引

2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07急性上消化道出血?dú)W陽(yáng)光明（2021.03,07）急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包含食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位?！九R床表示】典范的臨床表示為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。1、嘔血，上消化道出血的特征性癥狀。（1）嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量年夜、出血速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。（2）有嘔血者一般都伴隨黑便，通常幽門以上年夜量出血表示為嘔血。2、黑便或便血（1）上、下消化道出血均可表示為黑便。（2）黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短的影響。通常黑便或柏油樣即是血紅卵白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量年夜、速度快、腸嚅動(dòng)亢進(jìn)時(shí)，糞即可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。（3）有黑便者不一定伴隨嘔血。通常幽門以下出血表示為黑便。如果幽門以下出血量年夜、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.072021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不呈現(xiàn)嘔血僅見黑便。3、失血性周圍循環(huán)衰竭（1）出血量年夜、出血速度快時(shí)，可呈現(xiàn)不合水平的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識(shí)修改。（2）少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無(wú)顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。4、其他臨床表示（1）貧血和血慣例變更：急性年夜量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅卵白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無(wú)明顯變更。上消化道年夜量出血2~5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，止血后2~3天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時(shí)有睥功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。（2）發(fā)熱：上消化道年夜量出血后，大都患者在24小時(shí)內(nèi)呈現(xiàn)低熱，繼續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分化卵白的吸收等因素招致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。（3）氮質(zhì)血癥：上消化道年夜量出血后，由于年夜量血液分化產(chǎn)品被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24~48小時(shí)可達(dá)高峰，3~4天后降至正常。若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而產(chǎn)生腎功能衰竭。*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.072021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07【住院指征】1經(jīng)積極治療仍有活動(dòng)性出血者。2病因不明者。3屢次頻頻出血，需要進(jìn)一步治療者【急診診治過程】分為三個(gè)階段，辨別是緊急治療期、病因診斷期和加強(qiáng)治療期。一、緊急治療期：患者入院6?48小時(shí)，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對(duì)患者病情做出初步診斷及評(píng)估，治療手段以藥物治療為主（PPI、生長(zhǎng)抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。二、病因診斷期：入院48小時(shí)內(nèi)，急性出血獲得控制，患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無(wú)法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷、評(píng)估和治療。.初步診斷。患者呈現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色慘白、心率增快、血壓降高等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鋤劑等）和食物（如植物血）引起的糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。.緊急處理（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象①記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。②按期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅卵白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮等。2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.072021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07③觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管。危重年夜出血者需要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。（2）備血、建立靜脈通道，年夜出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。（3）快速補(bǔ)液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超出30mmHg;血紅卵白低于70g/L，紅細(xì)胞壓積低于25%；心率增快，超出120次/分。②病情危重、緊急時(shí)，輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液，因急性失血后血液濃縮，此時(shí)輸血其實(shí)不克不及有效地改良微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫(kù)存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈彌補(bǔ)葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采取新鮮血。③對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)避免輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對(duì)急性年夜量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。④血容量充分的指征：收縮壓90?120mmHg;脈搏＜100次/分；尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L;神智清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯脫水貌。（4）藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用PPI十生長(zhǎng)抑素十抗菌藥物（十血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不合病因引*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.072021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生率及病死率。①抑酸藥物。抑酸藥物能提高胃內(nèi)pH值，既可增進(jìn)血小板聚集和纖維卵白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床經(jīng)常使用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）。在明確病因前，推薦靜脈使用PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。使用辦法：奧美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注繼續(xù)72小時(shí)。經(jīng)常使用的PPI針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。經(jīng)常使用的H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。②生長(zhǎng)抑素及其類似物，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃卵白酶排泄、抑制胃腸道及胰腺肽類激素排泄等。臨床經(jīng)常使用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的產(chǎn)生。同時(shí),可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的勝利率。生長(zhǎng)抑素半衰期一般為3分鐘左右，靜脈注射后1分鐘內(nèi)起效，15分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用辦法：首劑量250^快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，繼續(xù)進(jìn)行250^g/h靜脈滴注（或泵入），療程5天。對(duì)高?；颊撸–hild-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性等），高劑量輸注（500品加）生長(zhǎng)抑素，在改良患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于慣例劑量?？筛鶕?jù)患者病情屢次重復(fù)250^沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次。③血管活性藥物。在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適本地選用血管活性藥物（如多巴胺）以改良重要臟器的血液灌注。2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.072021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07④抗菌藥物?；顒?dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率?！静∏樵u(píng)估】主要包含對(duì)患者病情嚴(yán)重水平、有無(wú)活動(dòng)性出血及出血預(yù)后的評(píng)估。1、病情嚴(yán)重水平的評(píng)估。病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，目部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷出血量。如根據(jù)血容量減少招致周圍循環(huán)的修改來(lái)判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)。2、是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估。臨床上呈現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便,或伴隨腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表示未見明顯改良，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍有擺蕩，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅卵白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)繼續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮繼續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血?！炯痹\內(nèi)鏡檢查】?jī)?nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡量在出血后2448小時(shí)進(jìn)行；無(wú)法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估及治療。目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）十生長(zhǎng)抑素十抗菌藥物（十血管活性藥物）聯(lián)合用藥。2021.03.