頭痛的針刀治療探討專家講座

頭痛針刀治療探討柳百智頭痛的針刀治療探討第1頁頭、頸部疼痛是臨床上比較多見一個(gè)癥狀，其病因比較復(fù)雜，現(xiàn)有局部軟組織損傷引發(fā)，又有皮神經(jīng)卡壓引發(fā)，現(xiàn)有局部病變引發(fā)，又有遠(yuǎn)部疾病放射過來。頭痛的針刀治療探討第2頁解剖學(xué)基礎(chǔ)與頸源性頭痛關(guān)系1高位頸神經(jīng)包含第１～４頸神經(jīng)，與頭痛關(guān)系親密。原來一直認(rèn)為第１頸神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，不含有感覺纖維。近年來研究發(fā)覺第１頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出第１頸神經(jīng)后支，分布到頭后直肌，頭上下斜肌，該神經(jīng)后支內(nèi)含有豐富感覺神經(jīng)纖維。頭痛的針刀治療探討第3頁解剖學(xué)基礎(chǔ)與頸源性頭痛關(guān)系2高位頸神經(jīng)包含第１～４頸神經(jīng)，與頭痛關(guān)系親密。原來一直認(rèn)為第１頸神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，不含有感覺纖維。近年來研究發(fā)覺第１頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出第１頸神經(jīng)后支，分布到頭后直肌，頭上下斜肌，該神經(jīng)后支內(nèi)含有豐富感覺神經(jīng)纖維。頭痛的針刀治療探討第4頁解剖學(xué)基礎(chǔ)與頸源性頭痛關(guān)系3第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，其后支分出內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支、上交通支、下交通支和頭下斜肌支。內(nèi)側(cè)支與來自第3頸神經(jīng)纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸源性頭痛主要神經(jīng)。外側(cè)支分布到頭最長肌、頭夾肌和頭半棘肌。頭痛的針刀治療探討第5頁解剖學(xué)基礎(chǔ)與頸源性頭痛關(guān)系4在橫突結(jié)節(jié)間溝第2頸神經(jīng)后支上交通支與第１頸神經(jīng)后支連接，其下交通支與向下進(jìn)入第2、3頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與第3頸神經(jīng)后支相連接。第１、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。頭痛的針刀治療探討第6頁解剖學(xué)基礎(chǔ)與頸源性頭痛關(guān)系5來自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支終末纖維與第1～3頸神經(jīng)后根傳入纖維在頸髓1～2后角內(nèi)聯(lián)絡(luò)。這些頸神經(jīng)感覺范圍可向前延伸到前額部、眶下部，受卡壓或炎癥刺激時(shí)可出現(xiàn)牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、耳部或眼部疾病表現(xiàn)。頭痛的針刀治療探討第7頁解剖學(xué)基礎(chǔ)與頸源性頭痛關(guān)系6

第１、2、3頸神經(jīng)離開椎管后大部分路徑在柔軟肌肉組織內(nèi)，軟組織炎癥、缺血、損傷、壓迫甚至不適當(dāng)按摩都會(huì)影響神經(jīng)功效，引發(fā)頸源性頭痛。頭痛的針刀治療探討第8頁頭頸部觸診主要目標(biāo)是尋找壓痛點(diǎn)頭痛的針刀治療探討第9頁1．頭部觸診一手固定頭部，另一手指腹由前向后，由左至右依次觸摸頭皮各層活動(dòng)度，局部有沒有虛腫、有沒有壓痛。頭皮各層軟組織粘連時(shí)，其活動(dòng)度減小。皮下組織、帽狀腱膜等軟組織腫脹時(shí)，檢驗(yàn)者手下有松軟(虛腫)感。顱外軟組織對疼痛均較敏感，局部病變時(shí)，壓痛顯著。頭痛的針刀治療探討第10頁比如，各種原因致使顱外血管內(nèi)腔擴(kuò)張、管壁牽拉、扭轉(zhuǎn)等，在血管受損部位可有壓痛，其中以顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈及枕動(dòng)脈最為敏感；顱外肌肉，如額肌、枕肌、顳肌等受損時(shí)，局部亦有顯著壓痛。頭痛的針刀治療探討第11頁顱外神經(jīng)穿行部位病變對神經(jīng)卡壓，局部可有壓痛并向神經(jīng)支配區(qū)域放射，如額部滑車上神經(jīng)、眶上神經(jīng)，顳部耳顳神經(jīng)，頂枕部枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)等。頭痛的針刀治療探討第12頁比如，各種原因致使顱外血管內(nèi)腔擴(kuò)張、管壁牽拉、扭轉(zhuǎn)等，在血管受損部位可有壓痛，其中以顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈及枕動(dòng)脈最為敏感；顱外肌肉，如額肌、枕肌、顳肌等受損時(shí)，局部亦有顯著壓痛。頭痛的針刀治療探討第13頁顱外神經(jīng)穿行部位病變對神經(jīng)卡壓，局部可有壓痛并向神經(jīng)支配區(qū)域放射，如額部滑車上神經(jīng)、眶上神經(jīng)，顳部耳顳神經(jīng)，頂枕部枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)等。頭痛的針刀治療探討第14頁2．頸項(xiàng)部觸診注意從以下幾個(gè)部位進(jìn)行頭痛的針刀治療探討第15頁（1）棘突：囑患者取坐位，使頸部略前屈，檢驗(yàn)者用左手掌托住患者前額部，用右手拇指先觸到C2棘突作定位。因?yàn)镃2棘突較大，輕易觸得清楚，且定位準(zhǔn)確。然后按次序向下觸摸，C3－5棘突比較小，不易觸摸清楚。C6－7棘突和T1棘突比較大，則輕易觸清。C2－4棘突常呈分叉狀，頭痛的針刀治療探討第16頁當(dāng)患有棘上韌帶炎或棘突滑囊炎時(shí)，則棘突上有顯著淺壓痛。如患椎體結(jié)核、骨折及脫位時(shí)則有深壓痛。對于頸椎后凸畸形病例，觸診時(shí)不宜用力過重。觸摸時(shí)注意檢驗(yàn)棘突是否偏斜，壓痛點(diǎn)是在棘突中央?yún)^(qū)還是在兩側(cè)，并由輕而重測定壓痛點(diǎn)是位于淺層還是位于深部，普通淺壓痛多為棘上韌帶、棘間韌帶或皮下筋膜疾患。頭痛的針刀治療探討第17頁（2）棘突間見于棘間韌帶損傷，可能為扭傷或“落枕”。頸、胸椎棘間有壓痛性硬結(jié)或索狀物見于項(xiàng)韌帶鈣化，或?yàn)槲切约淮嬖?。頭痛的針刀治療探討第18頁（3）棘突旁與腰椎不一樣，此處受壓者是肌肉而不是神經(jīng)根，故定位意義遠(yuǎn)不如腰椎，但有時(shí)可發(fā)覺陽性反應(yīng)物及軟組織痙攣，見于肌肉筋膜損傷、慢性炎癥等；局部壓痛同時(shí)向同側(cè)上肢有放射痛，可見于頸椎病。頭痛的針刀治療探討第19頁（4）橫突及橫突間二者都有主要意義?；颊呷∽换蚺P位，由鎖骨上窩沿胸鎖乳突肌外緣觸壓橫突尖前側(cè)及后側(cè)，同時(shí)觸壓橫突間，由橫突前結(jié)節(jié)到橫突后結(jié)節(jié)之間有很多肌肉附著，又為脊神經(jīng)后支支配區(qū)，二者結(jié)合定位意義更大。頭痛的針刀治療探討第20頁如為關(guān)節(jié)突移位（棘突必伴隨移位)，則壓痛點(diǎn)多在橫突尖及橫突間后側(cè)，臨床表現(xiàn)為脊神經(jīng)后支支配區(qū)－頸項(xiàng)疼痛；如為椎體后外緣增生，椎間盤側(cè)后突出，則以前側(cè)壓痛顯著，多發(fā)生于C6、C7，并多向肩臂腋部乃至手部放射。頭痛的針刀治療探討第21頁（5）頸椎間盤醫(yī)者以示指沿胸鎖乳突肌前緣與氣管間隙深處壓迫頸椎管前側(cè)，使頸椎間盤纖維環(huán)前部受壓。如出現(xiàn)彌散性疼痛，并向肩部、肩胛、耳后及顳部放射，對頸椎病、頸椎間盤突出有診療價(jià)值。頭痛的針刀治療探討第22頁（6）頸椎椎體前方用示指和中指在胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)將甲狀腺、氣管及食管推過中線，即可觸及頸椎椎體和椎間盤前部，如有顯著壓痛，提醒該部可能有損傷或病變。頭痛的針刀治療探討第23頁（7）前斜角肌患者頭向健側(cè)并稍側(cè)屈，深吸氣后閉氣，醫(yī)者以示指中指在其鎖骨上沿胸鎖乳突肌外緣向內(nèi)上方壓迫，可捫及前斜角肌下端，輕輕觸壓以了解該肌硬度及是否有壓痛，由頸肋及頸椎病等引發(fā)前斜角肌綜合征，可出現(xiàn)放射性壓痛，頸心綜合征者左前斜角肌多有顯著壓痛，并向腋部及胸前放射。頭痛的針刀治療探討第24頁該肌起于C3－6橫突前結(jié)節(jié)，斜行向下止于第1肋骨上緣斜角肌結(jié)節(jié)，臂叢神經(jīng)與鎖骨下動(dòng)脈在其后方，該肌即使不大，但受C3－8六個(gè)神經(jīng)支配，臨床上C2－7任何一節(jié)頸椎有病，均可能使前斜角肌受累，故頸椎病出現(xiàn)前斜角肌綜合征十分多見。頭痛的針刀治療探討第25頁8）鎖骨上窩位于鎖骨上方及肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)凹陷處，其下臂叢神經(jīng)受壓可出現(xiàn)疼痛，臨床如有前斜角肌壓痛，此處幾乎都有壓痛，但此處壓痛不一定有前斜角肌壓痛。頭痛的針刀治療探討第26頁（9）枕神經(jīng)壓痛點(diǎn)(相當(dāng)于風(fēng)池穴)枕大神經(jīng)位于乳突與樞椎棘突之聯(lián)線中點(diǎn)凹陷處，枕小神經(jīng)則在乳突后下方胸鎖乳突肌后緣處。高位頸椎病尤其是寰樞病變最易出現(xiàn)枕神經(jīng)壓痛。頭痛的針刀治療探討第27頁枕大及枕小神經(jīng)均來自C2、C3神經(jīng)根，寰樞椎移位易造成該神經(jīng)擠壓。枕大神經(jīng)來自C2、C3后支，支配頭最長肌、夾肌、棘肌等頸枕部肌群，是3l對脊神經(jīng)中最大最長者，經(jīng)過頸枕部皮下，粗大而顯著，受壓迫機(jī)會(huì)最多。有些人研究證實(shí)，枕神經(jīng)受擠壓是頸椎病引發(fā)頭痛主要病理學(xué)基礎(chǔ)，其主要原發(fā)病是寰樞椎移位。頭痛的針刀治療探討第28頁（10）椎動(dòng)脈點(diǎn)位于乳突尖和樞椎棘突聯(lián)線中外1／3處下方及胸鎖乳突肌后緣后方，在枕神經(jīng)之外。此點(diǎn)深處是寰椎與樞椎之間一小段椎動(dòng)脈，其前是寰樞關(guān)節(jié)，其后是軟組織，故能被觸壓。椎動(dòng)脈型頸椎病及椎動(dòng)脈綜合征，此處多有壓痛或異常感覺。手法推拿如用力過猛，可誘發(fā)眩暈，故此處不宜過重按壓。頭痛的針刀治療探討第29頁11）乳突后緣壓痛見于胸鎖乳突肌和最長肌肌腱炎。（12）肩胛上切跡此處壓痛，且放射到肩胛背部，可見于肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征。頭痛的針刀治療探討第30頁13）頸肋觸診法頸肋普通不易摸到，觸診時(shí)讓患者取坐位，頭向檢驗(yàn)側(cè)傾斜，使肌肉放松。檢驗(yàn)者站于側(cè)方，手沿胸鎖乳突肌后緣下段，逐步用力深壓，觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)后，再沿此動(dòng)脈向內(nèi)深入到頸根部，沿途尋找硬塊，頸肋普通在此動(dòng)脈之后，或壓在此動(dòng)脈之上引發(fā)頸部疼痛和放射性痛較常見有兩種原因，頭痛的針刀治療探討第31頁13）頸肋觸診法頸肋普通不易摸到，觸診時(shí)讓患者取坐位，頭向檢驗(yàn)側(cè)傾斜，使肌肉放松。檢驗(yàn)者站于側(cè)方，手沿胸鎖乳突肌后緣下段，逐步用力深壓，觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)后，再沿此動(dòng)脈向內(nèi)深入到頸根部，沿途尋找硬塊，頸肋普通在此動(dòng)脈之后，或壓在此動(dòng)脈之上引發(fā)頸部疼痛和放射性痛較常見有兩種原因，頭痛的針刀治療探討第32頁一個(gè)是頸部肌肉、韌帶附著部位勞損和捩?zhèn)?，其壓痛點(diǎn)即在這些組織附著部位，同時(shí)可有向上背部、肩部及上肢放射痛，有些人認(rèn)為放射距離普通不太遠(yuǎn)，極少抵達(dá)前臂及手部；頭痛的針刀治療探討第33頁另一類即神經(jīng)根型頸椎病，可能是Luschka關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、增生及錯(cuò)位以致直接刺激頸神經(jīng)根所致，其放射距離較遠(yuǎn)，可抵達(dá)手部，并常伴有麻木感檢驗(yàn)時(shí)有不一樣程度上肢感覺障礙，肌肉萎縮、肌力減退和腱反射減弱。這類癥狀和體征因?yàn)轭i椎病發(fā)生平面不一樣而有差異。頭痛的針刀治療探討第34頁頭痛分型1、前額區(qū)疼痛

2、巔頂區(qū)疼痛

3、顳區(qū)疼痛

4、枕后區(qū)疼痛

5、全頭彌漫性疼痛

頭痛的針刀治療探討第35頁前額區(qū)疼痛

（一）臨床特征

前額疼痛以眶部、前額部脹痛、鈍痛為主，有時(shí)有麻木痛，呈彌漫性，局部軟組織損傷、遠(yuǎn)端疾病放射，還有眼、耳疾病均可引發(fā)前額區(qū)疼痛，皺眉肌是前額區(qū)主要肌肉，損傷時(shí)痛點(diǎn)比較明確，遠(yuǎn)端放射痛主要以隱痛為主，呈陣發(fā)性。眼、鼻疾病不屬針刀治療范圍，但要注意判別診療，臨床上可有對應(yīng)臟器病變。頭痛的針刀治療探討第36頁（二）診療思緒前額痛首先排除眼、鼻疾病以后，重點(diǎn)尋找頸部敏感壓痛點(diǎn)，項(xiàng)韌帶損傷常位于項(xiàng)韌帶上。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征疼痛可放射至額部，以雙側(cè)耳部和嚼肌區(qū)壓痛最為常見。環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位壓迫第二頸髓處脊髓束，刺激三叉神經(jīng)脊髓束，可引發(fā)前額、眼眶﹑太陽穴疼痛，痛點(diǎn)位于后枕部。椎動(dòng)脈型頸椎病可表現(xiàn)為頭部各個(gè)部位疼痛。頭痛的針刀治療探討第37頁1、局部軟組織損傷：皺眉肌損傷。2、遠(yuǎn)端疾病：項(xiàng)韌帶損傷、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征、環(huán)枕關(guān)節(jié)半脫位、環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位、椎動(dòng)脈型及交感神經(jīng)型頸椎病。頭痛的針刀治療探討第38頁巔頂區(qū)疼痛

（一）臨床特征頭頂部疼痛疼痛依據(jù)原因可分為顱內(nèi)損傷和顱外損傷，顱內(nèi)損傷不屬針刀治療范圍，顱外損傷疼痛可由局部軟組織損傷、遠(yuǎn)端疾病放射引發(fā)。頭頂部疼痛以脹痛、刺痛為多見，患者常有壓迫感。

頭痛的針刀治療探討第39頁臨床中單純頭頂部疼痛情況較少，多伴有后枕部疼痛或不適，此為枕部疾病引發(fā)。局部損傷多為頭部淺表損傷后，在組織修復(fù)中發(fā)生瘢痕化攣縮，如帽狀筋膜攣縮其痛點(diǎn)比較固定。頭痛的針刀治療探討第40頁高血壓病、五官疾病、外傷血腫及腦部占位性病變均可引發(fā)頭頂部疼痛，只做判別診療，不屬針刀治療范圍。頭痛的針刀治療探討第41頁（二）診療思緒

首先排除高血壓病、五官疾病、外傷血腫及腦部占位性病變，重點(diǎn)考慮局部軟組織損傷疼痛。1、局部軟組織損傷：帽狀筋膜攣縮2、遠(yuǎn)端疾病：枕大神經(jīng)卡壓癥、頭夾肌損傷、項(xiàng)韌帶損傷、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型頸椎病頭痛的針刀治療探討第42頁頭痛的針刀治療探討第43頁頭痛的針刀治療探討第44頁頭痛的針刀治療探討第45頁顳區(qū)疼痛

一）臨床特征

顳區(qū)疼痛常呈陣發(fā)性跳痛與脹痛，患者精神擔(dān)心、情緒激動(dòng)、勞累后加重。有些患者一側(cè)頭痛猛烈，呈撕裂樣，難以忍受。依據(jù)原因多考慮局部軟組織損傷和遠(yuǎn)端疾病放射疼痛。頭痛的針刀治療探討第46頁局部軟組織損傷痛點(diǎn)多在局部，顳肌損傷痛點(diǎn)在顳部，皺眉肌壓迫滑車上神經(jīng)可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作，痛點(diǎn)在皺眉肌上。頭痛的針刀治療探討第47頁遠(yuǎn)端疾病放射疼痛顳區(qū)痛點(diǎn)含糊，在原發(fā)病部位可找到敏感壓痛點(diǎn)。顳區(qū)疼痛常見疾病為項(xiàng)筋膜攣縮綜合征，椎旁軟組織筋膜附著處有顯著壓痛。寰枕筋膜慢性勞損，繼發(fā)無菌性炎癥、纖維化、瘢痕、攣縮，使寰枕間隙狹窄，壓迫椎動(dòng)脈，牽拉枕大、小神經(jīng)等主要結(jié)構(gòu)，引發(fā)枕顳部疼痛，并伴有頭暈等癥狀，寰枕筋膜攣縮癥壓痛點(diǎn)多在枕下凹。頭痛的針刀治療探討第48頁肩胛提肌起點(diǎn)損傷、胸鎖乳突肌起點(diǎn)損傷、最長肌起點(diǎn)損傷，均可引發(fā)顳區(qū)疼痛，壓痛點(diǎn)在對應(yīng)肌肉附著點(diǎn)處。交感型頸椎病，椎動(dòng)脈型頸椎病也可引發(fā)顳區(qū)疼痛，壓痛點(diǎn)多在頸部。頭痛的針刀治療探討第49頁診療思緒

1、局部軟組織損傷疼痛：顳肌損傷2、遠(yuǎn)端疾病放射疼痛：項(xiàng)筋膜攣縮、枕小神經(jīng)卡壓綜合征、肩胛提肌損傷、胸鎖乳突肌起點(diǎn)損傷、最長肌止點(diǎn)損傷、交感型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病。頭痛的針刀治療探討第50頁頭痛的針刀治療探討第51頁枕后區(qū)疼痛

（一）臨床特征后枕部疼痛在臨床中多見，表現(xiàn)為頑固性脹痛或麻痛，疼痛部位多固定不移，服用消炎止痛藥品可暫時(shí)緩解，患者多長久服藥。低頭過久、勞累、生氣均可誘發(fā)疼痛或使疼痛加重。

頭痛的針刀治療探討第52頁（二）診療思緒1、局部神經(jīng)卡壓：枕下神經(jīng)卡壓綜合征、枕大神經(jīng)卡壓綜合征、枕小神經(jīng)卡壓綜合征、耳大經(jīng)卡壓綜合征。2、局部軟組織損傷：椎枕肌損傷、斜方肌頸段損傷、頭半棘肌損傷3、遠(yuǎn)端疾病放射：項(xiàng)韌帶上端損傷、項(xiàng)筋膜攣縮綜合征頭痛的針刀治療探討第53頁頭痛的針刀治療探討第54頁頭痛的針刀治療探討第55頁全