抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座

抗生素時代感染仍是

人類健康主要威脅抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第1頁抗生素細菌人體

RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、細菌、人體抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第2頁臨床抗生素合理使用意義怎樣在恰當(dāng)時機，針對適當(dāng)患者，使用正確抗菌藥品，即采取臨床抗生素使用“３R標準”（RightTime、RightPatients、RightAntibiotic），是關(guān)系到能否提升感染治愈率、降低病人死亡率、縮短病程和降低醫(yī)療費用關(guān)鍵抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第3頁抗生素不合理應(yīng)用危害降低臨床療效，影響預(yù)后延長就診和住院時間，增加醫(yī)藥費用誘導(dǎo)細菌產(chǎn)酶，誘發(fā)耐藥菌株產(chǎn)生增加不良反應(yīng)，引發(fā)藥源性疾病,甚至造成死亡抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第4頁抗生素選擇時需考慮原因藥品感染部位濃度對細菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機制抗菌譜藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌去除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第5頁藥動學(xué)（Pharmacokinetic,PK）與藥效學(xué)（Pharmacodynamic,PD）是藥理學(xué)與臨床藥理學(xué)中兩個主要組成部分PK/PD結(jié)合模型是抗生素新藥開發(fā)與臨床藥理學(xué)制訂最正確治療方案備受關(guān)注熱點研究領(lǐng)域之一藥動學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）理論抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第6頁藥效動力學(xué)參數(shù)最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）是指導(dǎo)起細菌肉眼觀察下未見生長藥品最低濃度。最小殺菌濃度（minimumbactericidalconcentration,MBC）指能使活細菌降低到起始數(shù)量0.1%藥品最低濃度，常作為描述藥品抗菌活性主要定量指標MIC和MBC參數(shù)不足：反應(yīng)體外抗菌活性，不能真實反應(yīng)體內(nèi)過程抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第7頁血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第8頁

藥動學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC

T＞MICSub-MIC

PAE（mg/L）時間（h）抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第9頁依據(jù)PK/PD抗菌藥品分類時間依賴性與時間相關(guān)，但抗菌活性連續(xù)時間較長對致病菌殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間親密相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥

主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)T>MIC,,PAE，T1/2、AUC/MIC濃度依賴性抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第10頁

特點：當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽合,

殺菌范圍主要依賴于接觸時間超出MIC時間是與臨床療效相關(guān)主要參數(shù)

β-內(nèi)酰胺類、（P、Cef、氨曲、碳烯類），克林和大環(huán)時間依賴型抗生素抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第11頁T>MIC模式圖時間（H）抗菌MICT>MIC血藥濃度（mg/L）T>MIC給藥間隔(h)x100%=?藥品濃度－時間曲線T>MIC(h)T>MIC大于給藥間隔40%，則可到達大于85%臨床療效抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第12頁時間依賴型抗生素

殺菌和弱-中等程度連續(xù)效應(yīng)殺菌和強連續(xù)效應(yīng)

PK/PD參數(shù)T﹥MICAUC﹥MIC

抗菌藥品

β-內(nèi)酰胺類阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類伊曲康唑萬古霉素氟康唑中國抗感染化療雜志：177

抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第13頁

泰能為時間依賴型抗菌藥品，因為它半衰期短（1h），一日用1-2次是收不到預(yù)期療效。而應(yīng)該是等距離給藥，每6-8小時一次

青霉素半衰期僅0.5h，它消除速度快，以6-8h投藥一次等距離投藥較妥抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第14頁

長半衰期時間依賴型抗菌藥品，能夠一日一次

頭孢曲松半衰期為8h，能夠一日一次給藥

阿齊霉素半衰期長達35-48h，一日一次，也有些人主張可隔日一次

抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第15頁特點：抗菌活性隨藥品濃度提升而加強。細菌與超出MIC抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時間氨基糖苷類，氟喹諾酮類、制霉菌素、兩性霉素B屬于此型體內(nèi)外研究證實Cmax/MIC為10左右為最正確治療參數(shù)對革蘭陽性、陰性菌均含有PAE（0.75-7.5hr）濃度依賴性抗生素抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第16頁抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第17頁低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可防止耐藥如氨基糖苷類應(yīng)一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次濃度依賴性抗生素特點抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第18頁抗生素后效應(yīng)

(Postantibioticeffect,PAE)細菌與抗菌藥品短暫接觸，當(dāng)藥品濃度下降至低于MIC或去除后，細菌生長依然受到連續(xù)抑制效應(yīng)反應(yīng)抗菌藥品對細菌連續(xù)作用，故而又稱連續(xù)效應(yīng)（persistenteffect）對G+菌，全部有效抗生素都有PAE對G-菌，干擾蛋白和核酸合成抗菌藥都有PAE。故β-內(nèi)酰胺類對該類菌無PAE或很短，但碳氫酶烯類是例外抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第19頁抗生素后效應(yīng)

(Postantibioticeffect,PAE)可能原因：抗生素與細菌靶位連續(xù)結(jié)合（如?-內(nèi)酰胺類與PBPs共價鍵結(jié)合，氨基糖苷類與細菌核糖體結(jié)合）；促白細胞效應(yīng)：抗生素使細菌變形，易被吞噬細胞識別與殺傷。抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第20頁影響PAE原因同一抗生素對不一樣細菌PAE值不一樣青霉素G對G+球菌PAE為1-3h，而對G—桿菌幾乎無PAE或極短<1h）不一樣種抗生素對同一細菌PAE值亦不一樣萬古霉素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類類對G+球菌PAE較強氨基糖苷類、氟喹諾酮類對G—桿菌PAE比G+球菌較強亞胺培南對G—桿菌PAE亦顯著

有顯著PAE者，以血藥濃度超出MIC時間，再加上PAE時間，而成最正確給藥間隔；無顯著PAE者，確保血藥濃度超出MIC時間即為給藥間隔?？咕幬锏暮侠響?yīng)用宣講專家講座第21頁藥品組織滲透性:%tissue/serum61%~40%~20%Peritonealdialysisfluid

94%~40%~30%Muscle

104%77%Inflammatoryblisterfluid

450%11%–17%ELF

70%~10%0%–18%CSF60%50%–60%7%–13%Bone

Linezolid

Teicoplanin

Vancomycin

Tissue

抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第22頁Concentrationofantimicrobialdrugsinrespiratoryfluidsandtissues

(RatioELF/serum%)Ampicillin 3-10Piperacillin 4-15Cefaclor 8-10Cefuroxime 18Cefotaxime 25Ceftazidime 20Cefepime 95-100Imiepenem 70Meropenem30-40Erythromycin 5Minocin 28-60TMP/SMX>100/13-18Amikin 24Gentamicin 27-40Netilmicin14-20Isepamicin 80Levofloxacin 100Linezolid 450Vancomycin 15抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第23頁臨床不合理用藥表現(xiàn)抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第24頁對發(fā)燒性疾病，僅簡單地按細菌性疾病對待，慌忙啟用抗菌藥品，未能爭取在投藥前采取標本做細菌學(xué)檢驗，也未能認真判別有發(fā)燒表現(xiàn)非感染性疾病和病毒性疾病、寄生蟲病表現(xiàn)一：忽略判別診療抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第25頁慢性咳嗽和黃痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反應(yīng)性胃酸返流吸煙相關(guān)慢性支氣管炎支氣管擴張癥彌漫性泛細支氣管炎肺泡蛋白沉積癥急性發(fā)燒

WBC不高/淋巴增高（無感染灶）－病毒！WBC增高/中性粒增高/核左移－可能細菌！－部位/病原體？－原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)燒

IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核病？非感染性發(fā)燒藥品熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤正確診療是正確治療前提發(fā)燒診療與判別診療抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第26頁類似肺炎常見類型炎癥性疾病Wegener’s肉芽腫結(jié)節(jié)病過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎急性間質(zhì)性肺炎藥品相關(guān)肺疾病放射性肺炎非炎癥性疾病肺栓塞充血性心衰腫瘤引發(fā)阻塞肺炎淋巴瘤肺泡蛋白沉積征抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第27頁細菌以外病原體引發(fā)肺炎移植術(shù)后巨細胞病毒肺炎艾滋病、免疫缺點者并發(fā)肺孢子菌肺炎肺吸蟲肺部感染，阿米巴肺部感染肺真菌感染（曲菌，隱球菌，念珠菌）抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第28頁發(fā)燒性疾病病因分析

（2796例，1990-1996）抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第29頁

成人“未明熱”病因分析抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第30頁老年病人發(fā)燒性疾病病因分析抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第31頁危害誤、漏診了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生蟲病，使這些疾病主要治療被貽誤，影響病人康復(fù)和預(yù)后增加無須使用抗菌藥品人數(shù)和能夠防止抗菌藥品壓力；增加二重感染及不良反應(yīng)臨床經(jīng)驗積累被大打折扣，或被扭曲增加醫(yī)療糾紛抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第32頁

臨床病原學(xué)診療不重視，標本送檢少病原學(xué)檢驗標本采集不規(guī)范或錯誤病原學(xué)檢驗匯報不能有效解讀，如污染菌、藥敏試驗室病原學(xué)檢驗技術(shù)力量（設(shè)備，人員）微弱病原學(xué)檢驗不準確或錯誤病原學(xué)檢驗結(jié)果匯報不及時其它收費標準、對待陰性結(jié)果民眾心態(tài)等表現(xiàn)二：病原學(xué)診療顯著滯后于臨床實際需要抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第33頁標本采集和運輸標本采集和運輸是細菌培養(yǎng)成功最最主要關(guān)鍵但因為標本采集和運輸常由護士或病人自己完成,所以也是最不輕易做好事情，而且不知道問題所在之處,造成后果是:臨床醫(yī)生最不能接收問題:陽性率低、標本污染抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第34頁臨床標本正確采集

部位準確：痰——清潔口腔，咳深部痰

時間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前

標本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，

即采即送：假如不能，標本放于室溫

應(yīng)急方法：涂片G（Gram）染色抗酸染色墨汁染色抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第35頁正確采集痰標本方法在抗生素應(yīng)用前采集痰標本標本采集后1-2h內(nèi)必須馬上進行試驗室處理取標本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口深咳，采集標本過程中要有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)無痰可用45℃10％NaCl5ml霧化吸入約5min后導(dǎo)痰也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰對于細菌性肺炎，痰標本送檢天天1次，連續(xù)2-3天。不提議24h內(nèi)屢次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)搜集3天清晨痰液送檢抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第36頁痰標本培養(yǎng)前基本規(guī)范試驗室在接種前必須作痰涂片革蘭染色，當(dāng)在低倍鏡下白細胞小于10個每視野、上皮細胞大于25個每視野時應(yīng)作為不宜做培養(yǎng)標本當(dāng)白細胞小于10個每視野，上皮細胞小于25個每視野時再參考油鏡觀察標本中細菌分布作出判斷當(dāng)標本中細菌種類超出3種以上，未見到纖毛拄狀上皮細胞，作為不合格標本如見到數(shù)量不等白血胞或纖毛柱狀上皮細胞或二者同在，含1-2種不一樣細菌，可考慮繼續(xù)培養(yǎng)，結(jié)果可依據(jù)病情再作分析當(dāng)涂片中見到1-3種細菌，少許扁平上皮細胞，少許或較多纖毛拄狀上皮細胞均可按合格標本繼續(xù)培養(yǎng)抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第37頁肺部細菌性診療：確定意義血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標本 細菌>105cfu/ml（2+） BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）

抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第38頁肺部細菌性診療：有意義合格痰標本培養(yǎng)致病或條件致病菌≥3+少許生長，但與鏡檢結(jié)果一致（肺鏈、流感、卡他莫拉菌）入院3天內(nèi)屢次培養(yǎng)到相同細菌抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第39頁肺部細菌性診療：無意義痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）各種病原菌少許生長不符上述“確定”和“有意義”條款抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第40頁血培養(yǎng)基本要求

在畏冷、發(fā)燒時采血，普通地講，發(fā)燒越高，陽性率越高一次血培養(yǎng)，應(yīng)該包含3份血樣（最少二份），各份間相距15-30min部分病人要連續(xù)采血二天每份血標本，不少于10ml培養(yǎng)應(yīng)該包含需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第41頁危害影響了診療質(zhì)量與醫(yī)療水平提升（病原學(xué)依據(jù)缺乏）經(jīng)驗性治療最終得不到病原學(xué)支持，助長了抗菌藥品不合理使用無法進行抗菌藥品治療后細菌去除率評析無法監(jiān)測耐藥性情況變動無法完成必要臨床微生物學(xué)-流行病學(xué)調(diào)查抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第42頁表現(xiàn)三：不合理選藥抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第43頁表現(xiàn)三：不合理選藥慣于選取廣譜抗菌藥品，經(jīng)驗性治療時如此，病原菌確定之后依然如此抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第44頁應(yīng)用頭孢吡肟適應(yīng)證

產(chǎn)AmpC酶菌所致院內(nèi)感染部分產(chǎn)ESBL菌所致院內(nèi)感染中性粒細胞降低伴發(fā)燒病人經(jīng)驗性治療如疑有需氧菌與厭氧菌混合感染，應(yīng)與抗厭氧菌藥合并應(yīng)用注意：不推薦用于小區(qū)感染抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第45頁應(yīng)用亞胺培南適應(yīng)證病原未確定前重癥G-嚴重感染需氧菌與厭氧菌混合感染免疫缺點者嚴重感染產(chǎn)ESBL菌株感染注：不宜用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第46頁

哌拉西林-他唑巴坦適應(yīng)證敏感G-桿菌（產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶者）所致呼吸道、腹、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌混合感染抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第47頁危害

菌群失調(diào)者增加耐藥率普遍上升治療失敗者增多用藥花費增加抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第48頁

廣譜抗菌藥品應(yīng)用標準重癥感染病人，在完成標本采集后，馬上啟用某種廣譜抗菌藥品，以覆蓋可能主要致病菌，早控制病情發(fā)展，最大程度地提升療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢驗結(jié)果匯報，應(yīng)調(diào)整改療方案，或換藥以強化針對性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提升療效。即降階梯治療抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第49頁忽略特殊感染而應(yīng)用廣譜抗菌藥并不能處理治療問題表現(xiàn)三：不合理選藥抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第50頁大環(huán)內(nèi)酯類在抗感染方面獨特優(yōu)勢可用于：衣原體、支原體、恙蟲病、軍團菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染還可用于弓形蟲感染與非結(jié)核分枝桿菌感染新一代大環(huán)內(nèi)酯類對細菌生物膜有抑制與破壞作用以克拉霉素、羅紅霉素與阿齊霉素等佳抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第51頁

磺胺類藥品治療地位嗜麥芽窄食單胞菌感染

卡氏肺孢子菌感染布魯菌屬感染弧菌屬感染卡他莫拉菌感染李斯忒菌感染親水氣單胞菌感染沙門菌感染志賀菌感染百日咳菌感染A型溶血性鏈球菌感染流腦黃桿菌屬感染小腸耶爾森菌感染抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第52頁表現(xiàn)三：不合理選藥對特殊抗菌藥品未采取“重點保護”或適當(dāng)控制辦法抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第53頁萬古霉素與替考拉寧

是治療耐甲氧西林金葡菌感染與腸球菌感染一張王牌。近年因為不合理應(yīng)用，盡管耐萬古霉素尚少，但對萬古霉素處于“中介”狀態(tài)者已經(jīng)有顯著上升上述兩藥普通不主張用于經(jīng)驗性治療，更不主張用于預(yù)防感染?？咕幬锏暮侠響?yīng)用宣講專家講座第54頁利福平對各種病原菌有殺滅作用，包含G+球菌與桿菌，G-球菌、桿菌以及衣原體、分支桿菌等都有抗菌活性因為病原菌對它極易產(chǎn)生耐藥性，故主要用于治療結(jié)核病，或與相關(guān)藥品聯(lián)用治療一些其它感染不主張單用治療非結(jié)核桿菌感染抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第55頁

甲硝唑與替硝唑：對厭氧菌有強大殺菌作用。近年使用頻率上升，亦有不合理應(yīng)用現(xiàn)象。一是極少有病原學(xué)支持二是與其它抗厭氧菌藥聯(lián)合應(yīng)用，如泰能、克林霉素等抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第56頁未注意抗菌活性差異對青霉素敏感葡萄球菌，青霉素抗菌活性仍比耐酶青霉素強如氨芐西林對青霉素敏感金葡菌、鏈球菌抗菌活性遜于青霉素一代頭孢抗菌活性：頭孢唑林>頭孢氨芐>頭孢拉定>頭孢羥氨芐?？墒钱?dāng)前應(yīng)用頭孢唑林者尚較少對于陽性菌：一代頭孢>二代頭孢>三代頭孢可是當(dāng)前應(yīng)用一代頭孢者尚較少表現(xiàn)三：不合理選藥抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第57頁表現(xiàn)三：不合理選藥未依藥敏結(jié)果選藥藥敏結(jié)果是選藥主要依據(jù)，盡管藥敏與臨床療效之間一致率僅是70%∽80%。如已檢出病原菌，所選藥品為敏感者可繼續(xù)應(yīng)用，也可選擇針對性較強窄譜抗菌藥；如已奏效可酌情減量，或改用口服；如臨床未奏效，則依藥敏結(jié)果換藥。抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第58頁

如遇各種藥品均敏感怎么選藥盡可能選：抗菌譜窄感染局部濃度高治療方案易于執(zhí)行不良反應(yīng)少利于遏制耐藥性產(chǎn)生價格合理藥供充分抗菌藥物的合理應(yīng)用宣講專家講座第59頁繼續(xù)用已證實耐藥抗菌藥誤換可能誘導(dǎo)耐藥性藥品如已證實為產(chǎn)ESBLS菌株，卻用頭孢他定或頭孢吡肟檢出多