泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座

第一節(jié)概論泌尿系統(tǒng)從腎小管開始，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱至尿道都是管道。自腎至尿道口或包皮口，任何部位都可發(fā)生梗阻，其病因和部位雖有所不一樣，但連續(xù)梗阻終將造成腎積水、腎功效損害，甚至腎功效衰竭。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第1頁膀胱以上梗阻，直接影響腎，腎積水發(fā)生較快，但普通僅一側(cè)腎受影響。假如梗阻在膀胱以下，早期有膀胱可作緩沖，對腎影響較慢，但最終兩側(cè)腎均可發(fā)生腎積水。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第2頁梗阻病因泌尿系統(tǒng)梗阻原因很多，能夠是機械性，也能夠是動力性，而機械性占多數(shù)。梗阻能夠是先天性，但多數(shù)是后天性。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第3頁泌尿系統(tǒng)內(nèi)病變能夠是梗阻原因，而泌尿系統(tǒng)以外病變也可造成泌尿系統(tǒng)梗阻。泌尿系統(tǒng)梗阻有時還能夠是醫(yī)源性，如手術(shù)和器械檢驗損傷、盆腔腫瘤放射治療后反應(yīng)等。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第4頁泌尿系統(tǒng)梗阻原因在不一樣年紀(jì)和性別有一定區(qū)分。在小兒先天性畸形較多見，成年人常見原因是結(jié)石、損傷、腫瘤或結(jié)核等。在女性可能與盆腔內(nèi)疾病相關(guān)，而老年男性病人，最常見是良性前列腺增生。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第5頁以下簡述能夠引發(fā)各部位梗阻原因泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第6頁泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第7頁病理生理

泌尿系梗阻引發(fā)基本病理改變是梗阻部位以上尿路擴張。上尿路梗阻時，早期輸尿管平滑肌增生，管壁變厚，增加收縮力，克服梗阻﹔后期，失去代償能力，管壁變薄、肌萎縮和張力減退。膀胱以下發(fā)生長久嚴(yán)重梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失.尿液自膀胱逆流至一側(cè)或雙側(cè)輸尿管，而造成腎積水。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第8頁泌尿系梗阻時，腎盂內(nèi)壓升高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力到達(dá)相當(dāng)于腎小球濾過壓時，腎小球即停頓濾過，尿液形成亦停頓，但腎內(nèi)血循環(huán)仍保持正常。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第9頁梗阻后一段時間，腎內(nèi)“安全閥”開放，即腎盞在穹隆部開始有小裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接人腎實質(zhì)靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎周圍，該時腎盂內(nèi)壓下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力亦隨之降低，腎小球濾過恢復(fù)，但所形成尿不是進(jìn)人輸尿管，而是進(jìn)人腎實質(zhì)內(nèi)泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第10頁這種腎內(nèi)“安全閥”開放，在梗阻時起到保護(hù)腎組織作用，使急性短時間梗阻不致嚴(yán)重危害腎組織，但假如梗阻不解除，尿繼續(xù)分泌，腎小管尤其是曲小管內(nèi)壓力逐步升高，壓迫曲小管附近血管，就會引發(fā)腎組織缺氧和萎縮。因此，除了腎盂內(nèi)連續(xù)高壓直接壓迫腎乳頭外，腎積水時腎實質(zhì)萎縮也因為缺氧所致。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第11頁腎積水時腎盂擴張、腎盂壁變薄，腎乳頭萎縮變平。腎實質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最終全腎成為一個無功效巨大水囊。急性完全性梗阻如結(jié)扎輸尿管，只引發(fā)輕度腎盂擴張，但腎實質(zhì)很快萎縮，所以腎增大不顯著。但部分梗阻或間歇性梗阻引發(fā)腎積水容量可超出1OOOml。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第12頁泌尿系統(tǒng)梗阻常見并發(fā)癥是感染和結(jié)石泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第13頁

第二節(jié)腎積水

(hydronephrosis)

尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴張、腎實質(zhì)萎縮，稱為腎積水泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第14頁

病因腎盂輸尿管連接部狹窄、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管，泌尿系各部結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第15頁需要提及是，正常妊娠期間常有輕度腎、輸尿管積水。除了妊娠子宮壓迫輸尿管外，是因為妊娠期黃體酮分泌引發(fā)腎盂輸尿管肌松弛所致。這種腎積水是一個生埋狀態(tài)，因為解剖關(guān)系幾乎都發(fā)生在右側(cè)。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第16頁臨床表現(xiàn)慢性梗阻腰部脹痛不適，也可能無任何癥狀急性梗阻腎絞痛，常伴惡心、嘔吐泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第17頁診療首先應(yīng)確定存在腎積水，而后查明腎積水病因、病變部位、梗阻程度、有沒有感染以及腎功效損害情況。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第18頁病史＋臨床表現(xiàn)試驗室檢驗∶了解有沒有氮質(zhì)血癥、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，尿液方面，除作常規(guī)檢驗和培養(yǎng)外，必要時需行結(jié)核桿菌和脫落細(xì)胞檢驗。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第19頁影象學(xué)檢驗

尿路造影在診療中有主要價值⑴排泄性尿路造影

★經(jīng)典表現(xiàn)之一實質(zhì)顯影時間延長⑵逆行性腎盂造影⑶腎穿刺造影術(shù)泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第20頁超聲波CTCTUMRU泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第21頁治療要依據(jù)其病因、發(fā)病急緩、有沒有感染以及腎功效損害程度，結(jié)合病人年紀(jì)和肺功效情況等綜合考慮。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第22頁⑴病因治療⑵腎造瘺術(shù)⑶腎切除術(shù)泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第23頁良性前列腺增生

男性內(nèi)生殖器官，前列腺液是精液組成部分

以前列腺體積增大為表現(xiàn)

細(xì)胞增生，不是肥大

老年男性常見?。˙enignProstaticHyperplasia）泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第24頁前列腺增生示意圖泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第25頁前列腺增生內(nèi)腔鏡所見泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第26頁

年紀(jì)組織學(xué)臨床31～40歲4.8％41～50歲13.2％10.2％51～60歲20％17.8％61～70歲50％30.5％71～80歲57.1％50％81～90歲83.3.％

（北京大學(xué)泌尿所）前列腺增生—發(fā)病率中國人BPH發(fā)病率泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第27頁

不完全清楚。當(dāng)前一致公認(rèn)老齡和有功效睪丸是兩個主要原因，隨年紀(jì)逐步增大,前列腺也隨之增加,男性在35歲以后前列腺可有不一樣程度增生,多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。病因泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第28頁*青春期前切除睪丸，前列腺即不發(fā)育，老年后也不發(fā)生前列腺增生。

*前列腺增生病人切除睪丸后，增生上皮細(xì)胞會發(fā)生凋亡(apoptosis)，腺體萎縮。

*體內(nèi)性激素平衡失調(diào)以及雌、雄激素協(xié)同效應(yīng)等，應(yīng)是前列腺增生主要病因。雄激素與前列腺增生泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第29頁病理

前列腺增生主要是前列腺尿道周圍移行帶腺體增大。增生腺體將外周腺體擠壓萎縮形成前列腺外科包膜，與增生腺體有顯著界限易于分離。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第30頁前列腺增生—病理（1）移行帶（5％）……前列腺增生外周帶（70％）

……前列腺癌泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第31頁膀胱出口梗阻逼尿肌代償性肥大逼尿肌萎縮

前列腺增生—病理（2）泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第32頁膀胱出口梗阻梗阻程度與增生體積不成百分比,而與腺體位置和形態(tài)相關(guān)。中葉增生極易造成膀胱出口堵塞。增生腺體突向尿道,可使前列腺尿道伸長、彎曲、受壓變窄。

***泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第33頁泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第34頁膀胱逼尿肌肥大

逼尿肌增強其收縮能力，逐步代償性肥大，肌束形成粗糙網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，加上長久膀胱高內(nèi)壓，膀胱壁出現(xiàn)小梁。前列腺增生時尿急和緊迫性尿失禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引發(fā)上尿路擴張積水。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第35頁泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第36頁膀胱逼尿肌萎縮

梗阻長久未能解除,逼尿肌萎縮,失去代償能力,膀胱不能排空出現(xiàn)殘余尿。充盈性尿失禁或無癥狀慢性尿潴留,尿液返流引發(fā)上尿路積水及腎功效損害。梗阻引發(fā)膀胱尿滯留,還可繼發(fā)感染和結(jié)石形成。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第37頁泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第38頁臨床表現(xiàn)多在50歲以后，進(jìn)行性排尿困難癥狀。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第39頁

最常見早期癥狀，尤夜間更顯著。

1.早期是增生前列腺充血剌激。

2.殘余尿量增多,膀胱有效容量降低。

3.梗阻誘發(fā)逼尿肌功效改變,膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌不穩(wěn)定。尿頻泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第40頁最主要癥狀。

發(fā)展遲緩,經(jīng)典表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細(xì)、無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。如梗阻嚴(yán)重殘余尿量較多時，常需要用力增加腹壓幫助排尿，排尿終末常有尿不盡感。排尿困難泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第41頁充溢性尿失禁

過多殘余尿使膀胱逼尿肌功效受損，收縮力減弱，逐步發(fā)生尿潴留并出現(xiàn)尿失禁。

膀胱過分充盈致使少許尿液從尿道口溢出，稱為充溢性尿失禁。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第42頁急性尿潴留前列腺增生任何階段中，可因氣候改變、勞累、飲酒、便秘久坐等原因，使前列腺突然充血、水腫造成急性尿潴留。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第43頁血尿

增生腺體表面粘膜較大血管破裂時，亦可發(fā)生不一樣程度無痛性肉眼血尿，應(yīng)與泌尿系腫瘤引發(fā)血尿判別。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第44頁全身癥狀梗阻引發(fā)嚴(yán)重腎積水、腎功效損害時，可出現(xiàn)慢性腎功效不全，如食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、乏力等癥狀。長久排尿困難造成腹壓增高，還可引發(fā)腹股溝痛、痔和脫肛等。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第45頁診療依據(jù)經(jīng)典臨床表現(xiàn)及必要檢驗可確診。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第46頁

直腸指檢是主要檢驗方法?？捎|到增大前列腺，表面光滑，質(zhì)韌、有彈性，邊緣清楚，中央溝變淺或消失。指檢結(jié)束時應(yīng)注意肛門括約肌張力。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第47頁

B超

可經(jīng)腹壁、直腸路徑。腹壁超聲示前列腺體積大小，增生腺體是否突入膀胱，還可測定殘余尿。直腸超聲對前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨度更為準(zhǔn)確。尿道路徑準(zhǔn)確分辨增生移行帶與外周情況。

B超還可了解膀胱結(jié)石及上尿路有沒有繼發(fā)積水等病變。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第48頁

尿流動力學(xué)檢驗

確定前列腺增生病人排尿梗阻程度。

檢驗要求排尿量150～20Oml，最大尿流率<15ml/s表明排尿不暢，<10ml/s則表明梗阻較為嚴(yán)重，常是手術(shù)指征之一。如排尿困難主要由逼尿肌功效失常引發(fā)，應(yīng)行尿流動力學(xué)檢驗。測定排尿時膀胱逼尿肌壓力改變等,可了解是否存在逼尿肌功效受損、不穩(wěn)定和膀胱順應(yīng)性差等情況。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第49頁前列腺特異性抗原(PSA)排除前列腺癌,尤其前列腺有結(jié)節(jié)或質(zhì)地較硬時十分必要。血清正常值為4ng/ml。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第50頁放射性核素腎圖了解上尿路有沒有梗阻及腎

功效損害。

血尿病人應(yīng)行靜脈尿路造影和膀胱鏡檢

查，以除外合并有泌尿系統(tǒng)腫瘤可能。

泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第51頁是否存在BPH：癥狀、直腸指診、B超（經(jīng)直腸、經(jīng)腹）梗阻程度·國際前列腺癥狀評分（IPSS）·尿流率·殘余尿測定：B超、插管、膀胱造影有沒有合并癥·腎功效狀態(tài)：IVP、腎圖、BUN、Cr·結(jié)石：KUB、B超·感染：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)前列腺增生—診療泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第52頁

尿道狹窄…插管、尿道造影

梗阻性→前列腺癌…體檢、B超、PSA、活檢排尿困難膀胱頸攣縮…體檢、膀胱鏡

動力性→神經(jīng)源性膀胱功效障礙…尿流動力學(xué)前列腺增生—判別診療泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第53頁

等候觀察

藥品治療

手術(shù)

其它療法治療

泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第54頁TURP被認(rèn)為是BPH最正確治療方法

藥品治療…初發(fā)，癥狀輕非手術(shù)治療其它治療…難以耐受手術(shù)

手術(shù)治療癥狀重殘余尿量大于50ml有合并癥：結(jié)石、感染、影響腎功效急性尿潴留史前列腺增生—治療泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第55頁等候觀察

若長久癥狀很輕，不影響生活與睡眠，普通無需治療，可等候觀察。需親密隨訪，如癥狀加重，應(yīng)選擇其它方法。泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第56頁

α受體阻滯劑：α……酚芐明α1……特拉唑嗪α1a……哈樂（Harnal）內(nèi)分泌治療：雌激素5α還原酶抑制劑…保列治植物藥：花粉制劑非洲臀果木提取物鋸葉棕

前列腺增生—藥品治療泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第57頁手術(shù)治療*前列腺增生梗阻嚴(yán)重而藥品治療效果不好*殘余尿量超出50ml

*既往重復(fù)出現(xiàn)急性尿潴留*身體情況能耐受手術(shù)者泌尿系統(tǒng)梗阻宣講專家講座第58頁經(jīng)尿道