重癥肝病合并侵襲性真菌感染診治專家共識(2022)要點

重癥肝病合并侵襲性真菌感染診治專家共識（2022）要點侵襲性真菌感染（I，是指侵犯至人體深部組織器官的真菌感染，導致肝病患者的嚴重并發(fā)癥之一。重癥肝病合并IFI難。流行病學重癥肝病患者機體免疫功能嚴重受損，腸道菌群失調，包括真菌在內的機會性感染顯著增加。隨著如糖皮質激素、廣譜抗菌藥物、侵入性操作等診治手段的應用，重癥肝病患者生存期顯著延長，但真菌感染也呈增高趨勢。I在重癥肝病患者中最常見的感染部位是肺（0％～0％，其他部位分別為消化道（4％～２9％、泌尿道（4％～4％、腹腔（7％～9％）和血流（8％～0％，也可見胸腔、膽道重癥肝病I最常見的致病真菌有念珠菌屬和曲霉屬（表２要以白念珠菌為主，占50241例真菌血流感染中以白念珠菌為主（4％，依次為光滑念珠菌（5％、近平滑念珠菌（1％、熱帶念珠菌8％、克柔念珠菌5％、都柏林念珠菌4％，其中３4.9％患者發(fā)生膿毒癥休克。推薦意見1：重癥肝病合并IFI染的重要致病菌（1。高危因素推薦意見2： 重癥肝病患者是IFI的高危人群，如合并以下情況之一則為極高危人群（1）合并營養(yǎng)不良、慢性阻塞性肺疾病、 糖尿病、免疫缺陷及腎功能不全接受腎替代治療（使用糖皮質激素等免疫抑制劑廣譜抗菌藥物治療（）入住U（4）接受侵入性診療操作（。３ 臨床表現(xiàn)及影像學特征重癥肝病合并IFI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被疾病本身及其他并發(fā)癥所無效的患者，要高度警惕IFI。重癥肝病合并肺部IFI報道較多，侵襲性肺曲霉?。↖PA）最常見，也可見肺隱球菌病、肺毛霉病、肺孢子菌病等，原發(fā)性念珠菌肺炎少見。肺真菌病肺部影像學表現(xiàn)多種多樣。念珠菌血癥是侵襲性念珠菌感染最常見的臨床表現(xiàn)。真菌微生物學檢查涂片鏡檢、染色和組織病理檢查分子檢測診斷技術真菌培養(yǎng)及鑒定真菌抗原檢測GGM隱球菌莢膜多糖抗原檢測（乳膠凝集試驗）IFIIFI微生物學（真菌）診。確診臨床診斷擬診推薦意見3：重癥肝病合并IFI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對于基礎肝病療無效的患者，要積極行胸部CＴ檢查及IFI感染1。推薦意見4：重癥肝病合并IFI診斷分為確診、臨床診斷、擬診３個層次，需結合臨床表現(xiàn)，典型影像學改變及微生物學檢查綜合判定（1來源于正常無菌部位，通過無菌技術獲取的活檢或針吸標本組織病理學、細胞病理學或直接鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌證據，并伴有組織損傷可作為確診IFI的依據（1。血清和腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測（乳膠凝集試驗）陽性可用于隱球菌感染的確診（。5：可疑合并肺部IFI患者，應盡早行胸部CTGM試驗是重要參考指標。支氣管鏡肺泡灌洗液真菌微生物學檢查、M試驗有助于肺I（1性腹水，且抗細菌治療效果不佳的難治性腹膜炎患者，需排查真菌性腹膜炎。必要時給予經驗性抗真菌治療（2。推薦意見7：念珠菌血癥是侵襲性念珠菌感染最常見的表現(xiàn)形式，感染病進展應常規(guī)監(jiān)測篩查真菌感染（1。６重癥肝病IFI的治療抗真菌治療時機IFI侵襲性念珠菌感染侵襲性曲霉菌感染IFI肺孢子菌肺炎毛霉病、組織胞漿菌病以及球孢子菌病隱球菌性腦膜炎免疫調節(jié)治療其他治療中藥調節(jié)腸道菌群推薦意見８：重癥肝病合并I（1若重癥肝病患者具有感染的臨床表現(xiàn)和特征，經規(guī)范的抗細菌治療無效，病情進一步惡化，可考慮開始抗真菌經驗性治療（2。推薦意見９： 棘白菌素為重癥肝病合并侵襲性念珠菌病的一線治療藥物，氟康唑可作為敏感菌株的降階梯治療選擇。念珠菌血癥的療程為抗真菌治療首次血培養(yǎng)陰性后ｄ（1。10：伏立康唑、L-AmBIPA1。如無條件，可采用伏立康唑負荷劑量減半200mg，次/12h，維持劑量100mg，１次/ｄ（22（2。推薦意見11：棘白菌素或聯(lián)合用藥方案可用于重癥肝病合并IPA救治療（。12：SMZCc1B病以及隱球菌性腦膜炎的首選治療藥物（。7 預后及預防重癥肝病合并真菌感染預后差，病死率高。肝衰竭合并IFI患者預后影響因素主要包括兩個方面：一是患者本身的肝功能狀態(tài)（Child-Pugh評分）和并發(fā)癥數量；二是真菌感染的控制情況。而大多抗真菌藥物據報道存在顯著或潛在的肝損害不良反應。13IFI性曲霉菌感染預后最差，影響預后因素包括年齡、患者肝功能狀態(tài)、抗真菌治療療效等（2。推薦意見14：不推薦重癥肝病患者給予常規(guī)預防性抗真菌藥物治療（1。對于極高危人群加強口腔衛(wèi)生護理，２％～５％碳酸氫鈉漱口４ｄ，能有效減少口咽部念珠菌感染，進而減少I發(fā)生的風險（2８ IFI15IFI常見1。16：肝移植術后患者有高危因素時給予抗真菌藥物預防治療可降低I（（2，唑類或棘白菌素類藥物較B更具臨床優(yōu)勢（1。存在曲霉感染風險的肝移植