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心力衰竭機(jī)械不一樣時(shí):3個(gè)水平1,2房室不一樣時(shí)3心室間不一樣時(shí)4心室內(nèi)不一樣時(shí)(左心室)1心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第1頁機(jī)械不一樣時(shí)最常見傳導(dǎo)異常2心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第2頁機(jī)械不一樣時(shí)左心室收縮功效下降二尖瓣反流加重左心室重構(gòu)→擴(kuò)張心衰惡化死亡3心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第3頁心臟再同時(shí)化治療(CRT)改進(jìn)左心室重構(gòu)提升左心室收縮功效減輕二尖瓣反流緩解癥狀降低死亡率4心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第4頁影響CRT獲益臨床原因最大(有CRT反應(yīng)者)最小(無CRT反應(yīng)者)寬QRS,LBBB,女性,非缺血性心肌病男性,缺血性心肌病
QRS<120ms,非LBBBCRT獲益程度BrignoleM,etal.EurHeartJJun24.[Epubaheadofprint]5心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第5頁BryantAR,etal.JElectrocardiol;46:147-155.QRS≥150ms獲益更大6心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第6頁LBBB獲益更大(MADIT-CRT)
ZarebaW,etal.Circulation;123(10):1061-72.7心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第7頁LBBB獲益更大(薈萃分析)SipahiIetal.AmHeartJ;163(2):260-7.8心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第8頁輕度心功效不全患者(NYHAI—II級(jí))
獲益證據(jù)年年年年9心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第9頁MIRACLE-ICDII研究對(duì)所納入患者隨訪6月后,與對(duì)照組相比,峰值氧耗量、6分鐘步行距離及生活質(zhì)量評(píng)分無顯著改變,但左心室重構(gòu)指標(biāo),如左室舒張及收縮末期容積以及LVEF均顯著改進(jìn)(分別為P=0.04、P=0.01及P=0.02)10心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第10頁REVERSE研究11心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第11頁REVERSE研究12心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第12頁REVERSE研究13心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第13頁REVERSE-歐洲研究14心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第14頁REVERSE-歐洲研究15心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第15頁MADIT-CRT研究16心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第16頁RAFT研究17心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第17頁RAFT研究18心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第18頁RAFT研究19心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第19頁相關(guān)CRT適應(yīng)證最新指南ACCF/AHA/HRS對(duì)心律失常器械治療指南更新ESC心臟起搏和CRT指南ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMRICD和CRT適用標(biāo)準(zhǔn)20心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第20頁21心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第21頁美國(guó)指南更新關(guān)鍵點(diǎn)與美國(guó)指南比較,主要更新在以下幾點(diǎn)I類適應(yīng)證限定為QRS間期≥150msI類適應(yīng)證限定為傳導(dǎo)阻滯僅限于LBBBI類適應(yīng)證擴(kuò)展至NYHAII級(jí)患者Ⅱb類適應(yīng)證增加LVEF≤30%,缺血性心衰,竇律,LBBB
且QRS
間期≥150
ms,藥品治療后NYHAⅠ級(jí)癥狀患者EpsteinAE,etal.Circulation.;127:e283-e352.22心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第22頁美國(guó)指南CRT適應(yīng)證提議級(jí)別水平LVEF≤35%,竇律,LBBB且QRS≥150ms、推薦藥品治療后NYHAⅢ級(jí)或可活動(dòng)Ⅳ級(jí)癥狀者IALVEF≤35%,竇律,LBBB且QRS≥150ms、推薦藥品治療后NYHAⅡ級(jí)癥狀者IB歐洲
ALVEF≤35%,竇律,LBBB且QRS120~149ms推薦藥品治療后NYHAⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)或可活動(dòng)Ⅳ級(jí)癥狀者IIa歐洲IBLVEF≤35%,竇律,非LBBB且QRS間期≥150ms,指南推薦藥品治療后NYHAⅢ級(jí)或可活動(dòng)Ⅳ級(jí)癥狀者歐洲納入NYHAII級(jí)IIaA歐洲B藥品治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35Af患者,若需心室起搏或符合CRT標(biāo)準(zhǔn);或者房室結(jié)消融/藥品治療后可達(dá)近乎100%心室起搏I(xiàn)IaB更新新增標(biāo)準(zhǔn)由基于NYHA分級(jí)修改為依據(jù)LVEF,證據(jù)級(jí)別由C上升至B23心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第23頁美國(guó)指南CRT適應(yīng)證提議級(jí)別水平藥品治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35、預(yù)期心室起搏百分比>40%新置入或更換起搏器患者IIaC藥品治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.30、竇律、LBBB且QRS時(shí)限≥150ms、NYHAI級(jí)缺血性心肌病患者IIbB藥品治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35、竇律、非LBBB且QRS時(shí)限120~149ms、NYHAIII級(jí)、IV級(jí)患者歐洲納入NYHAII級(jí)IIbB藥品治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35、竇律、非LBBB且QRS時(shí)限≥150ms、NYHAII級(jí)患者IIb歐洲IIaB新增標(biāo)準(zhǔn)由基于NYHA分級(jí)修改為依據(jù)LVEF,適應(yīng)證由IIb升級(jí)為IIa24心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第24頁美國(guó)指南CRT適應(yīng)證提議級(jí)別水平心功效I~I(xiàn)I級(jí)、非LBBB,QRS<150ms患者IIIB因合并癥或其它原因造成預(yù)期壽命不足1年IIIC新增由以前心臟性死亡造成預(yù)期壽命不足1年25心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第25頁綠:I類適應(yīng)證黃:IIa類適應(yīng)證橙:IIb類適應(yīng)證紅:III類適應(yīng)證美國(guó)指南26心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第26頁27心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第27頁歐洲竇性心律患者CRT適應(yīng)證提議級(jí)別水平1)LBBB且QRS>150ms最正確藥品治療,NYHAII、III、IV級(jí),LVEF≤35%IA2)LBBB且QRS120-150ms最正確藥品治療,NYHAII、III、IV級(jí),LVEF≤35%IB3)非LBBB且QRS>150ms最正確藥品治療,NYHAII、III、IV級(jí),LVEF≤35%IIaB4)非LBBB且QRS120-150ms最正確藥品治療,NYHAII、III、IV級(jí),LVEF≤35%IIbB5)QRS<120msIIIB28心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第28頁歐洲永久性Af患者CRT適應(yīng)證提議級(jí)別水平1)寬QRS且LVEF降低1A)最正確藥品治療,NYHAIII、IV級(jí),LVEF≤35%,QRS≥120ms,可抵達(dá)近乎100%雙心室起搏I(xiàn)IaB
1B)如不完全雙心室起搏,應(yīng)行房室結(jié)消融IIaB2)心室率控制不佳擬行房室結(jié)消融LVEF降低IIaB29心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第29頁ESC永久性Af患者CRT±房室結(jié)消融適應(yīng)證30心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第30頁歐洲有傳統(tǒng)起搏指征和心衰患者
升級(jí)或從頭(denovo)CRT適應(yīng)證提議級(jí)別水平1)傳統(tǒng)PM或ICD升級(jí)為CRT最正確藥品治療,NYHAIII、IV級(jí),LVEF<35%,心室起搏百分比高
IB2)從頭CRT心衰患者,LVEF降低,預(yù)期心室起搏百分比高,為了降低心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)IIaB31心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第31頁歐洲CRT—D適應(yīng)證提議級(jí)別水平1)當(dāng)擬行ICD時(shí),若存在CRT指征,應(yīng)行CRT-D
IA2)當(dāng)擬行CRT時(shí),CRT—D可用于臨床情況:預(yù)期壽命>1年穩(wěn)定性心衰,NYHAII級(jí)缺血性心臟病(較低或中間MADIT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分)無合并癥IIaBMADIT:MulticentreAutomaticDefibrillatorTrial32心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第32頁33心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第33頁AppropriateUseScore(AUS)適用評(píng)分
1-9分7-9分評(píng)定“適用”(AppropriateA)4-6分“可能適用”(MayBeAppropriateM)1-3分評(píng)定“不適用”(RarelyAppropriateR)123456789RMA34心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第34頁適應(yīng)證AUS評(píng)分LVEF≤30%,缺血性心肌病NYHA分級(jí)IIIIII—IVQRS<120ms竇律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB竇律M(5)A(7)A(8)QRS≥150msLBBB竇律A(7)A(8)A(9)QRS120-149ms非LBBB竇律R(3)R(3)M(6)QRS≥150ms非LBBB竇律M(4)M(6)A(7)35心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第35頁適應(yīng)證AUS評(píng)分LVEF31—35%,缺血性心肌病NYHA分級(jí)IIIIII—IVQRS<120ms竇律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB竇律M(5)A(7)A(8)QRS≥150msLBBB竇律M(6)A(8)A(9)QRS120-149ms非LBBB竇律R(3)R(3)M(6)QRS≥150ms非LBBB竇律M(4)M(6)A(7)36心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第36頁37心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第37頁適應(yīng)證AUS評(píng)分LVEF≤30%,非缺血性心肌病
NYHA分級(jí)IIIIII—IVQRS<120ms竇律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB竇律M(4)A(7)A(8)QRS≥150msLBBB竇律M(6)A(9)A(9)QRS120-149ms非LBBB竇律R(3)R(3)M(6)QRS≥150ms非LBBB竇律M(5)M(6)A(8)38心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第38頁適應(yīng)證AUS評(píng)分LVEF31—35%,非缺血性心肌病
NYHA分級(jí)IIIIII—IVQRS<120ms竇律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB竇律M(5)A(7)A(8)QRS≥150msLBBB竇律M(6)A(8)A(9)QRS120-149ms非LBBB竇律R(3)R(3)M(6)QRS≥150ms非LBBB竇律M(5)M(6)A(7)39心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第39頁40心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第40頁適應(yīng)證AUS評(píng)分LVEF>35%,有ICD指征,任何病因
NYHA分級(jí)I—IIIII—IVQRS<120ms竇律R(1)R(1)QRS120-149msLBBB竇律R(3)M(4)QRS≥150msLBBB竇律M(4)M(5)QRS120-149ms非LBBB竇律R(2)R(3)QRS≥150ms非LBBB竇律R(3)M(4)41心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證與時(shí)機(jī)第41頁適應(yīng)證AUS評(píng)分LVEF≤35%,任何病因
NYHAIV級(jí)靜脈正性肌力藥支持QRS120-149msLBBBM(6)Q
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