危重病人營(yíng)養(yǎng)支持

1內(nèi)容提要概述腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持特點(diǎn)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第1頁(yè)2一

概述危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第2頁(yè)3危重病人代謝特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重感染MODS應(yīng)激反應(yīng)

分解激素

合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長(zhǎng)激素)血糖增高150%～200%，主要因胰島素抵抗、糖原分解和糖異生增加所致脂肪分解為正常時(shí)200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、降低,分解加速，機(jī)體丟失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負(fù)氮平衡分解代謝>合成代謝危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第3頁(yè)4營(yíng)養(yǎng)干預(yù)縮短住院時(shí)間NutritionReview1996,54:111-121疾病/診療縮短住院天數(shù)天數(shù)降低比率節(jié)約醫(yī)療費(fèi)/人/年腹部創(chuàng)傷311%3356美圓膀胱切除729%__老年骨折730%__結(jié)直腸手術(shù)829%__腸瘺747%__燒傷724%6400美圓難治腹瀉2637%__ICU新生兒7.514%__普通兒科213%__骨髓移植38%1436美圓危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第4頁(yè)5早期營(yíng)養(yǎng)治療縮短住院時(shí)間NutritionReview1996,54:111-121

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第5頁(yè)6ICU營(yíng)養(yǎng)過(guò)量和營(yíng)養(yǎng)不足適當(dāng)日數(shù)31%不足天數(shù)50%過(guò)剩天數(shù)19%JHumNutrDiet,19:13-22危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第6頁(yè)7病人營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定體重(BW)是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定中最簡(jiǎn)單，直接,可靠指標(biāo)

體重指數(shù)(BODYMASSINDEX):BMI=體重kg/身高2(m2)氮平衡計(jì)算可按以下公式計(jì)算：氮平衡＝氮攝入－氮排出＝膳食或靜脈營(yíng)養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量(g)–(尿中尿素氮+３)×6.25g危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第7頁(yè)8病人營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定

正常值

輕度

中度

重度

───────────────────────白蛋白(g/L)

35

28～34

21～27

＜21

轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)

2.5～2.01.8～2.01.6～1.8＜1.6

淋巴細(xì)胞總數(shù)＞1200-

900-1200＜900

免疫皮膚試驗(yàn)

十

十

十

－氮平衡測(cè)試

±-5～-10

-10～-15

＞-15g

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第8頁(yè)9病人營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定血漿蛋白質(zhì)半衰期及營(yíng)養(yǎng)不良參考值參考值 半衰期營(yíng)養(yǎng)不良白蛋白20天〈35g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白2天〈0.2g/L視黃醇結(jié)合蛋白12小時(shí)〈0.1g/L危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第9頁(yè)10營(yíng)養(yǎng)需要量計(jì)算通常采取兩種方法①按基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)

=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)

(W：體重；H：身高；A：年紀(jì))公式計(jì)算值較實(shí)際需求高約10%危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第10頁(yè)11營(yíng)養(yǎng)需要量計(jì)算②按實(shí)際情況計(jì)算其中即要考慮到患者標(biāo)準(zhǔn)體重,

又要考慮到患者身體情況、病變程度、營(yíng)養(yǎng)情況、實(shí)際體重等原因。依據(jù)綜合原因來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)需求量，是當(dāng)前臨床應(yīng)用較多一個(gè)方法。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第11頁(yè)12按實(shí)際情況計(jì)算為了維持普通體重或理想體重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要熱卡量約為30～35kcal/（kgIBW）使體重輕度增加熱卡需要量為40Kcal/（kgIBW）假如存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其它高代謝狀態(tài)時(shí)），每日所需熱卡量可能更高。但熱卡過(guò)負(fù)荷，也可造成很多代謝并發(fā)癥危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第12頁(yè)13熱量起源--脂肪、糖和蛋白

脂肪(產(chǎn)熱9.3Kcal/g)糖(產(chǎn)熱4Kcal/g)蛋白質(zhì)(產(chǎn)熱4Kcal/g)營(yíng)養(yǎng)底物危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第13頁(yè)14熱量起源--脂肪、糖和蛋白

糖和脂肪--非蛋白熱卡

----(占總熱卡85～90%)蛋白質(zhì)--蛋白熱卡

----(占總熱卡10%～15%)每日需要非蛋白熱卡15～40Kcal/kg糖和脂肪提供熱卡百分比=3:2或1:1非蛋白質(zhì)熱卡與氮量百分比為100-200(kcal):1(g)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第14頁(yè)15營(yíng)養(yǎng)底物需要量

蛋白質(zhì)1～2g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)葡萄糖>100g<250g/d危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第15頁(yè)16營(yíng)養(yǎng)支持治療腸外營(yíng)養(yǎng)

(Par-enteralNutrition，PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第16頁(yè)17繼續(xù)保持病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，定時(shí)檢驗(yàn)病人營(yíng)養(yǎng)情況能夠不良營(yíng)養(yǎng)支持指征無(wú)有胃腸道是否有功效無(wú)功效有功效腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)久營(yíng)養(yǎng)支持（中心靜脈）短期營(yíng)養(yǎng)支持（周圍靜脈）腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持路徑選擇危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第17頁(yè)18二腸外營(yíng)養(yǎng)

(PN)

指經(jīng)過(guò)靜脈路徑給予適量蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以到達(dá)營(yíng)養(yǎng)治療一個(gè)方法。包含：完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PPN)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第18頁(yè)19腸外營(yíng)養(yǎng)

(PN)可提供足夠熱量、氨基酸和各種必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，預(yù)防或降低體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗，重建和恢復(fù)機(jī)體無(wú)脂細(xì)胞群，促進(jìn)康復(fù)。還可使機(jī)體得到正常生長(zhǎng)發(fā)育，正氮平衡，傷口愈合和體重增加。

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液滲透壓相差較大，因而也影響了靜脈輸入選擇,<2周全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，可采取周圍靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng),長(zhǎng)久全胃腸外營(yíng)養(yǎng)普通須采取深靜脈插管，24小時(shí)連續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液。

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第19頁(yè)20

TPN適應(yīng)癥1．病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)2．大劑量化療、放療與骨髓移植病人3．中度／重度急性胰腺炎。4．胃腸功效障礙引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良5．不論原來(lái)是否有營(yíng)養(yǎng)不良重度分解代謝病人；胃腸功效在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥;嚴(yán)重腸道炎性疾病。

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第20頁(yè)21TPN對(duì)治療有益

1．大手術(shù).7-10天內(nèi)病人不能從腸道取得足夠營(yíng)養(yǎng)

2．中度應(yīng)激.7-10天內(nèi)不能進(jìn)食3．腸外瘺；腸道炎性疾病

4．妊娠劇吐，連續(xù)5-7天以上嘔吐者

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第21頁(yè)22TPN對(duì)治療有益5．需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其它處理中度營(yíng)養(yǎng)不良病人。在治療前7－l0天給予TPN

6．在7-1O天內(nèi)不能從胃腸道取得足夠營(yíng)養(yǎng)病人7．炎性粘連性小腸梗阻。改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)2-4周后再手術(shù)，等候粘連松解。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第22頁(yè)23

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)所用營(yíng)養(yǎng)液要求

1.每日供氮0.2～0.24g/kg體重，熱量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)。2.氮(g)和熱量之比為1:628～837kJ(1:150～200kcal)。3.含有適量電解質(zhì)、維生素和微量元素。4.鉀與氮百分比為5mmol:1g，鎂與氮百分比為1mmol:1g，磷量為每4184kJ(1000kcal):5～8mmol。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第23頁(yè)24全胃腸外營(yíng)養(yǎng)所用營(yíng)養(yǎng)液要求5.

氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，以確保氨基酸能為機(jī)體所充分利用，不致作為熱量被浪費(fèi)掉。6.在較長(zhǎng)久不用脂肪乳劑胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)補(bǔ)充脂肪乳劑，以防發(fā)生必需脂肪酸缺乏。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第24頁(yè)25全胃腸外營(yíng)養(yǎng)所用營(yíng)養(yǎng)液要求7.補(bǔ)充胰島素以防高濃度葡萄糖引發(fā)高血糖。8.氨基酸注射液應(yīng)有全部必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定種類和數(shù)量非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸含量普通應(yīng)為1:2。

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第25頁(yè)26PPN適應(yīng)癥

胃腸道能夠使用，但僅能負(fù)擔(dān)部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充。需添加腸外營(yíng)養(yǎng)采取聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式。一旦患者胃腸道能夠安全使用時(shí)，則逐步降低直至停用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)，開始經(jīng)口進(jìn)食。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第26頁(yè)27腸外營(yíng)養(yǎng)不宜應(yīng)用早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)還未穩(wěn)定或存在組織低灌注；嚴(yán)重高血糖還未控制；嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；肝腎衰竭危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第27頁(yè)28腸外營(yíng)養(yǎng)輸注路徑經(jīng)外周靜脈胃腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)中心靜脈胃腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)腸外營(yíng)養(yǎng)

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第28頁(yè)29中心靜脈插管后檢驗(yàn)有沒有并發(fā)癥，應(yīng)攝X線片插入導(dǎo)管部位皮膚應(yīng)天天更換敷料,并用碘制劑作局部處理按時(shí)正確輸液速度，最好用輸液泵記出入液量、尿，天天分析K，Na，N排出量評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：普通要有氮平衡，血漿蛋白，血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目臨床監(jiān)測(cè)基本項(xiàng)目危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第29頁(yè)30TPN并發(fā)癥及其預(yù)防

中心靜脈置管、輸液等技術(shù)問題所致并發(fā)癥：

(1)穿刺置管并發(fā)癥：可發(fā)生氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞，導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥。

(2)感染：其原因是因?yàn)閷?dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液污染。經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥品或經(jīng)導(dǎo)管取血增加了污染機(jī)會(huì)，應(yīng)視為禁忌。治療過(guò)程中出現(xiàn)感染跡象和不明原因發(fā)燒或腹脹，應(yīng)時(shí)刻想到與導(dǎo)管和輸入物相關(guān)可能，應(yīng)檢測(cè)輸液瓶渣，作細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時(shí)拔出導(dǎo)管，管尖作細(xì)菌培養(yǎng)。

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第30頁(yè)31與代謝相關(guān)并發(fā)癥（一）與輸入高滲葡萄糖相關(guān)并發(fā)癥高血糖低血糖(3)高滲狀態(tài)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第31頁(yè)32與代謝相關(guān)并發(fā)癥（二）與輸氨基酸相關(guān)并發(fā)癥

(1)肝臟毒性反應(yīng)：發(fā)覺TPN療程中SGTP、AKP以及Bil升高等，普通認(rèn)為是因?yàn)閷?duì)氨基酸耐受性不良所致，但長(zhǎng)久應(yīng)用高糖、小兒較長(zhǎng)久應(yīng)用過(guò)量脂肪乳劑亦可發(fā)生。然而肝毒性反應(yīng)多數(shù)是可逆。

(2)肝性腦病:肝功效不正常病人，輸入含色氨酸、苯丙氨酸量高溶液，因?yàn)楸胶俗灏被崃看螅軌蚋淖冄獫{氨基酸譜，引發(fā)腦病。在這種情況下應(yīng)輸支鏈氨基酸溶液。

(3)肝脂肪變性：在較長(zhǎng)久輸入過(guò)量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情況下可產(chǎn)生，也和營(yíng)養(yǎng)不良本身相關(guān)。故最近多不主張長(zhǎng)久由葡萄糖供給太高熱量。長(zhǎng)久過(guò)量輸脂肪乳劑結(jié)果亦可發(fā)生肝脂肪變性。但適量脂肪乳劑有預(yù)防脂肪肝作用。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第32頁(yè)33與代謝相關(guān)并發(fā)癥（三）主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏

(1)低血磷癥：嚴(yán)重低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細(xì)胞2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。但只要每日按需要量補(bǔ)充就可完全預(yù)防。

(2)鋅缺乏癥：臨床可產(chǎn)生口周、肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素從容、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷口愈合不良等。因?yàn)殇\是許多主要酶所必需元素，并和免疫功效相關(guān)，故嚴(yán)重鋅缺乏病人往往顯得很危重。對(duì)TPN治療病人補(bǔ)充分夠鋅，就可預(yù)防這種并發(fā)癥。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第33頁(yè)34PN主要制劑--全合一(AIO)

是當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛一個(gè)PN制劑。既將全部營(yíng)養(yǎng)液先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注(12～24h勻速連續(xù)滴注)，使?fàn)I養(yǎng)液利用愈加充分、合理。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第34頁(yè)35卡文—國(guó)內(nèi)第一個(gè)工業(yè)化生產(chǎn)AIO卡文危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第35頁(yè)36卡文熱氮比

為166.7:1，較適于輕中度應(yīng)激狀態(tài)。對(duì)于高代謝狀態(tài)下高氮需求，能夠經(jīng)過(guò)增加卡文內(nèi)氨基酸含量來(lái)處理。卡文糖脂比

普通要求脂肪供熱百分比占30～60%，卡文糖脂比為43/57，符合要求。卡文特點(diǎn)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第36頁(yè)37短期使用AIO(≤7d)。經(jīng)外周靜脈輸注AIO滲透壓<900mosm/L。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便。缺點(diǎn)：易造成靜脈炎，靜脈血栓，不能長(zhǎng)久使用。AIO輸注路徑危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第37頁(yè)38經(jīng)中心靜脈輸注長(zhǎng)久使用AIO(>7d)。AIO滲透壓>900mosm/L。優(yōu)點(diǎn)：可長(zhǎng)久使用。缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，長(zhǎng)久使用可能會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染。AIO輸注路徑危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第38頁(yè)39三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第39頁(yè)40胃腸道功效存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實(shí)施時(shí)才考慮PN。EN適應(yīng)證中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),年5月危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第40頁(yè)41腸梗阻、腸缺血。嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征。胃腸道需要休息或吸收不良者。急性重癥胰腺炎早期。處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)。EN禁忌證危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第41頁(yè)42EN制劑類型①要素膳(elementaldiet)游離氨基酸：Vivonex(維沃)短肽類：百普素、百普力整蛋白制劑：瑞素、能全力、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纖維制劑：瑞先、能全力等高能量制劑：瑞先等免疫增強(qiáng)制劑：瑞能等勻漿制劑(勻漿膳)③特殊膳食(糖尿病飲食等)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第42頁(yè)43EN優(yōu)點(diǎn)比靜脈營(yíng)養(yǎng)更符合生理情況吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)整食物機(jī)械刺激及其對(duì)消化道激素分泌刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功效完整性主要原因手術(shù)后或創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹，還可預(yù)防腸粘膜萎縮，預(yù)防創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)易于發(fā)生腸道菌群移生，降低感染率危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第43頁(yè)44腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)比較腸外營(yíng)養(yǎng)局限腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)腸粘膜萎縮維持胃腸道功效腸道功效失調(diào)維護(hù)腸粘膜屏障功損害其機(jī)體免疫功效能損害胃腸道局部免疫功效促進(jìn)免疫功效細(xì)菌異位膿腫等并發(fā)癥改進(jìn)臨床治療效果較差內(nèi)外科治療效果危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第44頁(yè)45腸粘膜屏障功效障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位

外來(lái)侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）

全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）

多器官功效障礙綜合征（MODS）

多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

腸道粘膜屏障危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第45頁(yè)46包含口服和管飼

口服

假如病人有吞咽功效，應(yīng)首選口服。口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)滲透壓要求普通并不十分嚴(yán)格，因?yàn)槲敢簩?duì)營(yíng)養(yǎng)液有緩沖作用?？诜看?份(200～300m1)，6～10次/d。應(yīng)該考慮給予病人熱量是否充分。營(yíng)養(yǎng)液輸入路徑危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第46頁(yè)47管飼

病人不具備吞咽功效，則應(yīng)進(jìn)行管飼喂養(yǎng)。大部分危重病人需要采取此法營(yíng)養(yǎng)液輸入路徑鼻胃(腸)管手術(shù)胃空腸造口置管經(jīng)皮胃空腸造口置管危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第47頁(yè)48EN輸注路徑選擇誤吸危險(xiǎn)無(wú)鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時(shí)間>6周中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),年5月危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第48頁(yè)49當(dāng)前多主張經(jīng)過(guò)重力滴注或輸液泵連續(xù)12~24h作消化道內(nèi)連續(xù)EN液輸注，尤其對(duì)危重病及空腸造口患者更是如此。EN液輸入方式危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第49頁(yè)50連續(xù)輸注優(yōu)點(diǎn)☆不輕易發(fā)生胃潴留和誤吸?！钗改c容納好，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道問題?！钗蛰^為輕易，營(yíng)養(yǎng)液利用充分?！顪p輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第50頁(yè)51Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼指證，在發(fā)病24～72h后，假如沒有禁忌證應(yīng)盡快給予EN嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下EN時(shí)機(jī)胃動(dòng)力異常1-2d小腸動(dòng)力異常4-8h結(jié)腸動(dòng)力異常3-5d危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第51頁(yè)52腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理胃腸道并發(fā)癥(1)腹瀉：引發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人腹瀉原因主要有：①同服治療藥品：抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群，而引發(fā)腹瀉。各類抑酸藥改變了胃酸而引發(fā)細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)分和腹瀉。一些高滲性藥品也會(huì)引發(fā)滲透性腹瀉。②營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥：營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)小腸絨毛數(shù)目和高度降低，刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降。血漿蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，與腹瀉有確定關(guān)系，對(duì)這類病人仍應(yīng)管飼。因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在有利于刺激酶產(chǎn)生，并有利于腸道結(jié)構(gòu)和功效完整性維持。對(duì)病情嚴(yán)重病例，可靜脈輸注白蛋白制劑以快速提升血漿白蛋白水平。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第52頁(yè)53③膳食原因：膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓都是引發(fā)腹瀉原因。預(yù)防辦法是對(duì)乳糖不耐受病人防止使用含乳糖膳食，病人對(duì)高滲膳都有一適應(yīng)過(guò)程，普通早期應(yīng)以等滲液開始。④細(xì)菌污染：造成膳食污染原因很多，如配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。預(yù)防方法有：無(wú)菌配制和輸注時(shí)防止污染。營(yíng)養(yǎng)膳配制后室溫下放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第53頁(yè)54腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理(2)腹脹、惡心、嘔吐：引發(fā)原因有：①膳食種類(高濃度、高脂含量)；②藥品(如麻醉劑)；③腸麻痹；④胃無(wú)張力；⑤其它疾病(如胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后)；⑥輸注溶液濃度、速度和溫度；處理應(yīng)依據(jù)病人詳細(xì)情況，減慢甚至?xí)和］斪⒒蚪档蜐舛?。?duì)冷液體加溫，逐步增量，使腸道有一定適應(yīng)過(guò)程。

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第54頁(yè)55腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理代謝并發(fā)癥

(1)高糖血癥：常見于接收高熱卡、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間。老年病人因?yàn)樘悄土坎蛔阌绕漭p易發(fā)生。如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療。

(2)高碳酸血癥：給高碳水化合物膳食時(shí)，CO2產(chǎn)生增加，如肺功效不全，高碳酸血癥易促發(fā)呼吸衰竭，預(yù)防方法是降低碳水化合物用量。

(3)電解質(zhì)平衡失調(diào)：原因是體液不足或超負(fù)荷，大量電解質(zhì)從腎和胃腸丟失，膳食用量不足或過(guò)大。常見有鈉、鉀、磷增高和降低，以及低鎂血癥等。營(yíng)養(yǎng)支持期間應(yīng)定時(shí)檢測(cè)，及時(shí)處理。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第55頁(yè)56四特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺ω-3脂肪酸膳食纖維危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第56頁(yè)57谷氨酰胺

谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞主要能源物質(zhì).具備以下功效：維護(hù)腸黏膜屏障，降低腸通透性，預(yù)防細(xì)菌、內(nèi)毒素移位。維持腸道生理功效(分泌和吸收)。促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成。調(diào)整免疫功效。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第57頁(yè)58中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)推薦意見接收PN重癥患者應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量谷氨酰胺(A級(jí))。靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率(B級(jí))。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第58頁(yè)59力太—丙氨酰-谷氨酰胺

100ml20%液體含：20g丙氨酰-谷氨酰胺

=8.2g丙氨酸、

13.46g谷氨酰胺

pH

5.4-6.0滲透壓921mosmol/L

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第59頁(yè)60ω-3脂肪酸愛斯基莫人--富含魚油(ω-3脂肪酸)傳統(tǒng)食物更少發(fā)病率冠心病血栓心肌梗塞危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第60頁(yè)61第一代第二代第三代傳統(tǒng)脂肪乳含較少PUFA脂肪乳尤文:含較多PUFA及ω6/ω3脂肪乳L(zhǎng)CT(SO)英脫利匹特MCT/LCT(OO)力能SO/MCT/OO/FOSMOFlipidPUFA=多不飽和脂肪酸;LCT=長(zhǎng)鏈甘油三酯;MCT=中鏈甘油三酯;FO=魚油,SO=大豆油;OO=橄欖油結(jié)構(gòu)脂肪乳

(MCT/LCT)

Structolipid脂肪乳發(fā)展史

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第61頁(yè)62ω-3脂肪酸主要功效增加細(xì)胞膜穩(wěn)定性調(diào)整受體表示和功效免疫調(diào)整、抑制腫瘤生長(zhǎng)調(diào)整內(nèi)臟血流，改進(jìn)微循環(huán)抗血栓形成/抗動(dòng)脈粥樣硬化危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第62頁(yè)63ω-3脂肪酸還是阻斷機(jī)體炎癥反應(yīng)主要物質(zhì)機(jī)理：細(xì)胞膜磷脂成份中ω-3脂肪酸和ω-6脂肪酸是細(xì)胞膜主要組成部分。ω-3脂肪酸主要產(chǎn)生抗炎因子，如前列腺素3系列、白三烯5系列和血栓烷A3。ω-6脂肪酸主要產(chǎn)生促炎因子，如前列腺素2系列、白三烯4系列和血栓烷A2。ω-3脂肪酸危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第63頁(yè)64尤文--治療型脂肪乳劑增加細(xì)胞膜ω-3脂肪酸濃度調(diào)整炎癥反應(yīng)過(guò)程中二十烷類物質(zhì)代謝，如前列腺素、白三烯、血栓烷等脂質(zhì)介質(zhì)。促進(jìn)抗炎因子釋放；抑制促炎因子釋放阻斷過(guò)分炎癥反應(yīng)保護(hù)主要器官功效降低MODS發(fā)生降低死亡率危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第64頁(yè)65中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)推薦意見

對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染重癥患者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量魚油(B級(jí))。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),年5月危重病人營(yíng)養(yǎng)支持第65頁(yè)66膳食纖維功效防止腸道粘膜萎縮