精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座

第六章精神分裂癥精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁第一節(jié)概述精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁JohnF.Nash納什（1928-）1994年因博弈論與兩位學(xué)者共獲諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎從小孤獨，古怪，社交困難，普林斯頓不上課、喜歡吹口哨學(xué)生。22歲經(jīng)過論文答辯獲數(shù)學(xué)哲學(xué)博士學(xué)位，主要就是因這篇論文40多年后獲諾貝爾獎。1957年結(jié)婚，30歲開始出現(xiàn)怪異行為，幻覺、妄想越來越離奇，1959年第一次被送去住院。1976年其子（17歲）出現(xiàn)與乃父一樣病變征兆，經(jīng)過三年治療才返回校園，盡管沒有高中和大學(xué)文憑，小約翰1981年仍被拉杰斯大學(xué)錄用，1985年獲博士學(xué)位，后做數(shù)學(xué)教授。經(jīng)過30多年，到1990年代，納什逐步康復(fù)。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁，8，21，納什來京參加數(shù)學(xué)國際年會。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁分裂：人主觀感覺、思維、意志、情感、行為等心理機能與客觀現(xiàn)實之間分離與不一致，而非指任何器質(zhì)性分裂樣病變?？死着辶郑?898）早發(fā)性癡呆癥早期發(fā)病、慢性進行性病程和“癡呆”結(jié)局；幻覺、妄想、注意障礙、刻板行為、情感不協(xié)調(diào)都是早發(fā)性癡呆主要癥狀，這些癥狀和慢性進行性病程是早發(fā)性癡呆主要依據(jù)；認為心理原因只起暫時性作用，重視大腦結(jié)構(gòu)與精神分裂癥癥狀關(guān)系。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁Bleuler（1908）精神分裂癥精神分裂癥4A癥狀：聯(lián)想(association)障礙、情感冷淡(apathy)、自閉(autism)和矛盾(ambivalence)觀念，在全部精神分裂癥患者及精神分裂各階段都會出現(xiàn)，是基礎(chǔ)性癥狀，可作為診療精神分裂依據(jù)；附加癥狀：幻覺、妄想、心身癥狀、擔心性癥狀、躁狂和抑郁癥狀，非必不可少，不含有特異性，其它精神疾病中也可出現(xiàn)，對診療不起決定性作用；精神分裂癥更多地與患者環(huán)境應(yīng)激相關(guān)。布洛伊勒精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁Schneider對精神分裂診療一級癥狀：思維化聲、爭論性幻聽、評論行為幻聽、思維被奪、軀體被動體驗、思維被插入感、思維擴大或被廣播、情感被動體驗、沖動被動體驗、妄想知覺。假如一級癥狀存在，又沒有發(fā)覺器質(zhì)性原因，則精神分裂診療能夠成立，但他也認可沒有一級癥狀也可診療為精神分裂；二級癥狀：在其它精神障礙中也可看到癥狀；最少1/4雙相障礙患者也有上述一級癥狀。精神分裂癥：一組病因未明常見精神疾病，多起病于青壯年，常遲緩起病，含有感知、思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協(xié)調(diào)，病程多遷延。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁流行病學(xué)研究：世界范圍內(nèi)發(fā)病率為0.024%；患病率為為0.58%；美國精神分裂癥致殘率為50%，占全部殘疾人10%。我國精神病總患病率由上世紀80年代1.054%上升到90年代1.405%，精神病患者已達1500多萬。農(nóng)村居民中精神分裂癥比城市居民少，主要是因為在城市有較多易造成精神分裂癥環(huán)境原因（如病毒感染、腦外傷、生活事件應(yīng)激等）。未婚者比已婚者患病概率增加了2.6%~2.7%，這可能與患者更難找到結(jié)婚對象相關(guān)，也可能與已婚者能取得更多社會支持相關(guān)。存在性別差異,男女比率為1：1.6，但男性發(fā)病比女性平均要早4年。發(fā)病與季節(jié)改變相關(guān)，春末夏初多發(fā)，正如俗語所說：“菜花開，癡子忙”；可能與氣壓改變或日照量改變相關(guān)，但未得到證實。多首發(fā)與20~25歲，因為這一年紀階段特殊性，疾病會對患者造成嚴重社會功效損害，尤其對其職業(yè)生涯影響深遠。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁第二節(jié)精神分裂癥臨床癥狀一、思維障礙對于精神分裂癥患者來講，思維障礙主要表達在思維形式、思維內(nèi)容和思維體驗上。（一）思維形式障礙又稱言語混亂，是指患者思維與語言組織出現(xiàn)了問題，以至于使人難以了解。1、思維散漫：指聯(lián)想范圍過于渙散，缺乏固定指向，思維內(nèi)容即使有些關(guān)聯(lián)，但缺乏必定邏輯聯(lián)絡(luò)。2、思維破裂：指談話即使語法正確，意義可了解，但句與句之間無任何聯(lián)絡(luò)，缺乏中心思想。如問“你叫什么名字？”答“今天天氣很好、新聞?wù)f拉登被抓了、太陽系有9大行星……”精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁3、語詞新作：快要似詞匯歸集到一起，對其中一些詞賦予新含義。如將“日”和“夕”組成上下結(jié)構(gòu)()，指一晝一夜。4、象征性思維：病人把一些很普通概念、詞句和動作或物品賦予某種特殊意義，把抽象概念詳細形象化。如一位患者常穿著紅毛衣不愿換，睡眠時要拆掉暖氣片木架，抱著暖氣片睡覺。病人解釋是，紅色毛衣代表共產(chǎn)黨，暖片是工人階級，拆掉木架是知識分子不應(yīng)該擺架子，抱著暖氣睡覺是知識分子和工人階級應(yīng)該團結(jié)起來。（二）思維內(nèi)容障礙思維內(nèi)容障礙主要為妄想，臨床上妄想主要有以下幾個:1、被害妄想：病人以為周圍發(fā)生事不但與他相關(guān)，而且矛頭都是指向他，認為他人在欺侮、貶低、傷害甚至毀滅他。如患者會認為家人在飯菜里下了毒要害死自己。2、牽連妄想：又稱關(guān)系妄想，認為在其周圍出現(xiàn)事物都是因為他緣故，不停地思索這對他將意味著什么。3、嫉妒妄想：指患者毫無依據(jù)就認為自己配偶不忠。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁4、鐘情妄想：病人常堅信自己被某一異性所愛，即使遭到對方嚴辭拒絕仍毫無置疑，而認為是對方在考驗自己對愛情是否忠誠，仍糾纏對方不已。（俗稱花癡）5、影響妄想：患者認為自己精神活動受外力干擾、支配、操縱，或認為外力作用于自己身體，產(chǎn)生種種不舒適感覺。如有患者感到拉登利用高科技電腦來控制自己思維，自己一舉一動都在其監(jiān)控中。6、非血統(tǒng)妄想：患者無故認為自己不是父母親生。原發(fā)性妄想與繼發(fā)性妄想：前者是在精神情況相對正常情況下突然產(chǎn)生，而且很快就產(chǎn)生妄想性確性；后者是在自己已經(jīng)有精神障礙背景上發(fā)展起來?；颊邔Ρ旧硗肴狈ψ灾?，而且這種妄想是不可被說服，能被說服就不是妄想，哪怕有確切證據(jù)表明他們妄想是多么荒謬是，他們也不會放棄，并拒絕治療。（三個耶穌）并非只有精神分裂癥患者有妄想癥狀，器質(zhì)性精神障礙和心境障礙也都能夠有妄想，但相比較而言，精神分裂癥患者妄想內(nèi)容更為荒謬。對病人思維內(nèi)容進行判斷時，應(yīng)該先經(jīng)過詳細病史和精神檢驗，以免將精神病患者真實感受錯誤地定性為妄想。（雙臂有針女患者）精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁（二）思維體驗障礙精神分裂癥患者思維體驗障礙主要為異己體驗，普通包含以下幾個情況：1、思維被插入感：認為大腦中一些想法不屬于自己，是他人放入。2、思維擴大或被廣播：感到自己思維，即使不講出來他人也能知道，而且被廣播出來，似乎人人都知道。3、妄想知覺：即在知覺同時產(chǎn)生妄想。知覺本身沒有什么改變，只是在知覺同時出現(xiàn)妄想反應(yīng)，其內(nèi)容與知覺背景親密聯(lián)絡(luò)。如某患者看報后認為他人已經(jīng)知道他在看什么內(nèi)容，在想些什么了，而不看報紙則無此妄想。4、思維云集：是指一個完全不受患者意愿支配思潮，強制性地大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)，內(nèi)容往往雜亂多變，毫無意義，毫無系統(tǒng)，與周圍環(huán)境也無任何聯(lián)絡(luò)。這些內(nèi)容往往突然出現(xiàn)，快速消失。患者往往認為他思維活動已經(jīng)完全不受自己意愿支配，已經(jīng)沒有了屬于自己思維活動了。二、知覺障礙精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁最具戲劇性直覺障礙就是幻覺。精神分裂癥患者中有74%人匯報有幻覺。它是指患者在周圍環(huán)境中并無任何刺激情況下，卻能產(chǎn)生感覺情況。其中以聽幻覺最常見，主要有以下幾類：1、評論性幻聽：聽到他人在議論自己，議論內(nèi)容以負性批評、諷刺、責罵、誣陷常見。2、命令性幻聽：聽到有聲音命令自己去做一些事情，如打人、拒絕進食、自傷或自殺。3、爭論性幻聽：聽幻覺內(nèi)容與患者本人無關(guān)，患者聽到是另外兩個人爭論，有時舌戰(zhàn)內(nèi)容能夠以患者為中心，其中一人揭露患者錯誤，而另一人則為患者辯護。4、思維鳴響：又稱思維化聲，患者在思索時，體驗到自己思想同時變成了言語聲，自己和他人都能聽到。三、情感平淡精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁指病人缺乏活動興趣和能量，在討論感人事件時也缺乏情感反應(yīng)，往往整天坐著什么事都不干，工作學(xué)習能力嚴重受損。并不缺乏與人交流能力，卻缺乏與人交流動機當他人試圖與之交流時會有一個挫敗感，所以有些人認為精神分裂癥患者是難以接觸精神分裂癥患者即使情感外在表現(xiàn)確實不顯著，但其內(nèi)在感情卻與正常人沒有差異。（情感電影試驗：匯報本身情感、統(tǒng)計面部表情）心理動力學(xué)理論認為精神分裂癥患者將自己過分敏感特征隱藏在冷淡面具背后，是為了防止交往中情感負擔過重。四、擔心癥一組精神運動和意志質(zhì)紊亂，包含木僵狀態(tài)、違拗癥、刻板癥、多動或興奮等。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁1、木僵狀態(tài)：指患者動作和行為顯著降低或抑制，經(jīng)常會保持同一個姿勢，如空氣枕頭。擔心癥常伴有各種軀體異常表現(xiàn)，如肢端冰涼、低血壓等。木僵病人雖幾乎不能活動，也不能說話，但他們意識是清楚，甚至感覺很敏銳，病人能夠非常敏感地覺察周圍所發(fā)生事，但自己卻無法投入其中，所以他們是非常痛苦。心理動力學(xué)理論認為擔心癥是因為自我受到了最嚴重精神威脅，又無力防御時所做出表現(xiàn)，如患者之所以出現(xiàn)刻板癥是為了證實自己仍有一定行為能力。2、違拗癥：指患者對全部外來吩咐或要求一個不自主抗拒，并非有意不合作。3、刻板癥：患者無意識地、重復(fù)地、刻板地作一些簡單動作，即使這些動作并無任何目標性，也無現(xiàn)實意義。如有節(jié)奏地將頭轉(zhuǎn)向一方。4、多動或興奮：患者突然出現(xiàn)運動性興奮，行為沖動，不可了解。如突然起床砸物、傷人，無目標地在室內(nèi)徘徊，不停地原地踏步等。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁五、自知力障礙精神病患者都有不一樣程度自知力缺點，自知力完整程度及其改變是精神病病情惡化、好轉(zhuǎn)或痊愈主要指標之一。自知力也稱內(nèi)省力，是指病人對其本身精神狀態(tài)認識能力，即是否覺察或區(qū)分自己有病和精神狀態(tài)是否正常，是否能夠正確分析和判斷，并指出自己既往和現(xiàn)在表現(xiàn)和體驗中哪些屬于病態(tài)。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁第三節(jié)精神分裂癥類型及

病程與預(yù)后一、精神分裂癥類型（一）精神分裂癥分型Ⅰ型精神分裂癥：表現(xiàn)為陽性癥狀，其潛在病理生理機制是腦內(nèi)生物化學(xué)過程失衡，如多巴胺2受體功效亢進等。主要是指一些異常觀念、感覺體驗和行為，主要包含幻覺、妄想和怪異行為。Ⅱ型精神分裂癥：表現(xiàn)為陰性癥狀，其潛在病理生理機制可能是存在潛在腦結(jié)構(gòu)異常，如腦室擴大和皮質(zhì)萎縮等。主要包含一些衰退行為，如情感平淡、情感冷淡、情感缺失、注意缺點、言語貧乏、動機缺失等。（二）精神分裂癥分類精神分裂癥Ⅰ、Ⅱ型分類法主要用于精神分裂癥研究中，臨床診療時被廣泛采取則是DSM－Ⅳ分類法。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁CCMD-3ICD-10DSM-Ⅳ-R偏執(zhí)型偏執(zhí)型偏執(zhí)型青春型青春型瓦解型（青春型）擔心型擔心型擔心型未定型未分化型未分化型殘留型殘留型單純型單純型其它型或待分類分列型其它精神分裂癥精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁1、偏執(zhí)型：又稱妄想型，多發(fā)病于青壯年和中年。一開始表現(xiàn)為多疑敏感，逐步發(fā)展為妄想，有時伴有幻覺和感知覺綜合障礙（如視物變形等），其中以聽幻覺最為常見。如有病人聽到他人要傷害他聲音，進而產(chǎn)生被害妄想并堅信不疑。情感和行為常受幻覺和妄想支配，表現(xiàn)為多疑，甚至所以出現(xiàn)傷人或自傷行為。精神衰退（認知能力、意志和情感反應(yīng)、動機和社交技巧進行性下降）不顯著，在不包括其妄想癥狀時，其行為、言行和思維無顯著異常，故在發(fā)病后相當長一段時間內(nèi)，病人能夠維持日常工作。2、擔心型：多起病于青壯年。以木僵狀態(tài)為常見，以一個僵直姿勢維持不動，有時相同姿勢能夠維持好幾個小時甚至幾天，手腳因為長久不動甚至變得蒼白腫大；或出現(xiàn)亞木僵狀態(tài)，即出現(xiàn)運動降低、少語少動情況；也可出現(xiàn)短暫擔心性興奮，病人出現(xiàn)沖動行為，可能大聲談話或喊叫，無目標地砸東西，或試圖攻擊、傷害他人，或自殺自傷；木僵并不意味著意識喪失，許多病人甚至對周圍事情非常敏感，癥狀緩解后能準確描述木僵期間他人對他所言所行。偶有違拗行為，對要求他們做事不但不做，反而會做相反事。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁3、瓦解型：又稱青春型，其病于青少年。思維內(nèi)容荒謬、思維破裂，幻覺幻想凌亂；情感不協(xié)調(diào)、行為幼稚、愚蠢，常做鬼臉、傻笑；常有興奮沖動行為和本能（主要是食欲和性欲）意向亢進，如當眾脫光衣服、追逐異性等；社會退縮行為嚴重，往往完全退縮到自己世界里不受周圍世界任何影響。4、殘留型：過去最少有一次發(fā)病，當前仍存有告別癥狀，如妄想、情感平淡、社會性退縮等，癥狀保持相對穩(wěn)定，近1年來無顯著好轉(zhuǎn)或惡化。5、未分化型：癥狀不符合以上任何一個類型，或同時存在各種類型部分癥狀，且有顯著陽性癥狀精神分裂癥類型。精神分裂癥樣障礙：CCMD-3稱為分裂樣精神障礙，指除了病程上不足1個月(CCMD-3)或6個月（DSM-Ⅳ）外，符合精神分裂癥其它診療標準一類精神障礙。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁二、精神分裂癥病程和預(yù)后精神分裂癥病人病程能夠歸納為以下四種情況：慢性起病，最終能痊愈或帶有輕度癥狀，約占35%；慢性起病，無顯著緩解最終仍有中重度癥狀，約占20%；急性起病，波動發(fā)作性病程，最終能痊愈或帶有輕度癥狀，約占15%；急性起病，單一病程，無顯著緩解，最終仍有中重度癥狀，約占30%。發(fā)病早期，常出現(xiàn)不尋常行為方式和態(tài)度，這些改變往往不被重視，這些早期癥狀能夠連續(xù)多年之久，通常發(fā)生在13~16歲。一些病人表現(xiàn)為敏感、害羞、害怕、缺乏主動情緒反應(yīng)，社會適應(yīng)能力差；另一些則表現(xiàn)為注意力不集中，過分活躍，反抗性增強，固執(zhí)，不服從師長等。這段時間被稱之為前驅(qū)期。在一段時間潛伏后，在一定誘因作用下，病人會出現(xiàn)顯著精神癥狀，即首次發(fā)病，當前情況下，首次發(fā)病有約75%病人能夠取得臨床痊愈。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁預(yù)后良好急性起病發(fā)作短暫既往無精神病史顯著情感癥狀中年以后起病已婚，有家庭性心理正常病前個性正常工作良好社交關(guān)系良好預(yù)后不良漸隱起病發(fā)病期長既往有精神病史情感平淡青少年期起病單身、分居、鰥寡、離婚性心理適應(yīng)不良病前個性異常工作不佳，失業(yè)、無業(yè)社會隔離與精神分裂癥預(yù)后相關(guān)原因精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁第四節(jié)精神分裂癥病因一、遺傳原因非完全遺傳：同卵雙生子共病率為48%（非100%），異卵雙生子共病率為17%。精神分裂癥并非完全經(jīng)過遺傳來傳遞，環(huán)境原因未被排除。家庭研究：普通人群中精神分裂癥患病率只有1%，而精神分裂癥患者家眷患病率要高多，而且與病人血緣關(guān)系越近，患病危險越大，其兒女為13%，孫兒女為6%，父母為6%，舅、姨為2%。是否能排除環(huán)境原因影響？寄養(yǎng)子研究：在一樣環(huán)境中撫養(yǎng)精神分裂癥患者兒女和非精神分裂癥患者兒女，前者患病率遠高于后者，說明遺傳作用；在健康家庭中長大兒童（不論其親生父母是否精神分裂）均未出現(xiàn)精神分裂癥，而在精神分裂癥家庭中長大兒童，精神分裂癥患者兒女患病率要高于非精神分裂癥患者兒女。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁二、神經(jīng)生化研究（一）多巴胺假說精神分裂癥是多巴胺在一些突觸部位過量活動所造成，或者是多巴胺數(shù)量增多，或是突觸后多巴胺受體過多，或是多巴胺受體過于敏感而造成。證據(jù)：吩噻嗪類藥品對精神分裂癥有顯著療效，而其主要藥理作用是阻滯多巴胺受體；近年來，尸體解剖和功效磁共振研究都發(fā)覺精神分裂癥病人大腦內(nèi)多巴胺2受體較正常人顯著增高；還有研究證實精神分裂癥患者腦內(nèi)多巴胺合成和釋放都有所增加；疑問：抗多巴胺藥品只對精神分裂癥部分癥狀（主要是陽性癥狀）有效，而對陰性癥狀療效不顯著；藥品阻滯作用普通在幾個小時內(nèi)就起作用，而服藥后臨床癥狀控制通常要好幾個星期。結(jié)論：精神分裂癥可能還存在其它未明病因，多巴胺假說只能部分解釋個體精神分裂。（二）5-HT假說5-HT2A受體能抑制多巴胺合成與釋放，而5-HT1A受體與5-HT2A受體相互拮抗。尸檢表明，精神分裂癥患者前額葉皮質(zhì)5-HT2A受體密度降低，而5-HT1A受體密度增加。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁（三）乙酰膽堿能假說代償：當某個器官組織發(fā)生病變時，由原器官健全部分或其它器官來代替賠償它功效。乙酰膽堿在幾個腦區(qū)內(nèi)都有抗多巴胺能效應(yīng)。在精神分裂癥前驅(qū)期，多巴胺能增加，乙酰膽堿也代償性增加，但乙酰膽堿本身能引發(fā)陰性癥狀，故此期主要表現(xiàn)為情感遲鈍、行為退縮等；在急性期，伴隨多巴胺深入增加，乙酰膽堿失代償，引發(fā)陽性癥狀；使用抗精神病藥后，能阻斷多巴胺能，陽性癥狀得到控制，但增高乙酰膽堿恢復(fù)比多巴胺慢，所以這一時期主要表現(xiàn)為陰性癥狀和精神病后抑郁。三、大腦結(jié)構(gòu)及影像學(xué)研究大腦結(jié)構(gòu)異常：一些精神分裂癥病人（尤其是男性）后腦室增大，邊緣結(jié)構(gòu)體積降低，提醒腦組織破壞和萎縮。這些腦室擴大既可能是早期腦損傷結(jié)果，也可能是患病后長久服用藥品所致。大腦前皮質(zhì)異常：有研究表明，精神分裂癥患者前皮質(zhì)葡萄糖代謝低下；影像學(xué)研究顯示，流向前皮質(zhì)區(qū)域血液也顯著降低。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第27頁灰質(zhì)降低：精神分裂癥患者存在額葉和顳葉灰質(zhì)體積降低現(xiàn)象。額葉灰質(zhì)喪失會引發(fā)陰性癥狀發(fā)展（如緘默寡言等）；顳葉灰質(zhì)喪失則與一些惡劣陽性癥狀相關(guān)，如急躁等。正常人也存在灰質(zhì)降低現(xiàn)象，但從降低量上講比較少，不及精神分裂癥患者顯著；同時在灰質(zhì)喪失空間模式上有所不一樣，正常人灰質(zhì)降低不包含顳葉區(qū)域灰質(zhì)降低，而精神分裂癥患者灰質(zhì)降低則從頂葉開始，逐步進展到額葉和顳葉。頂葉灰質(zhì)喪失與環(huán)境原因親密相關(guān)，而額葉和顳葉灰質(zhì)喪失是受定也能灰質(zhì)喪失影響，所以有些人認為環(huán)境原因誘導(dǎo)了精神分裂早期癥狀。四、社會心理原因（一）生活應(yīng)激事件精神分裂癥患者在發(fā)病前3周內(nèi)各種嚴重應(yīng)激事件發(fā)生率顯著高于普通人群；有60%~65%急性發(fā)作病人匯報發(fā)作前2~3周內(nèi)有應(yīng)激事件發(fā)生。精神分裂癥患者往往存有些人際關(guān)系方面問題，因為在他們遭遇嚴重生活事件時，所受壓力更大。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第28頁也有研究表明，家庭組員過多負性態(tài)度或情感表示也使得精神分裂癥患者復(fù)發(fā)率大增。（二）心理學(xué)研究心理動力學(xué)觀點：精神分裂癥患者自我被挫敗結(jié)果。個體自我被挫敗使得潛意識（本我部分）就在自我控制之外，無法對潛意識里內(nèi)容（或本我壓抑和沖動）進行審查，這么潛意識里內(nèi)容就會侵入意識層面，并表現(xiàn)出對應(yīng)癥狀（如各種沖動行為）。新精神分析觀點：精神分裂起源于人焦慮，個體為逃避焦慮和正常生活，于是以一個病態(tài)方式對待外部世界（病人角色）?；蛘哒f這些行為方式實際上是一些不成熟防御機（如退行）。高情感表示：當精神分裂癥患者家眷屬于高情感表示（指責、敵視、情感過分介入超出一定界限）者時，精神分裂癥患者復(fù)發(fā)率也更高。家族史和生活史：研究表明，許多患者在童年期就有不良遭遇，如缺乏家庭照料、父母離婚、家庭關(guān)系破裂、孩子得不到家庭關(guān)愛、父母教育上不一致，弟兄姐妹之間較強競爭等精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第29頁五、心理病理學(xué)研究（一）思維形式障礙心理病理學(xué)研究聯(lián)絡(luò)松弛：在和一個人交流時，人們會產(chǎn)生許多連接他們自己固有觀念和所要談觀念心理聯(lián)絡(luò)。但在他們說出來前，正常人都會編輯這些聯(lián)絡(luò)，選擇出最切題一個而拋棄其它聯(lián)絡(luò)；而精神分裂癥病人這種組織選擇過程被破壞了，所以他們說話時無法切題。有些人認為，當精神分裂癥患者產(chǎn)生了一個聯(lián)絡(luò)后，他們不能像正常人那樣放棄它以尋找更適宜聯(lián)絡(luò)，而是粘著在第一個聯(lián)絡(luò)上，從而是使自己談話無法切題。精神分裂癥患者對一些簡單聯(lián)絡(luò)尚能作出直接反應(yīng)，而對于一些更精細聯(lián)絡(luò)則往往會陷入迷惑或混亂。（Cohen試驗）（二）妄想心理病理學(xué)研究健康人也會經(jīng)常出現(xiàn)類似于妄想體驗，但他們能快速轉(zhuǎn)變自己轉(zhuǎn)變參考體系或判別標準，從而使這種體驗很快消失；而精神分裂癥患者則失去了這種超越轉(zhuǎn)換能力，不去追究妄想體驗根源，不對妄想內(nèi)容提出質(zhì)疑，所以是妄想體驗繼續(xù)存在。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第30頁Maher認為并非妄想者思維出了問題，而是其感知過程出現(xiàn)了異常，荒謬妄想只是為了解釋異常感覺，因為這些妄想能更加好地解釋他們異常體驗，所以他們不愿放棄妄想。（科赫與佩藤科夫）心理分析學(xué)認為妄想形成是一個投射過程，即將不協(xié)調(diào)、彼此矛盾體驗完全投射到外界事物身上，所以造成了個體與現(xiàn)實聯(lián)絡(luò)障礙。（二）幻聽心理病理學(xué)研究幻聽產(chǎn)生是因為患者不能區(qū)分真實感覺和想象。試驗者向幻聽者和正常人展現(xiàn)兩類刺激，一類是提供線索要求患者做出反應(yīng)，如用“H”打頭組成一個詞語；另一類是提供線索和反應(yīng)，如腳上穿是什么東西？鞋子。一周后全部反應(yīng)都重新展現(xiàn)給被試，要求他們說出哪些反應(yīng)是自己作出，哪些是試驗者提供，結(jié)果發(fā)覺有幻聽癥狀者比正常人更難區(qū)分自己想法和來自外界信息。超出半數(shù)患者認為自己從幻聽中取得了益處(如有病人說他孤獨，是幻覺給他帶來了搭檔），甚至有患者認為幻覺有保護作用（如有病人認為自己在幻覺中殺了自己父親，他就無須在現(xiàn)實中這么做了）。這些奇怪想法似乎又強化了其幻聽癥狀。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第31頁判別機制轉(zhuǎn)換機能異常學(xué)說：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中可能存在某種判別機制中樞，能調(diào)整外部和腦本身刺激輸入。這個判別機制可能有各種神經(jīng)遞質(zhì)參加，某種生理性改變可能使其中轉(zhuǎn)換機能發(fā)生紊亂，結(jié)果不但僅會引發(fā)個體對外界刺激感知異常，而且還會使個體將腦本身刺激（記憶）作為外界信息加以感知。六、認知功效研究就整體而言，精神分裂癥病人在全部認知功效領(lǐng)域都存在顯著缺點，而且初發(fā)、未經(jīng)藥品治療精神分裂癥患者一樣存在著廣泛認知功效缺點，表明這些缺點并不是由藥品副作用引發(fā)。對認知信息處理速度比健康人遲緩對已經(jīng)出現(xiàn)過“舊”刺激再次做出反應(yīng)時，表現(xiàn)得好像這是一個“新”刺激一樣在選擇反應(yīng)速度和執(zhí)行運動反應(yīng)速度方面存在顯著缺點在言語與空間記憶、注意和執(zhí)行功效等高級認知功效方面存在缺點七、產(chǎn)前和產(chǎn)后原因精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第32頁產(chǎn)科并發(fā)癥影響：如精神分裂癥發(fā)生與組織缺氧相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥呈線性相關(guān)。母親感染影響：母親懷孕期間經(jīng)歷了流感或風疹感染，其兒女患精神分裂癥危險性大大提升。產(chǎn)后大腦損傷也會增加精神分裂癥危險性。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第33頁第五節(jié)精神分裂癥治療一、生物學(xué)治療氯丙嗪：藥理作用是經(jīng)過阻抗多巴胺受體，尤其是多巴胺2受體來治療精神病性癥狀。氯丙嗪主要能緩解大約70%急性精神分裂癥病人陽性癥狀，對陰性癥狀療效不佳，甚至因為其能同時阻滯去甲腎上腺素受體等其它受體，又會引發(fā)許多副作用，如過分鎮(zhèn)靜與嗜睡、遲發(fā)性運動障礙等，使部分病人表現(xiàn)行為呆滯。（一）藥品治療氯氮平：當前公認抗精神分裂癥療效最正確藥品，但有少數(shù)患者服藥后會引發(fā)白細胞降低。維思通：對精神分裂癥陽性與陰性癥狀都有療效，同時能改進患者認知功效。再普樂：與氯氮平相同，但沒有明確白細胞降低報道。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第34頁對精神分裂癥患者藥品治療往往不是一個療程就能完全治愈，為防復(fù)發(fā)，初發(fā)病人通常要維持服藥2~3年，有些病人甚至要終生服藥。精神分裂癥藥品治療一個潛在新發(fā)展方向是針對遺傳基因治療，其目標是基于病人基因圖譜來提出個體化治療方案。（二）電抽搐治療主要用于一些難治性病人，常被用于擔心癥狀、情感癥狀治療。（三）精神外科手術(shù)20世紀30年代，葡萄牙外科醫(yī)生EgasMoniz首創(chuàng)了額葉白質(zhì)切除術(shù)治療精神分裂癥，并所以取得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎，但以后發(fā)覺后遺癥較多，常造成受術(shù)者智能減退，人格改變，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇等，所以很快被淘汰。20世紀50年代，使勁外科醫(yī)生又發(fā)展出了立體定向手術(shù)（經(jīng)過腦影像學(xué)伎倆，在顱外確定手術(shù)靶位三維立體定向，然后在顱骨鉆孔，插入電極，用電凝、電頻、超聲、冷凍等方法來損毀相關(guān)組織）來破壞大腦局部結(jié)構(gòu)，以求控制沖動暴力等極度危險異常行為。相比之下，此法有更高療效，并發(fā)癥少，死亡率幾乎為零。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第35頁人類腦功效十分復(fù)雜，尤其是高級心理功效不可能定位于大腦哪一個特定部位，所以從理論上，經(jīng)過當前精神外科治療伎倆極難到達改變某一特定心理功效目標。因為精神外科手術(shù)含有不可逆性，腦組織一旦被破壞就無法恢復(fù)，所以一直遭到人們質(zhì)疑和反對，應(yīng)在不得已時才采取。二、心理治療（一）心理動力學(xué)治療（1）認知訓(xùn)練：目標是提升病人注意能力與技巧，如注意選擇、轉(zhuǎn)移等，同時也要提升病人抽象能力。主要原理是是病人早期未獲滿足要求、欲望（如父母關(guān)愛）在治療關(guān)系中得到滿足。值得注意是對精神分裂癥精神動力學(xué)治療不能一味糾纏于病人恐懼焦慮內(nèi)容，這可能會適得其反。（二）認知行為治療重視建立、培養(yǎng)病人有利、適應(yīng)性行為方式。（操作性行為療法）精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第36頁（2）對社會了解：主要是提升病人分析社會生活中各種信息能力（幻燈片展現(xiàn)刺激，要求患者對圖片信息進行描述、歸納、解釋、分析，最終與病人一起討論其了解和分析是否正確）。（3）交談：目標是提升患者交流技巧，