臨床不合理用藥處方點評

處方點評

處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方點評目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于點處方點評管理依據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》醫(yī)院《處方管理制度》醫(yī)院《處方點評制度》醫(yī)院《合理用藥制度》醫(yī)院《藥品使用動態(tài)監(jiān)控和超常預(yù)警制度》……處方點評管理依據(jù)目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于點處方點評工作目標(biāo)提高處方質(zhì)量促進合理用藥保障醫(yī)療安全處方點評工作目標(biāo)目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于點處方點評管理組織藥事管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理部門處方點評工作小組處方點評管理組織目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于點處方點評管理重點抗菌藥物麻醉和精神藥物激素、血液制品超說明書用藥中藥、中成藥注射劑輔助治療藥物同類藥物中使用量排名靠前的藥品處方點評管理重點目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于點處方點評抽樣辦法隨機抽樣，兼顧各科處方的抽樣率為總處方量的1‰，每月點評處方絕對數(shù)不少于100張，記入《處方點評工作表》每月抽查出院病歷醫(yī)囑單，抽查數(shù)不低于總出院病例數(shù)的1%，絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。

處方點評抽樣辦法目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于點處方點評結(jié)果評價合理處方

處方點評結(jié)果評價不合理處方：

不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方

目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于點臨床不合理用藥處方點評不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于點臨床不合理用藥處方點評不規(guī)范處方（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于點臨床不合理用藥處方點評不規(guī)范處方（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于點張三李四趙五王二**目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于點目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于點李四張三趙五王二**目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于點********************目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于點臨床不合理用藥處方點評遴選的藥品重復(fù)給藥無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物用法、用量適應(yīng)證用藥不適宜處方聯(lián)合用藥劑型或給藥途徑配伍或相互作用目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于點王小二**張三李四趙五目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于點目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于點**目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于點目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于點目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于點目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于點目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于點臨床不合理用藥處方點評超常處方無適應(yīng)證用藥

開具高價藥超說明書用藥開具2種以上藥理作用相同藥物無正當(dāng)理由目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于點目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于點目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于點目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于點目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于點抗菌藥物不合理用藥處方點評

抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面:無指征的預(yù)防用藥,無指征的治療用藥,抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤,給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。

目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于點抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理，基于以下兩點：1、有無指征應(yīng)用抗菌藥物。2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬锊缓侠碛盟幪幏近c評目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于點抗菌藥物不合理用藥處方點評抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于點抗菌藥物不合理用藥處方點評

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺手術(shù)）第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于點抗菌藥物不合理用藥處方點評

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于點抗菌藥物不合理用藥處方點評

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于點抗菌藥物不合理用藥處方點評目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于點抗菌藥物不合理用藥處方點評目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于點抗菌藥物不合理用藥處方點評目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評中藥注射劑是指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑。在心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤等疾病的治療方面有著獨特的治療優(yōu)勢第一種中藥注射劑（柴胡注射液）是抗戰(zhàn)時期問世的，目前已有多種中藥注射劑被開發(fā)應(yīng)用于臨床，并為國家多個藥品目錄所收載（見附件）。目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評安全性問題社會廣泛關(guān)注在中藥注射劑大范圍臨床使用后，其逐漸暴露出的質(zhì)量安全問題也開始將其先天的問題迅速凸顯。

“葛根素注射液”、“魚腥草注射液”、“刺五加注射液”、“茵梔黃注射液”、“雙黃連注射液”等中藥注射劑所引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件，使得中藥注射劑的安全性問題逐漸成為社會廣泛關(guān)注的話題。目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評

導(dǎo)致不良反應(yīng)/事件產(chǎn)生的原因

一、觀念存在問題：1）西藥注射劑輸液的副作用廣為人知，因此不少患者將目光集中到中藥注射劑上，認為中藥安全無毒，把它做成注射劑，無疑見效又快又保險，是種最理想的制劑。部分醫(yī)務(wù)人員也基于“中藥安全無毒”的觀念，習(xí)慣在臨床上使用中藥注射劑輸液。2）忽略了中藥注射劑在給藥途徑、藥物療效、安全性等方面已不同于傳統(tǒng)制劑，它取自中藥但不是傳統(tǒng)意義上的中藥，應(yīng)歸為注射劑大家庭的成員，一旦靜脈給藥，同樣存在無需經(jīng)過胃腸屏障、可蓄積中毒等問題，其安全性也不能說就比西藥注射劑安全，故在使用時應(yīng)重視它是“注射液”，它也容易出現(xiàn)注射液的不良反應(yīng)。。目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評二、在實際臨床治療過程中，中藥注射劑的使用存在問題：1.）劑量選擇不當(dāng)，過量使用；2.）未辨證用藥；3.）聯(lián)合用藥方法不當(dāng)；4.）溶媒選擇不適宜；5.）操作不當(dāng)引起污染；6.）給藥途徑選擇錯誤；7.）用藥監(jiān)測執(zhí)行不到位或未開展；8.）用藥療程過長等問題。

目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評綜上所述縱觀中藥注射劑生產(chǎn)、流通、使用過程，中藥注射劑不良反應(yīng)原因可歸納為：1.藥物自身問題，如：原料藥材、制備工藝、組成成分、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、運輸和存儲等不符合相關(guān)要求，未能保證藥品質(zhì)量；2.安全性研究與風(fēng)險管理缺乏，如臨床前動物試驗、臨床試驗、上市后臨床研究等不足或不完整，未能充分證實藥品的安全；3.個體差異，如患者年齡、性別、生理狀態(tài)、伴隨治療、合并用藥、中醫(yī)證候或體質(zhì)等的不同，導(dǎo)致機體對藥品的反應(yīng)不同；4.臨床不合理使用。因此，要預(yù)防輸液引起的中藥注射劑不良反應(yīng)，最有效的辦法就是樹立正確的輸液觀念，患者在接受治療時，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部等三部委下發(fā)的《中藥注射劑臨床使用基本原則))規(guī)定：“能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥”。目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評《中藥注射劑的臨床使用基本原則》2008年，衛(wèi)生部發(fā)布了《中藥注射劑的臨床使用基本原則》，指出，使用中藥注射劑時應(yīng)做到：1.選用品種嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑；2.辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治；3.嚴(yán)格掌握用法用量及療程；4.嚴(yán)禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥；5.用藥前仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者慎用；6.對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊呱髦厥褂茫訌姳O(jiān)測；7.加強用藥監(jiān)護。目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評【點評標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜；遴選的藥品不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；用法、用量不適宜；聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用；重復(fù)給藥；其它用藥不適宜情況。目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評【點評要點】

處方藥品與臨床診斷不符。例如：診斷為“上呼吸道感染”，處方藥品為丹參注射液。丹參注射液具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心功效，主要用于冠心病胸悶、心絞痛的治療，無資料顯示可用于“上呼吸道感染”的治療。目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評舉例2.遴選的藥品不適宜的【點評要點】藥品與臨床診斷相符，但未遵循中醫(yī)辨證用藥或辨病辨證結(jié)合用藥原則，僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用藥品；中藥注射劑為現(xiàn)代制劑技術(shù)與中醫(yī)藥理論相結(jié)合的產(chǎn)物，在一定程度上保留著中藥的屬性，其使用需遵循中醫(yī)藥理論指導(dǎo)，將辨證與辨病相結(jié)合。如僅根據(jù)西醫(yī)診斷，以“病”為用藥依據(jù)，可能會導(dǎo)致藥物治療效果降低甚至病情加重等后果出現(xiàn)。例如：診斷為“風(fēng)寒感冒”，處方藥品為“注射用雙黃連”注射用雙黃連雖可用于感冒治療，但因其具有清熱解毒、辛涼解表的功效，主要應(yīng)用于風(fēng)熱感冒，如應(yīng)用于風(fēng)寒感冒可能會加重患者病情而出現(xiàn)畏寒、寒顫、高熱及其它相關(guān)癥狀。目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評特殊人群用藥藥品與臨床診斷相符，但應(yīng)用于需要禁止使用的以下特殊人群：1.妊娠期或哺乳期婦女；妊娠期婦女必須用藥時，選用藥物應(yīng)對胎兒無損害，禁止使用可導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)或?qū)μ河兄禄饔玫乃幬?；禁用：毒性較強或藥性猛烈的藥物，砒霜、雄黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、麝香、馬錢子、烏頭、附子、土蟞蟲、水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、商陸、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆等；目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評2.兒童或嬰幼兒；宜優(yōu)先選用兒童專用藥，對于含有較大毒副作用成分的中藥注射劑，或者含有對小兒有特殊毒副作用成分的中藥注射劑，應(yīng)充分衡量其風(fēng)險/收益，除無其它治療藥物或方法而必須使用外，其它情況下不應(yīng)使用；對于有兒童專用藥（或其他治療藥物），而選擇成人用藥（或?qū)和卸靖弊饔玫乃幬铮膳卸椤板噙x的藥品不適宜”。3.老年患者；4.肝腎功能異常者；5.有此類藥物或其中某種成分過敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；6.處于特殊生理狀態(tài)或患有特殊疾病者。目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評8種中藥注射劑基本藥物禁忌①孕婦禁用：清開靈注射液；②對本品過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者禁用：柴胡注射液、清開靈注射液、生脈注射液、丹參注射液；③有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者禁用：參麥注射液、脈絡(luò)寧注射液；④對本品某種成分過敏者禁用：血栓通注射液（或粉針）、血塞通注射液（或粉針）---對人參、三七過敏者或?qū)凭叨冗^敏者禁用；⑤特殊疾病者禁用：血栓通注射液（或粉針）、血塞通注射液（或粉針）---腦溢血急性期禁用；⑥特殊生理狀態(tài)者禁用：丹參注射液---月經(jīng)期及有出血傾向禁用。目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評3．藥品劑型或給藥途徑不適宜【點評要點】藥品劑型不適宜：注射劑型與患者體質(zhì)強弱、病情輕重緩急不符合。給藥途徑不適宜：能口服給藥的，選用注射給藥；妊娠婦女、兒童盡量采取口服途徑給藥，慎重使用中藥注射劑。能肌內(nèi)注射給藥的，選用靜脈注射或滴注給藥；只可肌內(nèi)注射的，開成靜脈注射；只可靜脈注射的，開成肌肉注射；只可緩慢滴注的，開成快速推注；非注射方式使用注射劑時，給藥途徑仍寫為注射。目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評8種中藥注射劑基本藥物給藥途徑①1種給藥方式：柴胡注射液---肌內(nèi)注射；脈絡(luò)寧注射液---靜脈滴注；②2種給藥方式：清開靈注射液、參麥注射液、生脈注射液---肌內(nèi)注射、靜脈滴注；血塞通注射液---肌內(nèi)注射、靜脈滴注；注射用血塞通（凍干）---靜脈注射、靜脈滴注；③3種給藥方式：血栓通注射液（或粉針）、丹參注射液---肌內(nèi)注射、靜脈滴注、靜脈注射。目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評4．用法、用量不適宜的；

【點評要點】

選用溶媒：溶媒與藥物存在配伍禁忌，降低藥物穩(wěn)定性；單次劑量：單次用量過大或不足，超出允許范圍；給藥頻次：頻次過多或過少，超出允許范圍或?qū)е聠稳沼昧砍鲈试S范圍；輸注濃度：溶媒量過多或不足，導(dǎo)致輸注濃度過低或過高；輸注速率：速度過快；使用療程：過短或過長，起不到治療作用或產(chǎn)生毒副作用。特殊人群：需調(diào)整用法用量的未調(diào)整：老年患者：使用劑量應(yīng)取使用劑量范圍偏小值；妊娠期婦女：根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時減量或停藥；兒童患者：根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時減量或停藥。

目前五十一頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評8種中藥注射劑基本藥物溶媒選擇

①水：注射用血栓通---肌內(nèi)注射；②0.9%氯化鈉注射液：清開靈注射液、血塞通注射液（或粉針)、脈絡(luò)寧注射液---靜脈滴注；注射用血栓通（凍干）---靜脈注射；③葡萄糖注射液：清開靈注射液、參麥注射液、生脈注射液、血栓通注射液、注射用血栓通、血塞通注射液（或粉針）、丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液---靜脈滴注。部分藥物僅可選用一種溶媒，如：①只能用葡萄糖為溶媒：舒血寧注射液、參附注射液、紅花注射液、茵梔黃注射液、香丹注射液、冠心寧注射液、消癌平注射液等；②只能用0.9％氯化鈉為溶媒：復(fù)方苦參注射液、鴨膽子油乳注射液、血必凈注射液、燈盞細辛注射液等。目前五十二頁\總數(shù)五十六頁\編于點中藥注射劑不合理用藥處方點評5．聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用的

【點評要點】

中藥注射劑與中藥聯(lián)用不適宜或有不良相互作用：未分開使用，混合配伍；需同時使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴(yán)禁混合配伍，應(yīng)分開使用；除有特殊說明，中藥注射劑不宜兩個或兩個以上品種同時共用一條通道。聯(lián)合使用藥性峻烈、功效相似或均含有毒性成分的藥物；例如：丹參注射液與紅花注射液、銀杏葉注射液與苦碟子注射液等均為活血化瘀類中藥注射劑，功效相似，避免聯(lián)合使用。未遵循主治功效互補及增效減毒原則，無正當(dāng)理由聯(lián)合使用功能相反的藥物，或兩種藥物聯(lián)合使用后，出現(xiàn)功效減弱、副作用（或毒性）增強、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生等不良后果。例如：參附注射液因含有附片，而附子與半夏、瓜蔞、貝母等屬相