糖尿病高滲性昏迷

糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷第1頁2.相關(guān)知識1病史回顧3.護理診療護理辦法4健康教育糖尿病高滲性昏迷第2頁患者男46歲住院號871153

一、現(xiàn)病史

患者因“多飲消瘦一月，意識不清半天”入院,神志淺昏迷，雙瞳孔等大等圓月2MM,對光反射靈敏，皮膚干燥，呼吸急促，測BS：HI,兩便失禁，骶尾部發(fā)覺一2X2CM淺二度褥瘡，由急診平車推入我科。糖尿病高滲性昏迷第3頁入院檢驗T:36.6℃

P:130次/分R:25次/分BP:93/60mmHg血RT:WBC11.6X109/LN93.5%血生化：K3.18mmol/lBUN29.76mmol/lCR485umol/lNa153.1mmol/lBS:40.0mmol/l,肌酸肌同工酶122u/l肌酸激酶7692u/l床邊心電圖：竇性心動過速，酷似肺型P波糖尿病高滲性昏迷第4頁初步診療2型糖尿病高滲性昏迷腎功效不全低血容量性休克急性胰腺炎待排抑郁癥糖尿病高滲性昏迷第5頁相關(guān)知識高滲性昏迷是一個常發(fā)生在老年2型糖尿病患者急性并發(fā)癥，在1型糖尿病病友身上比較少見，是因為應(yīng)激情況性體內(nèi)胰島素相對不足，而胰島素反調(diào)整激素增加及肝糖釋放造成嚴重高血糖，因高血糖引發(fā)血漿高滲性脫水和進行性意識障礙臨床綜合征。見于中、老年病人,病死率較高。臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相同，只是尿中沒有酮體，少有酸中毒，患者很輕易發(fā)生昏迷，一旦發(fā)病，死亡率也遠比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救標準與糖尿病酮癥酸中毒相近。約2/3患者發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀。糖尿病高滲性昏迷第6頁病因1、應(yīng)激和感染：如腦血管意外、急性心肌梗死，急性胰腺炎，消化道出血，外傷，手術(shù)，中暑或低溫等應(yīng)激狀態(tài)，感染最易誘發(fā)。2、攝水不足老年人口渴中樞敏感下降。3、失水過多和脫水，如嚴重嘔吐、腹瀉、大面積燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)外科脫水治療，透析治療等。4、高糖攝入和輸入，如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診療不明或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營養(yǎng)，以及使用含糖溶液進行腹膜透析和血液透析，尤其在一些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙病人如甲亢、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤者更易誘發(fā)。5、藥品：如大量使用噻嗪類和呋塞米等利尿劑、糖皮質(zhì)激素、普萘洛爾等等。6、其它如急慢性腎功效衰竭，糖尿病腎病等。糖尿病高滲性昏迷第7頁臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前一段過程。這一期從數(shù)天至數(shù)周不等，半數(shù)患者無糖尿病史，多數(shù)有腎臟功效下降病史。因為勞累，飲食控制放松，以及感染機會增多，冬季尤其是春節(jié)前后發(fā)病率較高。患者起病遲緩，主要表現(xiàn)為原有糖尿病癥狀加重，呈煩渴多飲多尿多尿乏力頭暈食欲不振惡心嘔吐腹痛等，反應(yīng)遲鈍表情冷淡。注：有些患者缺乏與脫水程度相同口渴感，這是因為有些老年患者動脈硬化，口渴中樞不敏感，而且高滲狀態(tài)也可使下丘腦口渴中樞功效障礙。糖尿病高滲性昏迷第8頁

經(jīng)典期：若前驅(qū)期得不到及時治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，主要表現(xiàn)為嚴重脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩種癥狀。嚴重脫水：可有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)。有因為嚴重脫水而少尿、無尿。神經(jīng)系統(tǒng)：半數(shù)患者有意識障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。普通認為，本癥患者意識障礙存在是否主要取決于血漿滲透壓升高速度與程度，與血糖高低也有一定關(guān)系，而與酸中毒關(guān)系不大，高滲狀態(tài)程度較嚴重或發(fā)展快速者，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)功效障礙表現(xiàn)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。從意識冷淡、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而神志冷淡、遲鈍甚至木僵外。運動神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不一樣程度偏癱，全身性和局灶性運動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包含失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及灶性或全身性癲癇發(fā)作。反射?？哼M或消失，前庭功效障礙有時有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。有時精神癥狀嚴重。有時體溫可上升到達40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。因為極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴重，造成較高病死率。糖尿病高滲性昏迷第9頁搶救及治療辦法治療標準和酮酸相同，包含主動尋找和消除誘因，嚴密觀察患者病情改變，因人而異給予有效治療，包含補液，糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。1、補充血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。2、補充胰島素。3、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。4、消除誘因，主動治療并發(fā)癥。糖尿病高滲性昏迷第10頁1）補液性質(zhì)。當前多數(shù)主張開始輸?shù)葷B液，優(yōu)點是大量等滲液不會引發(fā)溶血，有利于恢復(fù)血容量和預(yù)防因血滲透壓下降過快造成腦水腫。詳細按以下情況掌握：①對血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲液以恢復(fù)血容量和血壓，若血容量恢復(fù)血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲液。②血壓正常，血鈉大于150mmol/L時，可一開始就用低滲溶液。③若有休克或收縮壓連續(xù)低于10.6kPa（80mmHg)時，除開始補等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。2）補液劑量。普通按病人失水量相當其體重10%～12%預(yù)計。準確預(yù)計病人失液量比較困難，實際上也無須要。3）補液速度。按先快后慢標準，普通頭2小時輸1000～mL，頭4小時輸液量占總失水量1/3，以后漸減慢，普通第一日可補給預(yù)計失水總量1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可依據(jù)中心靜脈壓補液，不宜過快過多。經(jīng)輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時，液體可改為5%葡萄糖液，若此時血鈉仍低于正常時，可用5%葡萄糖生理鹽水。糖尿病高滲性昏迷第11頁護理診療及護理辦法糖尿病高滲性昏迷第12頁P1：體液不足與糖尿病高滲狀態(tài)，嚴重脫水相關(guān)I1:開通靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快速補液。I2：勉勵家眷多喂水。I3：及時觀察尿量，并準確統(tǒng)計二十四小時出入量I4：嚴密監(jiān)測患者神志呼吸血壓脈搏O：2.6患者血壓正常，皮膚彈性恢復(fù)，精神可。糖尿病高滲性昏迷第13頁

Ｐ2：血糖過高與大量飲用糖水及飲料引發(fā)代謝紊亂相關(guān)

Ｉ１：遵醫(yī)囑給予小劑量胰島素治療Ｉ２：Q1h監(jiān)測血糖改變O:2.7

患者普通情況可，改為餐時胰島素治療。糖尿病高滲性昏迷第14頁P3水電解質(zhì)平衡紊亂與患者胰島素分泌不足引發(fā)物質(zhì)代謝紊亂相關(guān)

I1:遵醫(yī)囑給予快速大量靜脈補液和補充電解質(zhì)。I2：幫助醫(yī)生及時準確抽取各種標本，嚴密監(jiān)測電解質(zhì)改變。I3：親密觀察患者24H出入量，為補液提供依據(jù)。O:2.3(8:00)血鉀：5.1mmol/L.糖尿病高滲性昏迷第15頁P4：有受傷危險與患者意識不清相關(guān)

I1：設(shè)專員陪護，做好安全宣傳教育，床旁加床欄，預(yù)防發(fā)生墜床。I2:患者躁動時使用約束帶。I3：幫助患者翻身時預(yù)防抓拖推進作，以保護患者防止受傷。O:2.5患者未發(fā)生受傷情況。糖尿病高滲性昏迷第16頁P5：皮膚完整性受損與患者院外帶入壓瘡相關(guān)I1：勤整理床單位，及時更換浸濕衣物,保持整齊干燥。I2：給予Q2h翻身，并用碘伏消毒患處。O:2.8患者能自行翻身，壓瘡處干燥，未出現(xiàn)破潰。糖尿病高滲性昏迷第17頁P6：體溫過高：與呼吸道感染相關(guān)。I1遵醫(yī)囑給予物理降溫。I2:遵醫(yī)囑給予靜脈使用抗生素。I3：親密觀察體溫改變，Q2h監(jiān)測體溫。O:2.5患者體溫正常，未出現(xiàn)發(fā)燒。糖尿病高滲性昏迷第18頁P7:排尿模式改變：留置導(dǎo)尿與糖尿病意識障礙相關(guān)P1：遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿。P2：給予夾管試驗，訓(xùn)練膀胱功效。O:2.5患者拔除導(dǎo)尿管，能自行小便。糖尿病高滲性昏迷第19頁P8：有感染危險與糖尿病本身免疫力低下相關(guān)

I1：給予口腔護理。I2：床旁置快速手消毒液，通知醫(yī)護人員各種診療、護理前須行手衛(wèi)生消毒I3:囑咐患者注意保暖，預(yù)防受涼。O:2.9患者未發(fā)生感染。糖尿病高滲性昏迷第20頁P9：活動無耐力與患者疲勞、病情重相關(guān)I1:遵醫(yī)囑給予極化液慢滴維持。I2:勉勵患者由流質(zhì)轉(zhuǎn)為正常飲食。O:2.8患者能自行下床活動。糖尿病高滲性昏迷第21頁P9：潛在并發(fā)癥低血糖I1：遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖改變。I2：通知患者低血糖相關(guān)知識。O:2.9患者從2.2發(fā)生低血糖至今未再出現(xiàn)低血糖。糖尿病高滲性昏迷第22頁P10：知識缺乏與信息起源有限相關(guān)I1：向患者及家眷介紹糖尿病相關(guān)知識。I2:教會患者監(jiān)測血糖和胰島素筆使用及注意事項。I3：通知患者低血糖癥狀及處理方法。I4：囑患者定時復(fù)查。O:2.9患者及家眷對糖尿病相關(guān)知識已掌握。糖尿病高滲性昏迷第23頁P11：社交障礙與患者精神抑郁造成反應(yīng)遲鈍，冷漠相關(guān)I1:醫(yī)務(wù)人員主動與患者溝通。I2:勉勵家人多與其交流，降低其獨處時間.I3：勉勵患