老年期常見(jiàn)精神障礙的診療

老年期常見(jiàn)精神障礙的診療第1頁(yè)/共39頁(yè)老年期常見(jiàn)精神障礙的

診療第2頁(yè)/共39頁(yè)老年期精神障礙

高達(dá)23%的老年人有精神病性癥狀的體驗(yàn):譫妄精神分裂癥妄想性障礙心境障礙癡呆物質(zhì)濫用軀體疾病所致精神障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物所致第3頁(yè)/共39頁(yè)治療的靶癥狀幻覺(jué)妄想/偏執(zhí)激越軀體性攻擊睡眠/覺(jué)醒周期改變抑郁，退縮進(jìn)食障礙精神運(yùn)動(dòng)性興奮第4頁(yè)/共39頁(yè)抗精神病藥處方情況13%其他老人美國(guó)總?cè)丝?4%老人的抗精神病藥處方總的處方量第5頁(yè)/共39頁(yè)內(nèi)容老年期癡呆伴發(fā)精神行為癥狀的臨床特點(diǎn)與治療老年期抑郁癥的臨床特點(diǎn)與治療第6頁(yè)/共39頁(yè)老年期癡呆伴發(fā)精神行為癥狀的臨床特點(diǎn)與治療第7頁(yè)/共39頁(yè)癡呆的精神行為癥狀國(guó)際老年精神病學(xué)會(huì)(IPA)1996年制定了一個(gè)新的疾病現(xiàn)象學(xué)術(shù)語(yǔ)即癡呆的行為和心理癥狀(thebehavioralandpsychologicalsymptomsofdementia,BPSD).將BPSD定義為“癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺(jué)、思維內(nèi)容、心境或行為等癥狀”.第8頁(yè)/共39頁(yè)癡呆的行為及精神癥狀（BPSD）幻覺(jué)妄想錯(cuò)認(rèn)抑郁類躁狂激越無(wú)目的漫游徘徊軀體和言語(yǔ)性攻擊喊叫兩便失禁睡眠障礙第9頁(yè)/共39頁(yè)BPSD對(duì)癡呆患者的影響導(dǎo)致癡呆患者過(guò)早和長(zhǎng)期的住院化導(dǎo)致健康狀態(tài)的快速下降給照料者造成苦惱和壓力造成治療的復(fù)雜化和不良影響第10頁(yè)/共39頁(yè)

令照料者苦惱的癥狀

軀體暴力災(zāi)難樣反應(yīng)喊叫指責(zé)別人多疑大小便失禁記憶障礙不恰當(dāng)?shù)男孕袨榈?1頁(yè)/共39頁(yè)癡呆的妄想問(wèn)題妄想性思維內(nèi)容很常見(jiàn)(研究提示其發(fā)生率為34%—50%)常見(jiàn)的妄想配偶不忠其他病人或工作人員要傷害我工作人員或家庭成員是偽裝的有人偷我的東西我的房子不是我的家有陌生人住在我的家里電視里是真人第12頁(yè)/共39頁(yè)癡呆的幻覺(jué)問(wèn)題Alzheimer病人幻覺(jué)的發(fā)生率比妄想少，多數(shù)研究報(bào)道幻覺(jué)的發(fā)生率在7-49%。Marshal等(1994)報(bào)道56例Alzheimer病人幻視的發(fā)生率為16%、幻聽(tīng)為14%、幻觸、幻嗅等為5%。幻覺(jué)常常發(fā)生在周圍性感覺(jué)喪失的癡呆病人中，如耳聾或視力減退。有幻覺(jué)的癡呆病人行為障礙的發(fā)生率較無(wú)幻覺(jué)者多。第13頁(yè)/共39頁(yè)癡呆的行為問(wèn)題行為癥狀對(duì)患者的照料者構(gòu)成極大的負(fù)擔(dān)和威脅。這組癥狀發(fā)生在Alzheimer病程的后期，隨著癡呆程度的加重，行為障礙加重。癡呆病人常見(jiàn)的行為癥狀包括不停地徘徊，無(wú)目的的漫游，語(yǔ)言攻擊，暴力行為，不適當(dāng)?shù)男孕袨?，哭泣，喊叫，夜不眠，大小便失禁等。?4頁(yè)/共39頁(yè)治療的靶癥狀幻覺(jué)妄想/偏執(zhí)激越身體攻擊性睡眠/覺(jué)醒周期改變抑郁，退縮進(jìn)食障礙徘徊、漫游第15頁(yè)/共39頁(yè)環(huán)境治療包括醫(yī)護(hù)人員和照料者在內(nèi)的一切環(huán)境因素對(duì)BPSD的治療作用。一個(gè)安全、支持性及平靜的環(huán)境對(duì)患者的行為障礙會(huì)有一定的改善作用，例如不停地徘徊和坐臥不寧，可能是焦慮或易激惹的表現(xiàn)，也可能與環(huán)境不熟悉有關(guān)，是一種無(wú)目的的徘徊，一種對(duì)周圍環(huán)境的無(wú)害性探究活動(dòng)。夜間漫游主要與黑暗有關(guān)，往往由于患者在黑暗中空間定向喪失所致。應(yīng)盡可能避免采用約束來(lái)控制他們，此時(shí)需要的是一個(gè)能讓患者不受傷害的徘徊環(huán)境。第16頁(yè)/共39頁(yè)藥物治療治療靶癥狀的藥物抗癲癇藥抗抑郁藥?阻滯劑苯二氮卓類藥膽堿酯酶抑制劑抗精神病藥第17頁(yè)/共39頁(yè)老年人應(yīng)用抗精神病藥的特殊考慮EPS的風(fēng)險(xiǎn)？（包括TD)80%的患者具有一種或多種軀體疾病體位性低血壓的可能性？摔倒或骨折抗膽堿作用的程度？譫妄的發(fā)生、認(rèn)知損害視物模糊、便秘、尿潴留第18頁(yè)/共39頁(yè)EPSTD驚厥

抗膽堿能作用氯氮平奧氮平奎太平

利培酮非典型抗精神病藥鎮(zhèn)靜+/++++/+++0/++/++++/+++0/+0/+000/+00/+00++++0/+0/+++++傳統(tǒng)抗精神病藥00/++++++++++0

=無(wú);+=輕度;++=中度;+++=嚴(yán)重.Source:AdaptedwithpermissionfromMasandetal.Somatictreatments.In:Goldman,etaleds.PsychiatryforPrimaryCarePhysicians.Chicago,Ill:AmericanMedicalAssociation;1998:331-364.Othersources:CaseyDE.JClinPsychiatry.1997;58(suppl10):55-62./PickarD.Lancet.1995;345:557-562.抗精神病藥:副作用特點(diǎn)第19頁(yè)/共39頁(yè)傳統(tǒng)抗精神病非典型抗精神病藥+++++0+/++++/++++/++0/+000/+++++++++++體位性低血壓轉(zhuǎn)氨酶增加

抗組胺效應(yīng)催乳素增加體重增加++++++0++++++氯氮平奧氮平奎太平

利培酮0

=無(wú);+=輕度;++=中度;+++=嚴(yán)重.0/++Source:AdaptedwithpermissionfromMasandetal.Somatictreatments.In:Goldmanetal,eds.PsychiatryforPrimaryCarePhysicians.Chicago,Ill:AmericanMedicalAssociation;1998:331-364.Othersources:CaseyDE.JClinPsychiatry.1997;58(suppl10):55-62./PickarD.Lancet.1995;345:557-562.抗精神病藥:副作用特點(diǎn)第20頁(yè)/共39頁(yè)抗抑郁劑治療

癡呆患者伴發(fā)抑郁癥狀時(shí)，應(yīng)首選SSIR類藥物如：帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普蘭等。由于SSIR沒(méi)有三環(huán)類抗抑郁劑所具有的抗膽堿能、低血壓和心臟副作用，因此具有優(yōu)勢(shì)。

曲唑酮(Trazodone)可減輕癡呆病人的激越，喊叫，自傷，敵意和失眠。第21頁(yè)/共39頁(yè)抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥

醫(yī)生給患者處方最多的抗焦慮藥是苯二氮卓類，這些藥物可用于焦慮與夜間失眠的患者，但一般用于程度相對(duì)較輕的病例。此類藥物的副作用輕微但有過(guò)度鎮(zhèn)靜，共濟(jì)失調(diào)及跌倒等，不宜隨便服用。第22頁(yè)/共39頁(yè)抗癲癇藥丙戊酸鈉、卡馬西平對(duì)癡呆患者類躁狂樣的癥狀、攻擊行為有一定的治療作用，另外不恰當(dāng)?shù)男孕袨槎喟l(fā)生于男性癡呆老人，所以雌激素可以減少生理方面和性方面的攻擊行為。第23頁(yè)/共39頁(yè)老年期抑郁癥的臨床特點(diǎn)

與治療第24頁(yè)/共39頁(yè)臨床特點(diǎn)緩慢起病者多見(jiàn)。與年輕病人相比，老年人病程較長(zhǎng)，平均發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，也明顯長(zhǎng)于早年發(fā)病的老年抑郁癥患者，而且發(fā)作頻繁，常常變?yōu)槁?。?5頁(yè)/共39頁(yè)臨床特點(diǎn)

１、疑病性２、激越性３、隱匿性４、遲滯性

５、妄想性６、抑郁癥性假性癡呆７、自殺傾向８、季節(jié)性第26頁(yè)/共39頁(yè)藥物治療影響老年期抑郁癥藥物治療的因素包括：（1）年齡因素對(duì)藥物的藥效學(xué)影響（2）年齡因素對(duì)藥物的代謝動(dòng)力學(xué)影響（3）老年人難以耐受藥物副反應(yīng)（4）老年人常合并多種軀體疾病，需要服用多種不同的藥物。此時(shí)，抗抑郁劑的副反應(yīng)可加重軀體疾病，同時(shí)軀體疾病又可以加重藥物的不良反應(yīng)，藥物之間又可以發(fā)生相互作用。第27頁(yè)/共39頁(yè)藥物治療（5）焦慮、失眠是老年抑郁癥常見(jiàn)的癥狀。無(wú)鎮(zhèn)靜作用或加重焦慮的藥物，往往使病人的順應(yīng)性降低。（6）自殺是老年期抑郁癥常見(jiàn)的癥狀，而且概率高。如果只考慮藥物的副反應(yīng)，有可能延誤治療，造成病人的死亡及社會(huì)功能障礙。（7）老年期抑郁癥容易反復(fù)發(fā)作。這一特點(diǎn)關(guān)系到抗抑郁劑的長(zhǎng)期維持治療。第28頁(yè)/共39頁(yè)藥物治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明均為老年抑郁癥的首選藥物，它們以療效好，副反應(yīng)少，服藥簡(jiǎn)便為其優(yōu)點(diǎn)，可長(zhǎng)期服用，但須注意藥物間的相互作用。艾司西酞普蘭是目前選擇性最強(qiáng)的SSRI類藥。第29頁(yè)/共39頁(yè)SSRI的“五朵金花”氟西汀-20-80mg，20mg最佳帕羅西汀-20-60mg，20mg最佳舍曲林50-200mg西酞普蘭-20-60mg，40mg最佳氟伏沙明50-300mg，100-150mg最佳第30頁(yè)/共39頁(yè)SSRI的“一朵新花”艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭（S-異構(gòu)體）的起效時(shí)間較西酞普蘭（含s-異構(gòu)體和R-異構(gòu)體）更早，作用更強(qiáng)勁，副反應(yīng)少推薦劑量:10mg/日，每天一次如果需要可以加量至20mg/日可能有必要從每天5mg開(kāi)始滴定至所需要和可耐受的劑量老年患者應(yīng)考慮較低的最佳劑量，可從5mg開(kāi)始，因?yàn)橐恍┗颊?mg/日的劑量就有效第31頁(yè)/共39頁(yè)藥物的相互作用0（0）

+++＋（＋）＋（＋＋）CYP3A4鈣通道阻滯劑，華法令，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗組胺藥0（0）--－（－）－（－）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇0（＋）

+＋＋＋＋（＋）＋＋＋（＋＋＋）CYP2D6抗心律失常藥，b受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環(huán)類0（0）

+++＋＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋（＋/＋＋）CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲0（0）

++＋＋（＋）＋＋（＋＋）CYP2C9甲苯磺丁脲＋（0）

+++＋＋（＋）＋（＋）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，西酞普蘭（去甲基代謝物）氟伏沙明帕羅西汀舍曲林（去甲舍曲林）氟西?。ㄈゼ追魍。┐x酶(常見(jiàn)底物)第32頁(yè)/共39頁(yè)藥物治療5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)如：venlafaxine（萬(wàn)拉法新）、去甲腎上腺素能和特異的5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSAs)如：米他扎平（瑞美?。┑?3頁(yè)/共39頁(yè)藥物治療NaSSAs：mirtazapine（米他扎品）（remeron）其藥理學(xué)特點(diǎn)在于它強(qiáng)有力地直接拮抗α2-NA能自受體和異受體，以及5-HT2和5-HT3受體，增加了NA能和由5-HT1介導(dǎo)的5-HT能的神經(jīng)傳遞。增加NA能神經(jīng)傳遞：抗焦慮效果；增加5-HT能神經(jīng)傳遞：抗焦慮效果、抗抑郁效果；阻斷5-HT2：抗焦慮效果、改善睡眠，防止：激動(dòng)、躁動(dòng)、性功能異常；阻斷5-HT3受體：