外科感染專業(yè)知識培訓專家講座

外科感染

(surgicalinfection)

廣東醫(yī)學院王東軍教授外科感染專業(yè)知識培訓第1頁第一節(jié)概論

(conspectus)外科感染專業(yè)知識培訓第2頁★一、概念:外科感染(surgicalinfection)：是指需要手術治療感染性疾病和發(fā)生在手術后和創(chuàng)傷后感染。包含：①普通感染；②特異性感染；③手術、創(chuàng)傷后腔內(nèi)或傷口感染；④手術后遠離傷口感染；⑤器械檢驗后感染。外科感染專業(yè)知識培訓第3頁★外科感染特點：①

病變經(jīng)常集中在某個局部，發(fā)展后引發(fā)化膿、壞死，愈合后形成瘢痕影響功效。②

多數(shù)有突出和顯著局部癥狀。③

大部分是由幾個細菌引發(fā)混合感染。外科感染專業(yè)知識培訓第4頁★二、分類(classification)：

（一）病因分類(Etiologicalclassification)：1.非特異性感染：(nonspecificinfection)

通稱化膿性感染或普通性感染，占外科感染大多數(shù)。如癤、癰、丹毒、急\性乳腺炎、闌尾炎等。常見致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2.特異性感染：(specificinfection)這類感染病菌各有不一樣致病作用，可引發(fā)比較獨特病變。如結核、破傷風、氣性壞疽。外科感染專業(yè)知識培訓第5頁★(二)病程分類

(Progressclassification)1.急性感染(Acuteinfection)：發(fā)病3周以內(nèi)。2.亞急性感染(Subacuteinfection)：3周以上，2個月內(nèi)。3.慢性感染(Chronicinfection)：發(fā)病2個月或以上。外科感染專業(yè)知識培訓第6頁(三)其它分類：1.原發(fā)性感染2.繼發(fā)性感染3.混合性感染4.二重感染5.條件性感染5.醫(yī)院內(nèi)感染外科感染專業(yè)知識培訓第7頁三、病因

(Etiologicalfactor)：

★（一）致病性微生物(細菌、真菌、原蟲等)：

◆粘附因子、莢膜或微莢膜。

◆胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等病菌毒素。

◆其它原因（磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì)）。

◆病菌數(shù)量。

◆條件致病菌。外科感染專業(yè)知識培訓第8頁常見化膿性感染致病菌有：1.葡萄球菌(staphylococcus)：G+，產(chǎn)生溶血素、殺白細胞素、血漿凝固酶。引發(fā)不足組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿腫。膿液特點：稠厚、黃色、不臭。2.鏈球菌(Streptococcus)：G+

，產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引發(fā)蜂窩織炎、丹毒。膿液特點：較稀薄、淡紅色、量較多。外科感染專業(yè)知識培訓第9頁3.大腸桿菌(colibacillus)：G-

，是腸道、膽道、泌尿系感染最常見細菌。

膿液特點：稠厚、有糞臭味。4.綠膿桿菌(Bacilluspyocyaneu)：G-

，常引發(fā)燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染。

膿液特點：淡綠色、有特殊甜腥味。5.變形桿菌(Bacillusproteus)：G-

，常引發(fā)尿路感染和急性腹膜炎。膿液特點：有特殊惡臭味。

外科感染專業(yè)知識培訓第10頁★（二）人體防御能力1.局部情況：①皮膚粘膜缺損；②導管阻塞；③局部組織缺血；④異物及壞死組織殘留；2.全身情況：①嚴重病變(休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰)；②特殊治療(激素、化療、放療)；

③嚴重營養(yǎng)不良；④愛滋病病人。外科感染專業(yè)知識培訓第11頁四、感染預防

(Preventionofinfection)：（一）預防微生物污染：認真實施衛(wèi)生管理；認真實施消毒滅菌技術；堅持無菌術標準；

及時正確處理傷口；（二）提升機體抗感染能力：特異性免疫療法；主動治療降低抗感染能力原發(fā)?。慌Ω倪M病人營養(yǎng)狀態(tài)；外科感染專業(yè)知識培訓第12頁五、病理改變

(Pathologicalchange)：（一）非特異性感染：（二）特異性感染：1.炎癥好轉(zhuǎn)；1.結核感染；2.局部化膿；2.破傷風、氣性壞疽感染；3.炎癥擴散；3.真菌感染；4.轉(zhuǎn)為慢性炎癥；

外科感染專業(yè)知識培訓第13頁★六、診療

(diagnosis)：(一)臨床表現(xiàn)

(Clinicalsituation)：局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功效障礙。病理基礎：充血、滲出、壞死。全身癥狀：輕者無全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、

乏力、食欲減退、白細胞↑

代謝紊亂、營養(yǎng)

不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功效障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等。外科感染專業(yè)知識培訓第14頁（二）輔助檢驗

(Assistexamination)：1.化驗檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、肝功、腎功、蛋白、免疫、等。2.影象學檢驗：B超、X線、CT、MR等。3.診療性穿刺：外科感染專業(yè)知識培訓第15頁

七、治療(Therapy)：★標準：①

去除感染病因和毒性物質(zhì)。

②

增強人體抗感染和修復能。（一）局部治療：

1.患部制動休息；2.外用藥；

3.物理療法(熱敷、超短波、紅外線理療)；

4.手術治療；外科感染專業(yè)知識培訓第16頁（二）全身療法：1、支持療法：

①

休息；②

加強營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.；

③

降溫；④

輸血、輸液、輸?shù)鞍祝?/p>

⑤

免疫療法；⑥

糖皮質(zhì)激素治療；2、抗菌素治療。3、多系統(tǒng)器官功效衰竭防治。4、中藥治療。外科感染專業(yè)知識培訓第17頁第二節(jié)

淺部組織細菌性感染外科感染專業(yè)知識培訓第18頁★一、癤

(furuncle):1.病因和病理：俗稱疔瘡，大多數(shù)為金黃色葡萄球菌感染，偶可因表皮葡萄球菌感染。一個毛囊及其所屬皮脂腺急性化膿性感染。常擴散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋窩、腹股溝、會陰等毛囊及皮脂腺豐富部位。2.臨床表現(xiàn)：紅、腫、痛，范圍＜2cm。“危險三角區(qū)”癤，加重或被擠碰時，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈，眼靜脈進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎，可有發(fā)燒，頭痛、嘔吐，意識喪失。故不能擠壓?！锇X?。翰灰粯硬课煌瑫r發(fā)生幾處癤,或者在一段時間內(nèi)重復發(fā)生癤。外科感染專業(yè)知識培訓第19頁癤

(furuncle)外科感染專業(yè)知識培訓第20頁3.診療：紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。4.治療:①局部：早期紅腫階段可熱敷、紅外線、超短涉及外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流。②全身：青霉素、頭孢類抗生素。外科感染專業(yè)知識培訓第21頁★二、癰

(carbuncle)：1.病因和病理：金黃色葡萄球菌感染。多個相鄰毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺急性化膿性感染。

特點：多個膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌部位。俗稱“對口疔”和“搭背”。2.臨床表現(xiàn)：局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓,呈蜂窩狀,破潰后有多量膿液排除,中央塌陷如"火山口"狀。全身：畏寒、發(fā)燒、食欲不佳、白細胞計數(shù)↑。

外科感染專業(yè)知識培訓第22頁3.診療：輕易,注意有沒有糖尿病、心血管病、低蛋白血癥。4.治療：全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。局部治療：早期熱敷，魚石脂軟膏外敷；有膿液形成時切開引流，“+”或“++”形切口，深達筋膜，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。

外科感染專業(yè)知識培訓第23頁★三、皮下急性蜂窩織炎

(acutecellulitis)：急性蜂窩織炎是指疏松結締組織急性感染。1.病因和病理：

致病菌主要是乙型溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦能夠為厭氧性細菌。

是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴散快速，與正常組織無顯著界限。外科感染專業(yè)知識培訓第24頁皮下急性蜂窩織炎外科感染專業(yè)知識培訓第25頁2.臨床表現(xiàn)：局部：淺表蜂窩織炎：

紅腫、劇痛顯著，向四面快速擴散，指壓后可稍褪色，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死；病變部位近側淋巴結常有腫痛。深部蜂窩織炎：局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。

外科感染專業(yè)知識培訓第26頁新生兒皮下壞疽：是一個由金黃色葡萄球菌引發(fā)急性蜂窩織炎，金葡感染為主要原因。皮膚發(fā)紅，質(zhì)地變硬→擴大、中心變暗變軟、皮下空虛、有浮動感、積膿多時有波動感→灰褐色或黑色、潰破。老年人皮下壞疽：皮膚紅、腫、疼痛→暗灰色→壞死、潰破。全身中毒癥狀顯著。頜下急性蜂窩織炎：頜下腫脹顯著，阻礙通氣（危急）及妨礙吞咽。外科感染專業(yè)知識培訓第27頁

產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：

由厭氧菌(腸球菌、兼性大腸埃希菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌)引發(fā)，未侵及肌肉層(不一樣于氣性壞疽)。特點：是擴展快且可觸知皮下捻發(fā)音，破潰后可有臭味。全身：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細胞計數(shù)↑；口底、頜下和頸部蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。外科感染專業(yè)知識培訓第28頁3.診療：4.治療：①局部：普通性蜂窩織炎，早期可用中西藥外敷，但其病變進展時或是上述其它各型皮下蜂窩織炎，都要及時切開引流。②

全身：使用有效抗生素，改進病人全身狀態(tài)。外科感染專業(yè)知識培訓第29頁四、丹毒

(erysipelas):1.病因和病理：丹毒是皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致，極少有組織化膿壞死。外科感染專業(yè)知識培訓第30頁2.臨床表現(xiàn)：好發(fā)于下肢和面部，皮膚發(fā)紅、灼熱、疼痛、中間較淡，稍微隆起，境界較清，指壓可退色。紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，重復發(fā)作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滯，造成皮膚粗厚和肢體腫脹（“象皮腫”）?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā)燒等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引發(fā)下肢丹毒重復發(fā)作。外科感染專業(yè)知識培訓第31頁3.治療：1)休息、抬高患肢。2)50%硫酸鎂濕熱敷。3)靜脈應用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。4)下肢丹毒有足癬者應同時治療。外科感染專業(yè)知識培訓第32頁外科感染專業(yè)知識培訓第33頁

1、病因：淋巴結炎和淋巴管炎是病菌侵入淋巴流所致。2、臨床表現(xiàn)：急性淋巴結炎(acutelymphadenitis)：

早期：淋巴結腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。晚期：淋巴結融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。

急性淋巴管炎

(acutelymphangitis)：

表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。

五、淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎

(acutelymphagitisandacutelymphadenitis)：外科感染專業(yè)知識培訓第34頁3、診療：4、治療：1)局部理療、熱敷。2)處理原發(fā)病灶。3)淋巴結化膿形成膿腫時切開引流。4)應用抗菌素。

外科感染專業(yè)知識培訓第35頁六、膿腫

(abscess):（一）概念：急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成不足膿液積聚，并有纖維結締組織包繞形成完整膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌。外科感染專業(yè)知識培訓第36頁（二）臨床表現(xiàn)：

淺部膿腫

紅、腫、熱、痛，不足隆起，膿液形成后有波動感。

深部膿腫上述表現(xiàn)不顯著,但局部有水腫、疼痛和壓痛。B超及診療性穿刺抽出膿液能夠確診。外科感染專業(yè)知識培訓第37頁

（三）治療：

1.早期抗菌素、熱敷、理療。

2.膿腫形成之后，切開引流膿腔。外科感染專業(yè)知識培訓第38頁第三節(jié)

手部急性化膿性感染外科感染專業(yè)知識培訓第39頁一、甲溝炎和指頭炎

(paronychiaandfelon)：1.臨床表現(xiàn)：甲溝炎常先發(fā)生于一側甲溝皮下，表現(xiàn)紅腫，疼痛，成膿時有波動感及白點，但不易破潰出膿。指頭炎是指未節(jié)皮下化膿感染?！疤础?。2.治療：①局部：“撥甲”。②全身：外科感染專業(yè)知識培訓第40頁二、掌側化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深間隙感染：1.臨床表現(xiàn)：（1）化膿性腱鞘炎：疼痛以中，近指節(jié)為主，指關節(jié)輕度彎曲，勉強伸直則痛不可忍。（2）化膿性滑囊炎：橈側滑囊炎并有拇指腱鞘炎；尺側滑囊炎多與小指腱鞘炎相連。外科感染專業(yè)知識培訓第41頁三、掌深間隙感染：1.臨床表現(xiàn)：魚際間隙感染可因示指腱鞘炎加重或局部掌面受傷后感染所致。掌中間隙感染可因中指，無名指腱鞘炎加重或局部掌面受傷后感染所致。2.治療：①局部：②全身：以上感染均需使用抗生素。外科感染專業(yè)知識培訓第42頁第四節(jié)

★全身性外科感染外科感染專業(yè)知識培訓第43頁★一、概論：敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán)，連續(xù)存在，快速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引發(fā)嚴重全身癥狀者。膿血癥：指局部化膿性病灶細菌栓子或脫落感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體各處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。菌血癥：指少許細菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，快速被人體防御系統(tǒng)所去除，不引發(fā)或僅引發(fā)短暫而輕微全身反應。毒血癥：指大量毒素進入血液循環(huán)、引發(fā)猛烈全身反應。毒素可來自細菌、創(chuàng)傷、化膿破壞組織，致病菌不進入血液循環(huán)而留在感染灶內(nèi)。外科感染專業(yè)知識培訓第44頁病因：

細菌毒力太強；機體抵抗感染能力低下。靜脈導管感染(catheter-relatedinfection)：靜脈留置導管，尤其是中心靜脈置管，護理不慎或留置時間過長而污染，很輕易成為病原菌直接侵入血液路徑。腸源性感染(gutderivedinfection)：腸道是人體內(nèi)最大“儲菌所”和“內(nèi)毒素庫”,在嚴重創(chuàng)傷等危重病人，腸黏膜屏障功效受損或衰竭時，腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位而造成腸源性感染。外科感染專業(yè)知識培訓第45頁★膿毒癥：(sepsis)

感染引發(fā)全身炎癥反應表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)改變外科感染統(tǒng)稱。菌血癥：(bacteremia)

細菌進入血液循環(huán)，血細菌培養(yǎng)陽性。全身炎性反應綜合征：(SIRS)

是機體失去控制過分放大且造成本身損害炎癥反應。表現(xiàn)為播散性炎癥細胞激活，炎性介質(zhì)釋放。外科感染專業(yè)知識培訓第46頁三、臨床表現(xiàn)及診療：（一）膿毒癥共同表現(xiàn)：①驟起寒戰(zhàn)，繼以高燒40-41℃，起病急，發(fā)展快。②頭痛、頭暈、胃腸道反應（惡心嘔吐、腹脹納

差），腹瀉、大汗、貧血。③心率加緊，脈搏細速，呼吸困難。④肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細胞計數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中

毒顆粒，血細菌培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)感染性休克。外科感染專業(yè)知識培訓第47頁（二）不一樣病原菌引發(fā)膿毒癥特點外科感染專業(yè)知識培訓第48頁★1、G-桿菌引發(fā)膿毒癥：

當代外科感染中G-桿菌感染已超越G+球菌，常見為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等，當前又出現(xiàn)了很多新機會菌，如鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。這類細菌主要毒性在于內(nèi)毒素，多數(shù)抗生素雖能殺菌，但對內(nèi)毒素及其介導各種炎癥介質(zhì)是無能為力。所以，由G-桿菌引發(fā)膿毒癥普通比較嚴重，可出現(xiàn)三抵現(xiàn)象(低溫、低白細胞、低血壓)，發(fā)生感染性休克者也較多。外科感染專業(yè)知識培訓第49頁臨床表現(xiàn)：突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)燒呈間歇熱，嚴重時體溫不升或低于正常。有時白細胞計數(shù)增加不顯著或反見降低。休克發(fā)生早、連續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。多無轉(zhuǎn)移性膿腫。外科感染專業(yè)知識培訓第50頁★2、G+球菌引發(fā)膿毒癥：較常見有三種：①金葡菌：傾向于血液播散，形成轉(zhuǎn)移性膿腫。②表皮葡萄球菌：易粘附在醫(yī)用塑料制品上，細菌包埋于黏質(zhì)中。③腸球菌：腸道常駐菌，耐藥性強?？捎谢驘o寒戰(zhàn)，發(fā)燒呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。外科感染專業(yè)知識培訓第51頁3、無芽孢厭氧菌：在普通細菌培養(yǎng)基上無法檢出，但在腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、膿胸、腦膿腫等多含有厭氧菌。厭氧菌感染有2/3同時有需氧菌，兩類細菌有協(xié)同作用，使壞死組織增多，易于形成膿腫。膿液可有糞臭樣惡臭。常見無芽孢厭氧菌是擬桿菌，梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌。外科感染專業(yè)知識培訓第52頁★4、真菌性膿毒癥：外科真菌感染(fungalinfection)：尤其是白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等，屬條件性感染：①連續(xù)應用抗生素情況下，形成二重感染。②基礎疾病重，加上應用免疫抑制劑、激素等，免疫力下降。③長久留置靜脈導管。突然寒戰(zhàn)高燒39.5-40℃。普通情況快速惡化，神志冷淡、嗜睡、血壓↓休克。少數(shù)病人有消化道出血。多數(shù)病人外周血有“類白血病樣反應”，白細胞計數(shù)大于2.5萬，并出現(xiàn)晚、中幼粒細胞。外科感染專業(yè)知識培訓第53頁

四、診療：依據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診療。依據(jù)原發(fā)感染部位、膿液性質(zhì)、判斷為哪一類細菌引發(fā)敗血癥。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗。外科感染專業(yè)知識培訓第54頁五、治療：

原發(fā)感染灶處理：盡早，徹底充分引流。

抗菌素應用：早期、大量、廣譜、聯(lián)適用藥。支持療法：補充血容量、糾正低蛋白血癥等。

對癥處理：降溫、冬眠、糾正水電及酸堿失衡等。外科感染專業(yè)知識培訓第55頁第五節(jié)有芽孢厭氧菌感染

(infectionbysporeand

anaerobicbacteria)外科感染專業(yè)知識培訓第56頁破傷風(tetunus)外科感染專業(yè)知識培訓第57頁一、病因：破傷風(tetunus)是由破傷風桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引發(fā)一個急性特異性感染。

★破傷風桿菌特點：G+、厭氧、芽孢桿菌。存在于泥土、人畜糞便中。不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入。

生存條件---缺氧環(huán)境。外科感染專業(yè)知識培訓第58頁★二、病理生理：破傷風桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。

阻斷脊髓對交感神經(jīng)抑制交感神經(jīng)過分興奮大汗、心率↑血壓↑體溫↑。痙攣毒素球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運動神經(jīng)

元突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上不能釋放抑制性遞質(zhì)(甘氨酸、氨基丁酸)

α運動神經(jīng)失去正常抑制

全

身橫紋肌擔心性收縮、陣發(fā)性痙攣。外科感染專業(yè)知識培訓第59頁病理生理：外科感染專業(yè)知識培訓第60頁★三、臨床表現(xiàn)：1.潛伏期平均6-12日，即7天左右，短則1-2日。2.前驅(qū)癥狀：乏力、頭痛、嚼肌擔心、打哈欠、煩躁不安。3.經(jīng)典癥狀是在表現(xiàn)為在肌擔心性收縮基礎上，橫紋陣發(fā)性強烈痙攣。最初咬肌，隨即次序：面部表情肌、頸、背、腹、四肢肌，最終為膈肌和肋間肌。對應出現(xiàn)以下征象：張口困難(牙關緊閉)、皺眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”、頸部強直、頭后仰；當背、腹肌同時收縮，形成“角弓反張”或“側弓反張”；膈肌擔心，出現(xiàn)面唇青紫、通氣困難，可出現(xiàn)呼吸暫停?？梢蜉p微刺激，如光、聲、飲水、接觸等誘發(fā)。外科感染專業(yè)知識培訓第61頁★特點：

①

每次發(fā)作連續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。

②

聲、光、震動、觸摸、均能誘發(fā)。

③

發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。

④

病人神志一直清楚，普通無高熱。4.可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5.病程普通3-4周。6.并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭。外科感染專業(yè)知識培訓第62頁哭笑面容

角弓反張位外科感染專業(yè)知識培訓第63頁四、判別診療：主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)來診療，應與以下疾病判別：1、化膿性腦膜炎：可有頸項強直,角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有猛烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細胞↑，腦脊液檢驗異常。2、狂犬?。河携偣贰⒇堃?。以吞咽肌抽搐為主,咽肌應激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。3、顳下頜關節(jié)炎、子癲、癔病等。外科感染專業(yè)知識培訓第64頁五、預防：

防止創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。1.自動免疫：注射破傷風類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）

第1次

0.5ml皮下注射；第2次

0.5ml皮下注射（間隔4-6周）；間隔6-12月以后第

3次

0.5ml皮下注射。此三次注射稱為基礎注射。以后每隔5-7年強化注射一次(0.5ml皮下注射)。2.正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。外科感染專業(yè)知識培訓第65頁

★3、被動免疫：

適應癥：①

傷口污染顯著；

②

細而深刺傷；

③

嚴重開放性損傷；

④

傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當；

⑤

因一些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(取異物)。

方法：①

TAT1500u肌注(皮試、脫敏法)。

②

人體破傷風免疫球蛋白250-500u肌注。外科感染專業(yè)知識培訓第66頁六、治療：

1.消除毒素起源：徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1:1000高錳酸鉀液沖

洗或濕敷傷口。

2.使用破傷風抗毒素中和游離毒素：①早期應用；②首次1-6萬u分別imand

ivdrip，連續(xù)應用或加大劑量并無意義；③當前推薦使用：人體破傷風免疫球蛋白3000-6000uim普通只需一次。外科感染專業(yè)知識培訓第67頁

3、控制和解除痙攣：隔離病室，環(huán)境平靜，防止聲、光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：Valii5mg口服;10mg肌注，3-4次/日;Luminal0.1-0.2g,肌注,3次/日;10%水合氯醛15ml,口服;20-40ml灌腸,3次/日。較重者使用冬眠I號合劑(由氯丙嗪、異丙嗪各50mg,哌替啶100mg及5%葡萄糖250ml)ivdrip,4次/日。抽搐嚴重者：2.5%硫噴妥鈉0.5g遲緩靜注;副醛2-4ml肌注;應用肌松劑：琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。高熱昏迷病人：應用糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip。外科感染專業(yè)知識培訓第68頁4、預防并發(fā)癥：①

保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧。②

糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂。③

營養(yǎng)支持。④

預防性應用抗菌素：青霉素、先鋒類。外科感染專業(yè)知識培訓第69頁氣性壞疽

(gasgangrene)

外科感染專業(yè)知識培訓第70頁一、病因：

氣性壞疽(gasgangrene)是厭氧菌感染一個，即梭狀芽胞桿菌所致肌壞死或肌炎。引發(fā)本病梭狀芽胞桿菌主要有:產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等。

★特點：幾個細菌混合感染，依據(jù)主次有所差異。存在于泥土、人畜糞便中。不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入。

生存條件---缺氧環(huán)境。外科感染專業(yè)知識培訓第71頁二、病理生理：

這類細菌產(chǎn)生外毒素和酶。

脫氧、脫氫、發(fā)酵產(chǎn)生不溶氣體如硫化氫、氮等積聚于組織間。能溶組織蛋白細胞壞死、滲出惡性水腫。產(chǎn)生卵磷脂酶、透明質(zhì)酸酶等易于穿透組織間隙快速擴散。

酶外科感染專業(yè)知識培訓第72頁三、臨床表現(xiàn)：

1.通常為傷后1-4日發(fā)病。2.病情急劇惡化，煩躁不安，夾有恐懼或欣快感。3.皮膚、口唇變白，大量出汗、脈搏快速、體溫上升。4.可發(fā)生溶血性貧血、黃疸、血紅旦白尿、酸中毒,12-24H內(nèi)快速惡化。5.傷口疼痛連續(xù)加重，止痛劑效果差，局部腫脹與創(chuàng)傷程度不成百分比。6.傷口中可見大量漿液性或漿液血性滲出物,有氣泡冒出。皮下捻發(fā)音。7.皮膚變白,靜脈回流差,皮膚表面出現(xiàn)大理石樣斑紋。傷口惡臭(硫化氫)8.皮下脂肪變性、腫脹，肌肉切面不出血。9.滲出物涂片可見G+粗大桿菌。10.X-ray可見軟組織間積氣。外科感染專業(yè)知識培訓第73頁四、判別診療：

主要依據(jù)局部表現(xiàn)、試驗室及影像學結果來診療。

應與以下疾病判別：1.組織間積氣：食管、氣管因手術等原因也可出現(xiàn)溢氣，但沒有全身中毒癥狀，局部改變不顯著，且能逐步吸收。2.一些兼性需氧菌感染：如大腸埃希菌、克雷伯菌也可產(chǎn)氣，但主要為CO2，為可溶氣體，不易在組織間聚集，且無臭味。3.厭氧性鏈球菌也可產(chǎn)氣，可造成鏈球菌蜂窩織炎、鏈球菌肌炎等，但全身中毒癥狀較輕，發(fā)展遲緩。如處理及時，切開+引流+抗生素治療，預后很好。外科感染專業(yè)知識培訓第74頁五、治療：

1.急癥清創(chuàng)：術前準備包含靜滴大量青霉素、輸血等。廣泛、多處切開，徹底去除變色、不收縮、不出血肌肉。2.應用抗生素：首選青霉素，但劑量一定要大，>1000萬U/天天；大環(huán)內(nèi)酯類(如琥乙紅霉素、麥迪霉素等)和硝唑類(如甲硝唑、替硝唑等)有一定療效。氨基糖甙類抗生素(如卡那霉素、慶大霉素等)對這類細菌已證實無效。

3.高壓氧治療：提升治愈率，減輕傷殘率。

4.全身支持療法。外科感染專業(yè)知識培訓第75頁★第六節(jié)外科應用抗生素標準外科感染專業(yè)知識培訓第76頁★（一）抗生藥品合理應用標準：

1.盡早確定病原菌：標本取樣培養(yǎng)分離致病菌，并進行抗菌藥品敏感試驗。危重病人藥敏試驗出來前，預測可能致病菌，結合當?shù)丶毦退幥闆r，選擇適當藥品治療。2.依據(jù)抗菌藥品作用特點及其體內(nèi)代謝過程選取藥品：療效高、毒性小、應用方便、廉價易得藥品。外科感染專業(yè)知識培訓第77頁3.抗菌藥品治療方案應綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂：應遵照以下標準：(1)給藥劑量：重癥感染---劑量高限；單純性下尿路感染---劑量低限。(2)給藥路徑：1)輕癥---口服給藥