妊娠合并甲狀腺疾病

桃花緣桃花塢里桃花庵，桃花庵下桃花仙。桃花仙人種桃樹，摘得桃花換酒錢。世人笑我太瘋顛，我笑世人看不穿。不見無陵豪杰墓，無花無酒鋤作田。妊娠與甲狀腺疾病指南青島市市立醫(yī)院產(chǎn)科甕占平妊娠合并甲狀腺疾病第1頁妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功效相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功效減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺本身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥妊娠合并甲狀腺疾病第2頁妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功效相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功效減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺本身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥妊娠合并甲狀腺疾病第3頁妊娠期甲狀腺功效相關(guān)指標(biāo)參考值英文縮寫意義：TBG-甲狀腺結(jié)合球蛋白Tg-甲狀腺球蛋白TgAb-甲狀腺球蛋白抗體TSH-促甲狀腺素TT4-血清總甲狀腺素FT4-游離T4妊娠合并甲狀腺疾病第4頁妊娠期甲狀腺功效相關(guān)知識

TBG-甲狀腺結(jié)合球蛋白在雌激素刺激下，肝臟TBG產(chǎn)生增加，去除降低。TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20

周到達(dá)頂峰，一直連續(xù)到分娩。普通較基礎(chǔ)值增加2-3倍。

一、妊娠期甲狀腺激素和甲狀腺本身抗體有哪些改變？

妊娠合并甲狀腺疾病第5頁妊娠期甲狀腺功效相關(guān)知識

TSH-促甲狀腺素妊娠早期胎盤分泌hCG增加，通常在8-10周到達(dá)高峰。hCG因其α亞單位與TSH相同，含有刺激甲狀腺作用。增多甲狀腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30%，TSH水平下限較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L。

TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降

最低點。

一、妊娠期甲狀腺激素和甲狀腺本身抗體有哪些改變？

妊娠合并甲狀腺疾病第6頁妊娠期甲狀腺功效相關(guān)知識

FT4-游離甲狀腺素妊娠T1期血清FT4水平較非妊娠時升高10-15%。因為母體對胎兒免疫妥協(xié)作用，甲狀腺本身抗體在妊娠后滴度逐步下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右。

分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個月恢復(fù)到妊娠

前水平。一、妊娠期甲狀腺激素和甲狀腺本身抗體有哪些改變？

妊娠合并甲狀腺疾病第7頁妊娠期甲狀腺功效相關(guān)知識妊娠期參考值分為兩類：一類是本醫(yī)院或者地域建立妊娠期參考值。另一類是指南推薦參考值。二、什么是妊娠期特異血清甲狀腺指標(biāo)參考值？年ATA指南首次提出妊娠三期特異TSH參考值：T1期0.1-2.5mIU/L；T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L。妊娠合并甲狀腺疾病第8頁妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功效相關(guān)知識

妊娠期臨床甲狀腺功效減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺本身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥妊娠合并甲狀腺疾病第9頁妊娠期臨床甲狀腺功效減退妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減一、妊娠期臨床甲減分類

妊娠合并甲狀腺疾病第10頁妊娠期臨床甲狀腺功效減退TSH>妊娠期參考值上限，且FT4<妊娠期參考值下限。ATA指南還提出T1期妊娠婦女如TSH>10mIU/L，不論有否FT4降低，都能夠診療臨床甲減。不過關(guān)于TSH>10mIU/L這一標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)術(shù)界還未取得一致意見。二、妊娠期臨床甲減診療標(biāo)準(zhǔn)

妊娠合并甲狀腺疾病第11頁妊娠期臨床甲狀腺功效減退TSH妊娠期參考范圍：當(dāng)前尚沒有孕期特異性TSH參考范圍；妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%。正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L；部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍上限二、妊娠期臨床甲減診療標(biāo)準(zhǔn)

妊娠合并甲狀腺疾病第12頁妊娠期臨床甲狀腺功效減退三、妊娠期臨床甲減對妊娠結(jié)局影響

發(fā)病率（%）正常對照臨床甲減妊娠期高血壓疾病3.811.6自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒6.822妊娠合并甲狀腺疾病第13頁妊娠期臨床甲狀腺功效減退四、妊娠期臨床甲減對兒童智商影響

韋氏兒童智力量表測定7-9歲兒童智商：124名對照組孕婦后代智商分值107±12；48名未治療甲減孕婦后代智商分值100；14名已治療甲減孕婦后代智商分值111；妊娠婦女未診療甲減會對后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；假如對妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響。妊娠合并甲狀腺疾病第14頁妊娠期臨床甲狀腺功效減退五、妊娠期臨床甲減治療

L-T4（左旋甲狀腺素）為首選替換治療藥品，不提議使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲狀腺片治療。L-T4應(yīng)該防止與離子補(bǔ)充劑、含離子各種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應(yīng)間隔4小時以上。L-T4治療目標(biāo)：T1期0.1-2.5mIU/L；T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，馬上開始治療，盡早到達(dá)上述治療目標(biāo)。妊娠合并甲狀腺疾病第15頁妊娠期臨床甲狀腺功效減退五、妊娠期臨床甲減治療

L-T4治療劑量：妊娠臨床甲減完全替換劑量是1.6-1.8μg/kg體重/天；妊娠臨床甲減完全替換劑量能夠到達(dá)2.0-2.4μg/kg/d；L-T4起始劑量50-100μg/天，依據(jù)患者耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。合并心臟疾病者需要遲緩增加劑量。對于嚴(yán)重臨床甲減患者，在開始治療數(shù)天內(nèi)給予兩倍替換劑量，使甲狀腺外T4也盡快恢復(fù)正常。

妊娠合并甲狀腺疾病第16頁妊娠期臨床甲狀腺功效減退五、妊娠期臨床甲減治療

血清TSH監(jiān)測頻度：假如調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH，達(dá)標(biāo)時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）；TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4。臨床甲減婦女在什么條件下能夠懷孕：臨床甲減婦女計劃懷孕，需要經(jīng)過L-T4替換治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常。詳細(xì)治療目標(biāo)是：血清TSH0.1-2.5mIU/L，更理想目標(biāo)是到達(dá)TSH0.1-1.5mIU/L。妊娠合并甲狀腺疾病第17頁妊娠期臨床甲狀腺功效減退六、妊娠期臨床甲減產(chǎn)后L-T4劑量怎樣調(diào)整妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身原因所致。所以，產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)該對應(yīng)減少，并于產(chǎn)后6周復(fù)查母體血清TSH水平。妊娠合并甲狀腺疾病第18頁妊娠期臨床甲狀腺功效減退七、妊娠期臨床甲減預(yù)防一致觀點：對甲減高危人群做妊娠前篩查。

甲減高危人群包含：有甲狀腺疾病個人史和家族史者；有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者；既往發(fā)覺血清TSH增高或甲狀腺本身抗體陽性者；有其它本身免疫性疾病個人史和家族史者。妊娠合并甲狀腺疾病第19頁妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功效相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功效減退

妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺本身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥妊娠合并甲狀腺疾病第20頁妊娠期亞臨床甲減一、妊娠期亞臨床甲減診療妊娠期亞臨床甲減（SCH）是指孕婦血清TSH水平高于妊娠特異參考值上限，而FT4水平在妊娠特異參考值范圍內(nèi)。

妊娠合并甲狀腺疾病第21頁妊娠期亞臨床甲減二、妊娠期亞臨床甲減—ATA推薦妊娠期婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害風(fēng)險。不過因為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，對于TPOAb陰性亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療。對于TPOAb陽性亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。妊娠期亞臨床甲減治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。L-T4治療劑量可能小于臨床甲減。能夠依據(jù)TSH升高程度，給予不一樣劑量L-T4治療。妊娠合并甲狀腺疾病第22頁妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功效相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功效減退妊娠期亞臨床甲減

單純低甲狀腺素甲狀腺本身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥妊娠合并甲狀腺疾病第23頁單純低甲狀腺素單純低甲狀腺素血癥—是指孕婦血清TSH水平正常，而FT4水平低于參考值范圍第5或者第10個百分位點。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺本身抗體陰性低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害證據(jù)不足，所以不推薦L-T4治療。妊娠合并甲狀腺疾病第24頁妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功效相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功效減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素

甲狀腺本身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥妊娠合并甲狀腺疾病第25頁甲狀腺素抗體陽性甲狀腺本身抗體陽性診療標(biāo)準(zhǔn)是TPOAb滴度超出試劑盒提供參考值上限。單純甲狀腺本身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常甲狀腺本身抗體陽性。甲狀腺本身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥風(fēng)險，不過干預(yù)治療RCT研究甚少，不推薦也不反對給予干預(yù)治療。

妊娠合并甲狀腺疾病第26頁甲狀腺素抗體陽性甲功正常甲狀腺本身抗體陽性婦女妊娠期間需要定時監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周應(yīng)最少檢測一次。假如發(fā)覺TSH超出了妊娠特異參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療。妊娠合并甲狀腺疾病第27頁妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功效相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功效減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺本身抗體陽性

妊娠期甲狀腺毒癥妊娠合并甲狀腺疾病第28頁妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥患病率為1%，其中臨床甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。分析病因：Graves病占85%，包含妊娠前和新發(fā)Graves病；妊娠甲亢綜合征（SGH）也稱為一過性甲亢占10%；甲狀腺高功效腺瘤、結(jié)節(jié)甲狀腺腫、葡萄胎等僅占5%。一、妊娠期甲狀腺毒癥原因妊娠合并甲狀腺疾病第29頁妊娠期甲狀腺毒癥T1期血清TSH<0.1mIU/L，提醒存在甲狀腺毒癥可能。應(yīng)該深入測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。不過禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢驗。更不能做131碘治療。一、妊娠期甲狀腺毒癥檢測妊娠合并甲狀腺疾病第30頁妊娠期甲狀腺毒癥SGH發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生增多，過分刺激甲狀腺激素產(chǎn)生相關(guān)。臨床特點—妊娠8-10周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能測及，甲狀腺本身抗體陰性。

妊娠甲亢綜合癥（SGH）——一過性甲亢

妊娠合并甲狀腺疾病第31頁妊娠期甲狀腺毒癥SGH與妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum）相關(guān)，30-60%妊娠劇吐者發(fā)生SGH。SGH需要與Graves病甲亢判別，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲狀腺本身抗體陽性。血清TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4>妊娠特異參考值上限，排除SGH后，甲亢診療能夠成立。妊娠甲亢綜合癥（SGH）診療妊娠合并甲狀腺疾病第32頁妊娠期甲狀腺毒癥SGH與胎盤分泌過量hCG相關(guān)，所以以對癥治療為主。妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。不主張給予ATD治療，因為普通在妊娠14-18周，血清甲狀腺激素能夠恢復(fù)至正常。

當(dāng)SGH與Graves甲亢判別困難時，能夠短期使用ATD（如PTU）。Graves病甲亢不易緩解，需要ATD深入治療。

妊娠甲亢綜合癥（SGH）處理妊娠合并甲狀腺疾病第33頁妊娠期甲狀腺毒癥Graves病婦女懷孕前治療方法選擇：

假如Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療:

⑴患者TRAb高滴度，計劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)該選擇甲狀腺手術(shù)切除。因為應(yīng)用131碘治療后，TRAb保持高滴度連續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒質(zhì)量；⑵131碘消甲治療前48小時，需要做妊娠試驗，核實是否懷孕，以防止131碘對胎兒輻射作用；⑶甲狀腺手術(shù)或者131碘消甲治療后6個月方可懷孕。這個階段接收L-T4替換治療，使血清TSH維持在0.3-2.5mIU/L水平。妊娠期Graves病妊娠合并甲狀腺疾病第34頁妊娠期甲狀腺毒癥Graves病婦女懷孕前治療方法選擇：

假如Graves病患者選擇ATD治療，有下述推薦關(guān)鍵點：⑴甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）對母親和胎兒都有風(fēng)險；⑵MMI有可能致胎兒畸形風(fēng)險，所以提議計劃懷孕前停用MMI，改換PTU。妊娠T1期優(yōu)先選取PTU，MMI為二線選擇；⑶T1期過后，再改換為MMI，防止PTU肝臟毒性發(fā)生。

妊娠期Graves病妊娠合并甲狀腺疾病第35頁妊娠期甲狀腺毒癥Graves病婦女懷孕前治療方法選擇：

妊娠期間甲狀腺功效狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān);甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)。

妊娠期Graves病妊娠合并甲狀腺疾病第36頁妊娠期甲狀腺毒癥控制妊娠期發(fā)生甲亢怎樣選擇藥品?

慣用抗甲狀腺藥品（ATD）有兩種：MMI和PTU。MMI:造成胎兒皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)胚胎病”，包含鼻后孔和食管閉鎖、顏面畸形。所以在懷孕前和妊娠T1期優(yōu)先選擇PTU，防止使用MMI。

PTU:可引發(fā)肝臟損害，甚至造成急性肝臟衰竭，提議僅在妊娠T1期使用PTU，以降低造成肝臟損傷幾率。妊娠期Graves病妊娠合并甲狀腺疾病第37頁妊娠期甲狀腺毒癥控制妊娠期發(fā)生甲亢怎樣選擇藥品?

慣用抗甲狀腺藥品（ATD）有兩種：MMI和PTU。

除T1期外，優(yōu)先選擇MMI;PTU與MMI等效劑量比是10:1到15:1(即PTU100mg=MMI7.5-10mg)。ATD起始劑量取決于癥狀嚴(yán)重程度及血清甲狀腺激素水平?？倎碚f，ATD起始劑量以下：MMI5-15mg/天,或者PTU50-300mg/天，每日分次服用。(監(jiān)測血象和肝功效)妊娠期Graves病妊娠合并甲狀腺疾病第38頁妊娠期甲狀腺毒癥控制妊娠期發(fā)生甲亢怎樣選擇藥品?

輔助用藥：β腎上腺素受體阻斷劑。

普萘洛爾20-30mg/天，每6-8小時服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應(yīng)用β受體阻滯劑長久治療與宮內(nèi)生長限制、胎兒心動過緩解新生兒低血糖癥相關(guān)，使用時應(yīng)權(quán)衡利弊，且防止長久使用。β腎上腺素受體阻斷劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準(zhǔn)備。

妊娠期Graves病妊娠合并甲狀腺疾病第39頁妊娠期甲狀腺毒癥控制妊娠期發(fā)生甲亢怎樣選擇藥品?

總結(jié)：控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI。

控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)適用藥。因為這么會增加ATD治療劑量，造成胎兒出現(xiàn)甲減。

妊娠期Graves病妊娠合并甲狀腺疾病第40頁妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲亢控制目標(biāo)?抗甲狀腺藥品能夠經(jīng)過胎盤屏障。為了防