結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓專家講座

結(jié)核病概述結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第1頁內(nèi)容提要中國結(jié)核病疫情介紹結(jié)核病分類結(jié)核病試驗室診療耐藥結(jié)核病學校與結(jié)核病展望結(jié)核菌感染結(jié)核病臨床表現(xiàn)菌陰肺結(jié)核抗結(jié)核藥品結(jié)核病關鍵信息結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第2頁

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)一個慢性傳染病，可累及全身各個臟器。其中，肺部是感染結(jié)核菌最主要臟器，稱為肺結(jié)核。個體一旦感染結(jié)核菌后，將終生攜帶病菌，約有10%-15%感染者會在一定條件下發(fā)展為活動性結(jié)核病，成為新患者并繼續(xù)傳染給其它人。結(jié)核病是呼吸道傳染病，主要經(jīng)過吸入肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏時噴出飛沫傳輸。相關研究顯示，每個肺結(jié)核患者一生能夠傳染10-15人。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第3頁

肺結(jié)核是在發(fā)展中國家造成最大疾病負擔和死亡，而且長久被忽略疾病之一只要你呼吸，你就有可能感染結(jié)核病——比爾及梅琳達·蓋茨基金會中國項目副主任錢秉中結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第4頁中國結(jié)核病疫情介紹

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第5頁

結(jié)核病是當前由單一致病菌造成死亡最多疾病，是全球關注重大公共衛(wèi)生問題之一。肺結(jié)核是我國乙類法定匯報傳染病，是我國法定重大傳染病之一。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第6頁

依據(jù)WHO統(tǒng)計，我國是—全球22個結(jié)核病流行嚴重國家之一—全球27個耐多藥結(jié)核病流行嚴重國家之一結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第7頁年全國第五次結(jié)核病流行病學調(diào)查

我國現(xiàn)有活動性肺結(jié)核患者總數(shù)為523萬，其中傳染性肺結(jié)核患者總數(shù)為134萬。當前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病14.3%，位居全球第2位。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第8頁年全國第五次結(jié)核病流行病學調(diào)查肺結(jié)核疫情地域間差異顯著—西部地域傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地域1.7倍和東部地域2.4倍—農(nóng)村地域患病率約為城鎮(zhèn)地域1.6倍結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第9頁-年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查我國肺結(jié)核患者中—耐多藥率為8.32%—廣泛耐藥率為0.68%據(jù)此估算，我國每年—新發(fā)耐多藥結(jié)核患者12萬例—新發(fā)廣泛耐藥結(jié)核病患者9000例我國耐多藥結(jié)核病患者數(shù)位居全球第2位

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第10頁結(jié)核菌感染

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第11頁

1882年RobertKoch發(fā)覺結(jié)核桿菌為結(jié)核病病原菌1886年Lehmann與Neumann將其正式命名為結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis)，簡稱結(jié)核桿菌結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第12頁結(jié)核病流行過程三步驟傳染源傳輸路徑易感人群結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第13頁

傳染源排菌結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第14頁

傳輸路徑—主要經(jīng)過呼吸道傳輸—次要路徑是經(jīng)消化道進入體內(nèi)—其它感染路徑，如經(jīng)過皮膚、泌尿生殖道、胎盤，則極少見。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第15頁

易感人群是指未受過結(jié)核菌感染、結(jié)核菌素試驗陰性人，大多是兒童結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第16頁結(jié)核病傳播結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏、講話時產(chǎn)生內(nèi)含結(jié)核桿菌飛沫核感染性飛沫核直徑1－5微米，可在空中漂浮數(shù)天敏感人體吸入感染性飛沫核，病原菌抵達肺泡－－出現(xiàn)感染結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第17頁結(jié)核菌感染與發(fā)病暴露結(jié)核菌感染未感染PPD+(90%)活動性結(jié)核病

(10%)結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第18頁

易感者受感染后演變成三種類型：—發(fā)病排菌者—發(fā)病不排菌者—受感染后結(jié)素反應陽性者

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第19頁

感染后是否發(fā)病取決于：感染菌量及毒力人體抵抗力高低結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第20頁結(jié)核病分類

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第21頁

原發(fā)型肺結(jié)核（代號：I型）：原發(fā)型肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致臨床病癥，包含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散型肺結(jié)核（代號：II型）：此型包含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第22頁

繼發(fā)型肺結(jié)核（代號：Ⅲ型）：繼發(fā)型肺結(jié)核是肺結(jié)核中一個主要類型，可出現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹鳌⒔櫜∽優(yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯雀鞣N病理改變。結(jié)核性胸膜炎（代號：Ⅳ型）：為臨床上已排除其它原因引發(fā)胸膜炎。在結(jié)核性胸膜炎發(fā)展不一樣階段，有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第23頁

其它肺外結(jié)核（代號：V型）：其它肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第24頁原發(fā)性結(jié)核病

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第25頁原發(fā)感染當健康人吸入結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏、高聲說笑時噴出帶菌飛沫(亦稱微滴)時，就能夠引發(fā)肺部結(jié)核菌感染，這種傳染方式稱微滴傳染（氣溶膠傳輸）。當前認為吸入肺泡結(jié)核菌數(shù)即使是1—2個，也足以引發(fā)原發(fā)感染。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第26頁原發(fā)病灶進入肺泡結(jié)核菌迅即被巨噬細胞吞噬，但不能被消化和殺死，結(jié)核菌在細胞內(nèi)繁殖，當?shù)竭_一定數(shù)量時，巨噬細胞瓦解，結(jié)核菌釋出，釋放出來結(jié)核菌在肺泡內(nèi)繁殖，引發(fā)肺泡炎，此即原發(fā)病灶(初染灶)。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第27頁原發(fā)病灶因為吸入感染原理，肺結(jié)核原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣很好部位，多在上葉下部、下葉上部和中葉外側(cè)，右肺多于左肺，且有85—90%機會是單發(fā)，同時有二個或二個以上原發(fā)灶機會極少。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第28頁原發(fā)病灶病變開始是滲出性改變，繼而發(fā)生干酪壞死，壞死灶周圍有結(jié)核性肉芽組織形成，原發(fā)灶呈圓形，直徑約1cm，呈灰黃色。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第29頁原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核因原發(fā)感染系結(jié)核菌首次侵入，機體尚無特異免疫力，未被激活巨噬細胞不具備抑制結(jié)核菌繁殖和殺滅結(jié)核菌能力，所以不能有效地預防結(jié)核菌擴散，結(jié)核菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所屬肺門淋巴結(jié)，引發(fā)結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱為原發(fā)綜合征。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第30頁原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺內(nèi)原發(fā)病灶常較快吸收，不留痕跡或僅成為細小鈣化灶，而肺門淋巴結(jié)炎能夠較長時間不愈合，所以，臨床上胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核遠較原發(fā)綜合征多見。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第31頁原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核因為兩側(cè)氣管旁、支氣管淋巴結(jié)之間都有淋巴管相連，所以，不但原發(fā)病灶同側(cè)引流淋巴結(jié)腫大，而且對側(cè)肺門淋巴結(jié)也一樣受累，有時，一處淋巴結(jié)病變已硬結(jié)，而另一處病變?nèi)曰顒印＝Y(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第32頁原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核在急性期，淋巴結(jié)腫大X線表現(xiàn)主要有兩型：①腫瘤型肺門區(qū)可見腫大淋巴結(jié)，邊緣清楚銳利，密度高而均勻，呈團塊狀陰影，亦稱馬鈴薯型。②炎癥型腫大淋巴結(jié)及其周圍炎融合成片狀陰影，其中心密度較外圍為高，境界含糊，有時在片狀陰影中可見到腫大淋巴結(jié)。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第33頁原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局90%以上原發(fā)感染者不需治療即可自愈，原發(fā)感染后一生中只有5-10%人能發(fā)展成臨床結(jié)核病，但感染后第一年內(nèi)發(fā)病者占3.3%。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第34頁原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局原發(fā)感染后，假如機體未能形成足以毀滅和抑制結(jié)核菌繁殖免疫力，則可發(fā)展成臨床原發(fā)性肺結(jié)核病。在機體免疫力低下、變態(tài)反應增強、病灶內(nèi)菌量多、毒力強而未經(jīng)化療情況下，原發(fā)結(jié)核病變惡化，肺內(nèi)及肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)擴大，并可經(jīng)過以下路徑播散：結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第35頁原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局支氣管播散原發(fā)灶干酪樣壞死范圍擴大，侵及相連支氣管，液化干酪樣物經(jīng)支氣管排出，形成空洞，含結(jié)核菌液化壞死物沿支氣管播散，引發(fā)鄰近或遠隔肺組織發(fā)生小葉性干酪性肺炎。肺門淋巴結(jié)干酪壞死亦可穿破支氣管造成支氣管播散。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第36頁原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局淋巴道播散肺門淋巴結(jié)病變惡化進展時，結(jié)核菌循淋巴管依次進入氣管分叉部淋巴結(jié)、氣管旁、縱隔及鎖骨上、下淋巴結(jié)，引發(fā)病變。當胸內(nèi)淋巴管被結(jié)核病變阻塞時，結(jié)核菌則可逆流抵達腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)，病變淋巴結(jié)腫大，發(fā)生干酪壞死和相互粘連。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第37頁原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局血道播散A、在原發(fā)綜合征形成期間，少許結(jié)核菌經(jīng)原發(fā)病灶內(nèi)毛細血管侵入血流，我們稱之為隱性菌血癥，也叫致敏前期菌血癥。

進入循環(huán)結(jié)核菌能夠被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消除，但有一部分能夠在肺尖、肺門淋巴結(jié)、腎臟、骨骺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成隱伏轉(zhuǎn)移病灶，成為以后繼發(fā)性肺結(jié)核和肺外結(jié)核起源。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第38頁原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局

B、全身粟粒性結(jié)核當肺內(nèi)原發(fā)灶中干酪壞死病變擴大，破入肺靜脈分支，大量結(jié)核菌由肺靜脈經(jīng)左心至體循環(huán)，從而播散到全身各器官，如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎等處形成粟粒樣結(jié)核灶，稱為急性全身性粟粒性結(jié)核。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第39頁原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局C、粟粒性肺結(jié)核結(jié)核菌循淋巴道經(jīng)靜脈角注入上腔靜脈或直接破入無名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈，經(jīng)右心和肺動脈播散到雙肺。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第40頁血行播散型肺結(jié)核

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第41頁

單純粟粒型肺結(jié)核全身粟粒型結(jié)核病病變之一急性血行播散型肺結(jié)核亞急性慢性血行播散型肺結(jié)核結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第42頁結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第43頁繼發(fā)型肺結(jié)核

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第44頁

起源于原發(fā)病灶直接進展原發(fā)病灶經(jīng)淋巴、血行、支氣管播散潛伏在肺內(nèi)結(jié)核菌，當機體抵抗力低下時重新繁殖—內(nèi)源性感染與排菌病人親密接觸，發(fā)生再感染—外源性感染結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第45頁結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第46頁結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第47頁

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第48頁浸潤型肺結(jié)核—結(jié)核球

直徑≥2cm園形、卵園形或不整形纖維干酪性病灶。直徑>5cm者極少見，<2cm者稱纖維干酪結(jié)節(jié)，其形成機理：①干酪壞死灶被纖維組織包裹②引流支氣管阻塞后，空洞被填充③干酪壞死灶形成同心層結(jié)構(gòu)等。另外，結(jié)核球形成也與抗結(jié)核藥品應用、卡介苗接種有利于干酪樣病灶良轉(zhuǎn)相關。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第49頁結(jié)核球結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第50頁浸潤型肺結(jié)核—干酪性肺炎分為小葉性、大葉性干酪性肺炎。當機體免疫力低下，對結(jié)核菌變態(tài)反應增高，進入機體結(jié)核菌數(shù)量多而毒力大，使肺內(nèi)產(chǎn)生大量滲出性病變并快速發(fā)生干酪壞死，壞死病灶相互融合，形成干酪性肺炎。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第51頁浸潤型肺結(jié)核—干酪性肺炎大葉性干酪性肺炎X線表現(xiàn)為一個肺段或肺葉呈實變陰影，在大片陰影中，常隱約見密度高干酪灶，很快發(fā)生溶解，出許蠶蝕樣空洞，并有同側(cè)、對側(cè)支氣管播散灶。小葉性干酪炎性肺炎X線表現(xiàn)為分散、肺段性(即小葉性)炎性陰影。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第52頁干酪性肺炎結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第53頁慢性纖維空洞型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、浸潤型肺結(jié)核因發(fā)覺過遲或治療不妥，尤其是不規(guī)律化療，使結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥而連續(xù)排菌，空洞長久不閉合，空洞壁逐步變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，隨抗體免疫力高低起伏，病灶吸收、修補與惡化、進展重復交替發(fā)生，稱為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第54頁慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺內(nèi)病變可呈各種病理性質(zhì)，滲出、增殖、干酪、厚壁空洞、胸膜增厚、纖維化混合存在，以厚壁纖維空洞和纖維性變?yōu)橹?，并常繼發(fā)支擴和肺不張。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第55頁慢性纖維空洞型肺結(jié)核因為病變廣泛，肺功效受到嚴重損害，未被病變侵犯肺組織產(chǎn)生代償性肺氣腫。肺廣泛纖維化，使肺毛細管床降低，肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓增高，最終造成慢性肺原性心臟病。肺組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，可造成肺葉或全肺收縮(毀損肺)。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第56頁結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第57頁結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第58頁慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第59頁結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第60頁

結(jié)核性胸膜炎是因為結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入正處于高度過敏狀態(tài)機體胸膜腔中所引發(fā)胸膜炎癥。結(jié)核菌抵達胸膜腔路徑有三：—病變直接蔓延—淋巴播散—血行播散結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第61頁

依據(jù)有沒有胸水及胸水性狀，將胸膜炎分為：①滲出性結(jié)核性胸膜炎見于機體處于高度變態(tài)反應狀態(tài)時。②增生性結(jié)核性胸膜炎(干性胸膜炎)見于機體對結(jié)核菌過敏反應較低時，少數(shù)病人可由增生性結(jié)核性胸膜炎發(fā)展為滲出性結(jié)核性胸膜炎。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第62頁

③結(jié)核性膿胸多因為肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪病灶破潰入胸腔而造成，亦可由脊柱結(jié)核椎旁膿腫潰入胸腔而造成膿胸，胸外科手術(shù)后，胸膜支氣管瘺或胸腔感染亦可造成膿胸。臨床上，滲出性結(jié)核性胸膜炎滲液長久不吸收，可因感染造成膿胸或抽胸水時污染而出現(xiàn)膿胸。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第63頁

依據(jù)發(fā)病經(jīng)過，又可分為：①特發(fā)性胸膜炎繼初發(fā)感染而發(fā)生。②多發(fā)性漿膜炎結(jié)核菌經(jīng)血循環(huán)抵達胸膜而發(fā)生，常伴腹膜炎，胸膜炎及心包炎。③伴隨性胸膜炎因肺內(nèi)病變進展侵犯到胸膜而發(fā)生。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第64頁結(jié)核性胸膜炎X線表現(xiàn)胸水300-500ml時，僅見助膈角變鈍。積液更多時，顯示向上、向外側(cè)弧形上緣積液影，平臥時，積液散開，整個肺野透亮度降低。液氣胸時有液平。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第65頁結(jié)核性胸膜炎X線表現(xiàn)大量積液時整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液時，常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)灶，抽液后可發(fā)覺病變。包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第66頁結(jié)核性胸膜炎X線表現(xiàn)干性胸膜炎胸透時可見患側(cè)橫膈運動受限，病變局限時胸片無顯著異常，纖維蛋白滲出物達2-3mm厚度時，可見肺野透亮度減低。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第67頁結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第68頁肺底積液胸水聚積在肺底與膈肌之間，稱肺底積液。右側(cè)多見，偶見于雙側(cè)。肺底積液特點：①正常橫膈頂最高部位在內(nèi)1/3處，而肺底積液時最高點偏于外1/3處；②橫膈“抬高”假象；③平臥時，患側(cè)肺野密度均勻增高，“橫膈抬高”現(xiàn)象消失；④胸透時，當晃動病人可見積液陰影波動，若使病人向患側(cè)傾斜60°，可使積液流入側(cè)胸壁而顯露膈肌并可見膈肌活動。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第69頁結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第70頁結(jié)核病臨床表現(xiàn)

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第71頁癥狀全身中毒癥狀①病前狀態(tài)周身不適、疲憊、無力、盜汗。②發(fā)燒③食欲不振、消瘦、體重減輕，為常見早期中毒癥狀。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第72頁癥狀④血液系統(tǒng)異常血液系統(tǒng)繼發(fā)改變有貧血、白細胞降低或增多、血小板降低、類白血病反應、播散性血管內(nèi)凝血、紫癲及罕見骨髓纖維化，血源性播散性結(jié)核患者中發(fā)生血液學改變者顯著高于肺結(jié)核組。⑤內(nèi)分泌表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，面頰潮紅等植物神經(jīng)功效紊亂癥狀。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第73頁癥狀全身過敏性反應由結(jié)核變態(tài)反應引發(fā)體外過敏癥狀有—結(jié)核性風濕癥(poncet病)—口—眼—生殖器三聯(lián)癥(Behct病)—眼皰疹性結(jié)、角膜炎—皮膚結(jié)節(jié)性紅斑—硬性紅斑—瘰疬面容—慢性瞼緣炎結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第74頁癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀①咳嗽是促使肺結(jié)核病人就診一個首要癥狀，約占71%，普通咳嗽2周以上不愈，且痰中帶血者肺結(jié)核可能性極大。②咯痰經(jīng)典結(jié)核痰是球形或錢幣狀外包以粘液，能沉于水底塊狀痰(干酪痰)。③咯血或痰中帶血。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第75頁癥狀④胸痛胸痛不是肺結(jié)核特異表現(xiàn)，也不代表結(jié)核病進展惡化，疼痛與呼吸相關。需與心絞痛、心梗、肺栓塞、食管炎、胃炎、胃潰瘍、胸膜間皮瘤相判別。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第76頁癥狀⑤呼吸困難當出現(xiàn)以下情況時可表現(xiàn)為呼吸困難：a、縱隔及支氣管淋巴結(jié)核淋巴結(jié)腫大壓迫氣管；b、咯血阻塞氣管肺不張；c、大量胸水；d、氣胸；e、血播合并ARDS；f、肺結(jié)核合并肺栓塞；g、肺結(jié)核合并哮喘及肺部感染；h、肺結(jié)核病變廣泛。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第77頁體征輕度肺結(jié)核常無顯著異常體征。望診：病變廣泛或大量積氣、積液時，可見呼吸困難。慢性肺結(jié)核病變、肺不張或嚴重胸膜增厚患者，出現(xiàn)胸廓下陷。胸部大量積氣、積液則胸廓凸出。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第78頁體征觸診：干性胸膜炎可有胸膜摩擦感；浸潤性病灶語顫增強；滲出性胸膜炎、氣胸、支氣管阻塞時語顫減弱或消失；肺不張、慢性纖維空洞型肺結(jié)核時氣管移向患側(cè)；大量胸水、氣胸時氣管移向健側(cè)。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第79頁體征叩診：大量胸水、干酪性肺炎或肺硬變時，叩實音；浸潤性病變?nèi)绶秶蠡虼笃诤?，叩濁音；伴肺氣腫時過清音；氣胸時鼓音。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第80頁體征聽診：范圍不大浸潤性病變、呼吸音正常或減低，浸潤較密集時，呈支氣管肺泡呼吸音(即呼吸音粗糙)，干酪性肺炎或肺實變時，為管性呼吸音，肺上葉尖段及后段為肺結(jié)核好發(fā)部位，所以，肺尖部或肩胛間區(qū)有捻發(fā)音或濕羅音，要考慮肺結(jié)核。肺結(jié)核空洞存在時，或合并感染時，可聽到中等度濕羅音。空洞較大又靠近胸壁時，可聽到管性呼吸音。胸膜炎、胸膜增厚，并發(fā)氣胸時，呼吸音減弱或消失。干性胸膜炎或滲出性胸膜炎吸收時，可聽到胸膜摩擦音。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第81頁警覺結(jié)核病糖尿病、塵肺、氣胸、肛瘺、胃切除、HIV/AIDS、器官移植患者近期內(nèi)長久使用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療(含放射治療)結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第82頁警覺結(jié)核病既往有重復低熱、盜汗、咳嗽、咯血、胸痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕及宮外孕3歲以內(nèi)兒童結(jié)素試驗陽性、15歲以內(nèi)強陽性以及近期結(jié)素試驗陽轉(zhuǎn)者羈押人員結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第83頁

結(jié)核病試驗室診療內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第84頁

細菌學診療方法分子生物學診療方法免疫學診療方法酶學診療方法色譜技術(shù)診療方法內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第85頁細菌學診療方法結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第86頁ProportionmethodonL?wenstein-Jensenmedium

H,R,E,S,PTH,CM,OFL,CS,NSA(insteadofP)BACTEC460TBAlldrugsexceptcycloserineMGIT960Foralldrugs,exceptCS

細菌學診療方法結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第87頁噬菌體擴增法原理分枝桿菌噬菌體可感染對應活分枝桿菌，若臨床標本中含有對應分枝桿菌，噬菌體可侵入菌體內(nèi)進行大量繁殖，最終裂解菌體，釋放出噬菌體感染指示細胞，并使指示細胞裂解，在瓊脂板上出現(xiàn)噬菌斑。若臨床標本中無對應分枝桿菌，噬菌體將被加入噬菌體滅菌劑殺死，指示細胞未受感染和裂解，在瓊脂板上均勻生長。所以，依據(jù)噬菌斑有沒有可判斷臨床標本中是否存在對應活分枝桿菌。

內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第88頁快速噬菌體試驗噬菌體活菌感染處理細胞內(nèi)復制敏感細胞檢測過夜孵育噬菌斑結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第89頁分子生物學診療方法應用分子生物學技術(shù)檢測結(jié)核分枝桿菌DNA分支桿菌分子菌種判定分子藥敏試驗N-乙酰轉(zhuǎn)移酶2（NTA2）基因型分析內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第90頁結(jié)核病免疫學診療方法結(jié)核菌素試驗結(jié)核特異性抗體檢測雙抗體夾心ELISA檢測細胞因子水平T淋巴細胞增殖試驗T細胞亞群分析紅細胞免疫功效測定—內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第91頁結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗（TuberculinSkinTest，TST）已經(jīng)使用了整整一個世紀，是當代醫(yī)學實踐中所應用最古老診療方法。到當前為止，TST仍是臨床診療結(jié)核感染主要伎倆。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第92頁結(jié)核菌素試驗TST是經(jīng)過應用PPD做為抗原皮下注射，使得已致敏淋巴細胞受到刺激活化后，產(chǎn)生各種細胞因子，而使注射局部組織產(chǎn)生紅腫硬結(jié)等，經(jīng)過測量硬結(jié)直徑來判斷是否感染結(jié)核桿菌。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第93頁結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第94頁結(jié)核菌素試驗PPD（proteinpurifiedderivative)是存在于結(jié)核分枝桿菌、BCG、各種環(huán)境分枝桿菌中200各種蛋白混合物，成份十分復雜，存在交叉反應，所以，其特異性較低。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第95頁

γ–干擾素釋放試驗伴隨對結(jié)核病發(fā)病機制深入研究和結(jié)核分枝桿菌H37Rv基因組測序工作完成，應用ESAT-6和CFP-10等RD1區(qū)域編碼蛋白做為特異性抗原進行以T淋巴細胞為基礎體外檢測γ-IFN釋放方法（invitroT–cell–basedinterferon-γ-releaseassays,IGRA），逐步成為結(jié)核病早期診療方面研究熱點。

內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第96頁技術(shù)支撐—基礎研究—1結(jié)核分枝桿菌H37Rv基因組測序與BCG和其它非結(jié)核分枝桿菌基因組做比較結(jié)核分枝桿菌特有片段——差異區(qū)域（RegionsofDifference,RD)——缺失區(qū)域（deletionregion,RD）RD1-RD16內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第97頁ModernTBdiagnostics

useTB-specificantigensAntigensspecificforM.tuberculosisEncodedbygenesintheRegionsofDifference(RD)當代結(jié)核診療方法：使用結(jié)核特異性抗原結(jié)核分枝桿菌抗原由差異區(qū)域(RD)基因編碼內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第98頁技術(shù)支撐—基礎研究—2免疫學研究發(fā)覺，效應T細胞被近期暴露抗原在體外再次刺激后會釋放γ-干擾素。所以，經(jīng)過體外檢測針對某一抗原效應T細胞，能夠判斷近期體內(nèi)抗原暴露情況。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第99頁γ–干擾素釋放試驗體外檢測γ-IFN釋放試驗（invitroT–cell–basedinterferon-γ-releaseassays,IGRA）主要包含全血ELISA和酶聯(lián)免疫斑點法（ELISPOT或TSPOT–TBAssay）兩種方法。

內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第100頁內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第101頁γ–干擾素釋放試驗全血ELISA法為應用結(jié)核桿菌抗原與新鮮肝素化全血進行孵育，進而應用ELISA法檢測已致敏淋巴細胞分泌γ-IFN濃度，來判斷結(jié)核桿菌感染情況。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第102頁

γ–干擾素釋放試驗ELISPOT即分離外周血單個核細胞（PBMC），在γ-IFN抗體包被培養(yǎng)板中與結(jié)核抗原（ESAT–6、CFP–10或二者融合蛋白）孵育培養(yǎng)，用抗體捕捉結(jié)核抗原刺激后PBMC所產(chǎn)生γ-IFN，并以酶聯(lián)斑點顯色方式表現(xiàn)出來，依據(jù)斑點數(shù)量來確定細胞分泌細胞因子情況，從單細胞水平評價細胞免疫功效，從而判斷結(jié)核分枝桿菌感染情況。

內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第103頁γ–干擾素釋放試驗應用價值在結(jié)核桿菌感染率較低國家，用IGRAs方法對人群進行篩選，使處于潛伏感染階段患者得到及時有效治療。在感染率較高國家，用于在TST陽性者中篩選出真正感染者。能夠為菌陰肺結(jié)核、肺外結(jié)核、艾滋病合并肺結(jié)核確實診提供一定依據(jù)。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第104頁γ–干擾素釋放試驗應用價值能夠區(qū)分BCG接種和結(jié)核菌感染。對比結(jié)核病例治療前與治療后斑點形成情況來判斷療效。能夠用于對接觸者追蹤、疾病暴發(fā)控制以及提升藥品預防目標人群能力。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第105頁

γ–干擾素釋放試驗將以往僅靠臨床診療隱性TB感染（Latent

TB

infection,

LTBI）變成經(jīng)過試驗室檢測做出診療。

內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第106頁

潛伏結(jié)核感染與結(jié)核病控制內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第107頁結(jié)核菌感染與發(fā)病暴露結(jié)核菌感染未感染PPD+(90%)活動性結(jié)核病

(10%)結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第108頁年全國第四次結(jié)核病流行病學調(diào)查中國感染結(jié)核病菌人數(shù)5.5億人，占全國總?cè)丝?5%。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第109頁

Targetedtuberculintestingforlatenttuberculosisinfection(LTBI)isakeycomponentoftuberculosis(TB)control;itisbasedonidentificationandtreatmentofpersonsinfectedbytheMycobacteriumtuberculosis(MTB)whoareathighriskforprogressiontoactivedisease.

——AmericanThoracicSociety.Targetedtuberculintestingandtreatmentoflatenttuberculosisinfection.AmJRespirCritCareMed;161:S221-47.內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第110頁

ThisstrategyispowerfulbecausepreventivetreatmentoflatentlyinfectedpeoplediminishestheriskofsubsequentdevelopmentofactiveTBbyabout90%.

——FerebeeSH.Controlledchemoprophylazistrialsintuberculosis.Ageneralreview.AdvTubercRes1969;17:29-106.內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第111頁

ItislikelythattheintroductionofthenewbloodtestsfordiagnosisofLTBIintoTBcontrolandeliminationstrategieswillrepresentthefirstsignificantimprovementtoarisefrombasicscienceresearchsincethediscoveryofrifampininItalyhalfacenturyago.——RicheldiL.Anupdateonthediagnosisoftuberculosisinfection.AmJRespirCritCareMed，，174（7）:736-742.

內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第112頁菌陰肺結(jié)核

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第113頁肺結(jié)核確診病例

凡符合以下條件之一者可診療為確診病例—痰涂片檢驗陽性即涂陽肺結(jié)核—痰涂片陰性但結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性即僅培陽肺結(jié)核—肺部病變標本病理學診療為結(jié)核病變者

——中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（年版）結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第114頁

三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性肺結(jié)核，為菌陰肺結(jié)核。肺結(jié)核可酷似任何肺病。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第115頁菌陰肺結(jié)核診療標準（1）經(jīng)典肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。（2）抗結(jié)核治療有效。（3）臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。（4）PPD(5TU)強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。（5）痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性。（6）肺外組織病理證實結(jié)核病變。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第116頁菌陰肺結(jié)核診療標準（7）BALF檢出抗酸分支桿菌。（8）支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備1～6中3項或7～8條中任何1項可確診?！腥A醫(yī)學會結(jié)核病學會“肺結(jié)核診療和治療指南”（年）結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第117頁耐藥結(jié)核病

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第118頁分類

單耐藥（monoresistance）結(jié)核桿菌對一個抗結(jié)核藥品耐藥。多耐藥（polyresistance）結(jié)核桿菌對一個以上抗結(jié)核藥品耐藥(不包含同時耐異煙肼、利福平)。耐多藥（multidrugresistance，MDR）結(jié)核桿菌最少同時對異煙肼、利福平耐藥。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第119頁分類嚴重耐多藥（extensivelydrugresistance,XDR）對任意一個氟喹諾酮類藥品耐藥、而且對三種最主要二線抗結(jié)核藥品注射劑（丁胺卡那霉素、卡那霉素、卷曲霉素）中最少一個耐藥耐多藥結(jié)核病。完全耐藥（totaldrugresistance,TDR）：對當前全部抗結(jié)核藥品均耐藥，有“傳染癌癥”之稱。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第120頁抗生素主要作用機制結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第121頁抗藥性產(chǎn)生生物化學機制產(chǎn)生使抗生素結(jié)構(gòu)改變酶抗生素作用靶位修飾細胞膜通透性改變細菌主動藥品外排機制細菌代謝路徑改變細菌生物被膜形成結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第122頁

細菌4種耐藥機制示意圖結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第123頁

MTB耐藥機理適應學說遺傳學說選擇學說結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第124頁

MDR-MTB株是MTB對單個藥品耐藥基因突變累積而成。多個基因突變逐步累加是取得高度耐藥性基礎。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第125頁MDR-TB化學治療現(xiàn)實狀況治療費用高毒副反應多治療周期長治療效果差病死率較高結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第126頁病人發(fā)現(xiàn)

經(jīng)過有質(zhì)量確保藥敏試驗發(fā)覺MDR－TB病人

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第127頁MDR-TB高危人群（WHO）復治失敗者耐多藥結(jié)核病親密接觸者初治失敗者結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第128頁治療策略

標準化治療經(jīng)驗性治療個體化治療結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第129頁抗結(jié)核藥品

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第130頁抗結(jié)核藥品組別

——《耐藥結(jié)核病化學治療指南（）》一線口服藥HRZERFTRFB注射用藥SMKMCMAMK喹諾酮類藥品OFX氧氟沙星

LFX左氧氟沙星

MFX莫西沙星

二線口服抑菌藥療效不確切藥Eto乙硫異煙胺/Pto丙硫異煙胺CS環(huán)絲氨酸特立齊酮PAS對氨基水楊酸鈉對氨水楊酸異煙肼氨硫脲未被推薦為常規(guī)用藥(氯法其明，利奈唑胺，阿莫西林克拉維酸鉀,克拉霉素，亞胺培南)結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第131頁“呼吸喹諾酮”

作為廣譜抗生素廣泛地應用于臨床各系統(tǒng)感染在缺乏規(guī)范可依情況下廣泛應用于結(jié)核病臨床結(jié)核分枝桿菌對氟喹諾酮耐藥已經(jīng)十分嚴重結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第132頁氟喹諾酮類藥品治療結(jié)核病適應證

耐多藥結(jié)核病（MDR-TB)部分多耐藥結(jié)核病(PDR-TB)因為過敏或者其它嚴重ADR，必須使用氟喹諾酮類藥品才能組成有效治療方案單耐藥結(jié)核病患者或者非耐藥結(jié)核病患者。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第133頁氟喹諾酮類藥品治療結(jié)核病使用標準聯(lián)適用藥全程使用劑量恰當服藥頻次正確對于不能除外結(jié)核病患者在診療明確之前防止使用喹諾酮類藥品。結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第134頁學校與結(jié)核病

——衛(wèi)辦疾控發(fā)〔〕133號

《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第135頁職責分工衛(wèi)生行政部門教育行政部門醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)學校結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第136頁職責分工

(四)學校督導各級各類學校、托幼機構(gòu)落實各項結(jié)核病依據(jù)教育行政部門布署，在衛(wèi)生部門指導下，將結(jié)核病防控納入學校工作計劃；建立一把手負總責、分管校長詳細抓防控工作責任制，并將責任分解到部門、落實到人；明確結(jié)核病疫情匯報人；配合衛(wèi)生部門對校醫(yī)等相關人員進行結(jié)核病防控知識培訓；開展結(jié)核病防控健康教育；配合衛(wèi)生部門做好結(jié)核病暴發(fā)疫情處置等工作。

結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第137頁學校結(jié)核病常規(guī)預防辦法

學校辦法—開展結(jié)核病健康教育—創(chuàng)建良好學校衛(wèi)生環(huán)境—落實學校健康體檢、晨檢及因病缺課登記和追蹤制度結(jié)核病概述醫(yī)學知識培訓第138頁學校結(jié)核病散發(fā)病例管理辦法

學校辦法