嘉善縣醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽約申請表

嘉善縣醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

服務(wù)協(xié)議簽約申請表申請單位（印章）:申請日期:填寫說明一、本表用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時，要附以下材料（加蓋單位公章）：.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、民辦非企業(yè)單位登記證書和營業(yè)執(zhí)照原件及正、副本復(fù)印件，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外有償服務(wù)許可證及有償收費(fèi)許可證原件及復(fù)印件；縣級及以上衛(wèi)生健康行政部門確認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明及復(fù)印件（無等級則不需要提供）；.工作人員花名冊、勞動合同、社會保險參保證明（已退休人員需備注原退休單位及身份證號）及復(fù)印件；.法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）身份證及復(fù)印件、衛(wèi)生健康行政部門依法核發(fā)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括助理職業(yè)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師）注冊證明原件及復(fù)印件、臨床、醫(yī)技科室信息登記表，醫(yī)技人員信息登記表、護(hù)理人員信息登記表并附資質(zhì)證書及復(fù)印件?！都闻d市基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師信息采集表》及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議原件、復(fù)印件（未定點(diǎn)不需提供）。.營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)、場所使用權(quán)證明材料（租賃合同）及復(fù)印件、營業(yè)用房平面圖（注明面積、功能區(qū)分）原件及復(fù)印件；房屋租賃備案登記證明；.科室設(shè)置材料、校臉合格證明材料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)項目及價格清單和配備的藥品及價格清單。.與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，上一年度財務(wù)報表原件及復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收支情況、業(yè)務(wù)量統(tǒng)計表等；營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供上一年度財務(wù)報表及國、地稅稅收入庫情況或?qū)I(yè)審計機(jī)構(gòu)出具年度財務(wù)審計報告。新設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供開設(shè)以來至申請醫(yī)保定點(diǎn)期間的醫(yī)療費(fèi)收支情況和門診住院醫(yī)療業(yè)務(wù)量，相關(guān)憑證和賬薄等會計資料；.信息系統(tǒng)相關(guān)材料，如：系統(tǒng)說明（含開發(fā)商名稱、使用時間、接口類型）、系統(tǒng)服務(wù)協(xié)議、信息系統(tǒng)崗位設(shè)置情況等內(nèi)容。.納入定點(diǎn)后對醫(yī)?；鹩绊懙念A(yù)測性分析報告。.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的其他材料。三、欄目如填寫不下，請另附頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址統(tǒng)一社會信用代碼執(zhí)業(yè)許可證登記號醫(yī)院等級正式開業(yè)時間機(jī)構(gòu)性質(zhì)營利（）非營利（）機(jī)構(gòu)類別職工人數(shù)參加社會保險人數(shù)所有制形式醫(yī)療營業(yè)面積m2法定代表人身份證號碼主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話服務(wù)對象內(nèi)部（）社會（）是否獨(dú)立法人是 否開戶銀行及帳號醫(yī)保管理人員姓名身份證號碼聯(lián)系電話崗位專職兼職專職兼職衛(wèi)計人員構(gòu)成類別總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)師護(hù)士醫(yī)技藥師其它合計計算機(jī)設(shè)備服務(wù)器PC機(jī)型號數(shù)量型號數(shù)量網(wǎng)絡(luò)路由器刷卡器型號數(shù)量型號數(shù)量打印機(jī)其他設(shè)備 型號數(shù)量型號數(shù)量科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)上兩年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況項目名稱20 年度20年度1.業(yè)務(wù)收入（萬元）其中：門診收入（萬元）住院收入（萬元）2.門診總?cè)舜未尉M(fèi)用（元）藥品比例（%）3.出院總?cè)舜稳司≡禾鞌?shù)次均費(fèi)用（元）藥品比例（%）申請內(nèi)容法定代表人簽字（章）：（申