新生兒消化道出血專家講座

新生兒消化道出血內(nèi)九病房邵芳新生兒消化道出血第1頁消化道出血系指血液從食管、胃嘔出或經(jīng)肛門排出。新生兒消化道出血有其特點(diǎn)，病因與較大兒童有所不一樣。當(dāng)失血量較多時(shí)，更輕易引發(fā)休克。如處理不及時(shí)，輕易引發(fā)死亡。新生兒消化道出血第2頁分類一、按出血部位分類：以Treitz韌帶為界上消化道出血下消化道出血新生兒消化道出血第3頁

二、依據(jù)出血原因分類：全身性疾?。撼鲅约膊。焊腥拘约膊。何改c道局部病變：應(yīng)激性潰瘍、胃食管返流、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、新生兒壞死性腸炎……新生兒消化道出血第4頁

常見消化道出血

病因及臨床特點(diǎn)

新生兒消化道出血第5頁一、咽下母血（咽下綜合癥）：病史：（1）母親有前置胎盤或胎盤早剝。（2）母親乳頭皸裂、糜爛，吸入母血。表現(xiàn)：生后1-2天嘔吐咖啡色胃內(nèi)容，一般情況好無貧血貌或失血休克表現(xiàn)。

新生兒消化道出血第6頁與新生兒本身出血判別Apt試驗(yàn)(堿變試驗(yàn))

方法：取嘔吐物或血便1ml，加水5ml混均后，在離心機(jī)上以轉(zhuǎn)/分速度離心2分鐘后取上清液5ml，加1%NaOH溶液1ml，混合后靜置2分鐘，觀察上清液。結(jié)果：新生兒本身出血——不變色咽下母血——黃棕色

新生兒消化道出血第7頁二、應(yīng)激性潰瘍：

引發(fā)應(yīng)激性潰瘍誘因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：HIE、顱內(nèi)出血、化腦窒息缺氧其它：如低血糖、嚴(yán)寒損傷綜合癥重癥感染新生兒消化道出血第8頁病理生理改變：胃粘膜血流降低胃酸、胃蛋白酶分泌異常增加胃粘膜抗酸抗腐蝕能力下降胃粘膜屏蔽被破壞胃粘膜組織變性壞死潰瘍糜爛出血應(yīng)激狀態(tài)下新生兒消化道出血第9頁三、新生兒出血癥：

因?yàn)槿狈itK，影響VitK依賴因子（Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）合成。病因：出生時(shí)血中VitK水平普遍較低。母乳中VitK極少。腸道菌群未建立，產(chǎn)生VitK較少。肝膽疾病因膽汁分泌降低，可影響VitK吸收。新生兒消化道出血第10頁腸道菌群受抑制，VitK合成不足。母親產(chǎn)前用藥，如抗驚厥藥（苯巴比妥）等。臨床表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)時(shí)間：早發(fā)型——生后二十四小時(shí)出現(xiàn)經(jīng)經(jīng)典——生后2～5天出現(xiàn)晚發(fā)型——生后1個(gè)月左右新生兒消化道出血第11頁常見出血部位：胃腸道、臍殘端、皮膚、鼻出血、尿血、早產(chǎn)兒多見顱內(nèi)出血。3.化驗(yàn)：延長——凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶激活時(shí)間。正常——出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原。

新生兒消化道出血第12頁四、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

由各種原因引發(fā)腸壁缺血缺氧或腸粘膜損傷而發(fā)生腸粘膜缺血性壞死。病因：早產(chǎn)兒（WT<1500g）多發(fā)各種原因致腸壁缺血缺氧及再灌注損傷喂養(yǎng)原因如奶方過濃，滲透壓過高細(xì)菌感染新生兒消化道出血第13頁臨床：腹脹、嘔吐、腹瀉、便血便血特點(diǎn)——病程1～2天或數(shù)天后才出現(xiàn)，可呈鮮血、果醬樣或便中帶血或僅有潛血（+）新生兒消化道出血第14頁X線檢驗(yàn)：早期：小腸輕中度脹氣，結(jié)腸少氣或無氣部分脹氣腸管外形僵硬、分節(jié)、官腔不規(guī)則或狹窄腸粘膜及腸間隙增厚含糊胃泡中度脹氣，部分潴留新生兒消化道出血第15頁進(jìn)展期：腸管中度擴(kuò)張，可見多個(gè)細(xì)小液平面粘膜下層可見腸壁囊樣積氣門靜脈積氣影可合并有腹膜外積氣或胃壁積氣腹腔積液或氣腹影，提醒有腸穿孔新生兒消化道出血第16頁五、引發(fā)消化道出血外科疾病常見：先天性腸旋轉(zhuǎn)不良消化道重復(fù)癥肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變少見：腸息肉、美克爾憩室、腸系膜血管栓塞、嵌頓疝、腸套疊。新生兒消化道出血第17頁輔助檢驗(yàn)一、血液學(xué)檢驗(yàn)：包含全血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)和功效檢驗(yàn)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶激活時(shí)間檢驗(yàn)。新生兒消化道出血第18頁二、纖維內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)：1978年Lietman首次為新生兒做內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)。優(yōu)點(diǎn)：直接觀察病變部位，取活組織檢驗(yàn)，在急性出血24～48小時(shí)內(nèi)止血。新生兒消化道出血第19頁檢出率：上消化道出血：72～96%下消化道出血：83～96%適應(yīng)癥：經(jīng)普通止血治療仍出血不止，無休克、胃腸道穿孔等并發(fā)癥，體重在1500克以上鏡下表現(xiàn)：主要為潰瘍、糜爛、和炎癥。新生兒消化道出血第20頁三、放射學(xué)檢驗(yàn)：

腹部平片鋇劑或泛影葡胺造影同位素掃描新生兒消化道出血第21頁診療步驟新生兒消化道出血第22頁一、排除假性嘔血和/或便血二、排除全身性出凝血障礙疾病三、對出血進(jìn)行初步定位：

臨床上依據(jù)嘔血、便血顏色進(jìn)行初步定位：上消化道出血嘔血為主量少，嘔咖啡色血量多，嘔鮮血或暗紅色血黑便量少，柏油便>3ml量多，停留時(shí)間短-鮮紅暗紅新生兒消化道出血第23頁黑便形成Hb鐵細(xì)菌、酶硫化鐵黑柏油樣腸內(nèi)硫化物黑柏油便與胎便或移行便相判別：黑便胎糞粘稠性很差稠反光－＋大便邊緣尿布顯紅－便潛血＋－鏡檢ＲＢＣ＋－新生兒消化道出血第24頁下消化道出血以血便為主鮮紅血絲—乙狀結(jié)腸下—直腸肛門色深—出血部位越高—回盲瓣以上嘔血：量大，腸腔內(nèi)壓力>胃內(nèi)壓力—嘔血新生兒消化道出血第25頁治療一、即刻辦法：體位：平臥或頭低位。禁食保暖循環(huán)不良者吸氧新生兒消化道出血第26頁完成相關(guān)檢驗(yàn)：病史、血型、交叉配血、測Hb、Hct、Plt、BT、CT、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶激活時(shí)間。監(jiān)測：精神、神志、面色、血壓、脈搏、尿量。新生兒消化道出血第27頁二、輸液及輸血：目標(biāo)：恢復(fù)血容量，糾正休克。恢復(fù)血液攜氧容量。補(bǔ)充凝血因子,止血。（一）預(yù)計(jì)失血量：丟多少補(bǔ)多少依據(jù)Hb下降預(yù)計(jì)：Hb下降1g——失血量6ml/kg依據(jù)血液動(dòng)力學(xué)預(yù)計(jì)：新生兒消化道出血第28頁當(dāng)失血量占血容量百分?jǐn)?shù)：<10%普通無顯著臨床表現(xiàn)10-20%面色蒼白、精神萎靡、脈搏增快、肢端涼、氣急、血壓正?；蛳陆敌律鷥合莱鲅?9頁20-30%顯著蒼白、嗜睡、皮膚發(fā)花、四肢涼、脈搏細(xì)數(shù)、脈搏>160次/分、呼吸困難、血壓下降、尿量降低。>30%意識不清、面色死灰、脈搏捫不到、血壓測不到

新生兒消化道出血第30頁（二）計(jì)劃輸血量：計(jì)劃輸血量（ml/kg）=血容量（ml/kg）x失血量占血容量百分?jǐn)?shù)假如失血量為血容量20%計(jì)劃輸血量應(yīng)為：100ml/kgx20%=20ml/kg新生兒輸血量普通約為10～30ml/kg，所需液量應(yīng)為輸血量2～3倍。新生兒消化道出血第31頁Hb<8mg/dl可輸血需要輸血量=（預(yù)期Hb量-測得Hb量）x0.9xkg/需輸入每100ml含Hb克數(shù)輸血注意事項(xiàng)：血溫不要過低輸血速度不要過快，尤其早產(chǎn)兒20ml/h急性失血輸血量(全血量)=（預(yù)期Hb量-測得Hb量）xkgx6壓積球量=全血量1/3新生兒消化道出血第32頁當(dāng)失血量占血容量百分?jǐn)?shù)：<10%補(bǔ)充電解質(zhì)液即可10～20%早期休克癥狀，經(jīng)輸液不見好轉(zhuǎn)、不穩(wěn)定者——輸血>20%盡早輸血，嚴(yán)重病例開始可直接推注5-10ml/kg新生兒消化道出血第33頁輸血輸液療效：患兒平靜、面色紅潤、皮膚毛細(xì)血管充盈良好，四肢暖，脈搏血壓正常，尿量>2ml/kg/h，普通情況穩(wěn)定，提醒出血已停頓。輸液速度放慢3ml/kg/h，輸液改為生理維持液，糞便潛血轉(zhuǎn)陰后可開奶。新生兒消化道出血第34頁三、病因治療：咽下綜合癥：溫鹽水洗胃1～2次。新生兒出血癥：VitK11～5mg入壺、肌注，連用3～5天。免疫性血小板降低：強(qiáng)松1mg/kg/d分3次口服。新生兒消化道出血第35頁應(yīng)激性潰瘍：治療原發(fā)病H2受體阻滯劑：甲氰咪呱2～3mg/kg/次+10%GS10～20mlQ4h～Q6h靜點(diǎn)，出血停頓后，繼用2～3天。雷尼替丁1～3mg/kg/dQ8h～Q12h新生兒消化道出血第36頁纖維胃鏡下止血：廣泛滲血：纖維蛋白原、止血膠噴灑，激光掃描光凝止血。局部出血：激光光凝，微波透照等。胃管內(nèi)注入凝血酶：凝血酶每10mlNS含凝血酶1000～u必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)1次。新生兒消化道出血第37頁胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素（正腎）：正腎：1mg溶于冰NS5～10ml，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)胃管內(nèi)注入思密達(dá)1.5g或者抑酸劑（甲氰咪呱）或者云南白藥新生兒消化道出血第38頁其它止血藥：安絡(luò)血2.5～5mg/kg/次肌注止血敏125mg/次靜注立止血半支肌注或靜注中藥云南白藥、三七粉等。新生兒消化道出血第39頁外科手術(shù)止血：主動(dòng)內(nèi)科治療仍出血不止血壓難以維持穩(wěn)定每日輸大量血疑為腸壞死及穿孔時(shí)。鐵劑補(bǔ)充：恢復(fù)期失血性貧血FeSO410～15mg/kg/d分2～3次口服至血色素恢復(fù)正常再繼續(xù)服藥1個(gè)月。新生兒消化道出血第40頁謝謝！新生兒消化道出血第41