甲狀旁腺功能亢進(jìn)

甲狀旁腺功效亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)第1頁(yè)定義甲狀旁腺功效亢進(jìn)是指甲狀旁腺分泌過(guò)多甲狀旁腺激素（PTH）。甲狀旁腺本身發(fā)生了病變，如過(guò)分增生、瘤性變甚至癌變，因?yàn)樯眢w存在其它病癥，如長(zhǎng)久維生素D缺乏等都可能造成甲狀旁腺功效亢進(jìn)。甲狀旁腺功效亢進(jìn)可造成骨痛、骨折、高鈣血癥等，還可危害身體其它多個(gè)系統(tǒng)，需主動(dòng)診治。甲狀旁腺功能亢進(jìn)第2頁(yè)甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素(parathyroidhormone)，是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌堿性單鏈多肽類(lèi)激素。簡(jiǎn)稱PTH。甲狀旁腺激素主要功效是調(diào)整脊椎動(dòng)物體內(nèi)鈣和磷代謝，促使血鈣水平升高，血磷水平下降。體內(nèi)鈣代謝即使受各種激素影響，不過(guò)調(diào)整細(xì)胞外液中鈣離子濃度兩種主要激素是PTH和甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌降鈣素。另外，PTH還間接促進(jìn)腸道對(duì)Ca2+吸收。PTH對(duì)腎臟直接作用是促進(jìn)腎小管對(duì)Ca2+重吸收，因而降低Ca2+從尿中排泄。甲狀旁腺功能亢進(jìn)第3頁(yè)假如PTH分泌過(guò)于旺盛，骨形成與骨消蝕平衡遭到破壞，被增強(qiáng)破骨活性占優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)久下去會(huì)引發(fā)骨鈣質(zhì)消蝕而易于骨折或骨畸形，并因血鈣量過(guò)高而造成一系列惡果。若PTH分泌不足，腎臟磷酸鹽排泄量減低，磷酸鈣沉積于骨。調(diào)整體內(nèi)鈣代謝另一主要激素是降鈣素，它是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌一個(gè)肽類(lèi)激素。降鈣素能夠降低血鈣水平。甲狀旁腺功能亢進(jìn)第4頁(yè)臨床表現(xiàn)高鈣血癥：骨骼系統(tǒng)：1、早期：骨痛，尤其是腰背痛、髖部、肋骨、四肢，局部可有壓痛。2、晚期：纖維囊性骨炎，可出現(xiàn)骨骼畸形和病理性骨折，身材矮小，行走困難，甚至臥床不起。部分患者出現(xiàn)骨囊腫，表現(xiàn)為局部骨質(zhì)隆起。泌尿系統(tǒng)：多尿、夜尿、口渴、腎結(jié)石、腎實(shí)質(zhì)硬化、腎絞痛、尿路感染。消化系統(tǒng)：食欲減退，腹脹，消化不良，便秘，惡心，嘔吐，頑固性消化性潰瘍中樞神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力減退，情緒不穩(wěn)定，輕度個(gè)性改變，抑郁，嗜睡，幻覺(jué)，躁狂，昏迷神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)：倦怠，四肢無(wú)力，以近端肌肉為甚，肌萎縮。軟組織：非特異性關(guān)節(jié)痛皮膚：皮膚瘙癢甲狀旁腺功能亢進(jìn)第5頁(yè)試驗(yàn)室指標(biāo)：高血鈣：血鈣高于2.7mmol/L，即可認(rèn)為是高血鈣，但僅高血鈣尚不能定為甲旁亢，仍需要檢測(cè)PTH。血磷降低：血磷正常值為0.97-1.45mmol/L，因?yàn)镻TH抑制腎小管對(duì)磷重吸收，使腎排磷增多，故經(jīng)典PHPT時(shí)血磷降低。但實(shí)際上，僅有約半數(shù)PHPT血磷降低，其余患者在正常底限。發(fā)展到后期假如發(fā)生慢性腎功效衰竭，血磷可能正常甚至偏高。血鎂及血鉀可降低：此與甲旁亢腎臟病變所致濃縮功效降低相關(guān)。血堿性磷酸酶（ALP）顯著增高。甲狀旁腺功能亢進(jìn)第6頁(yè)甲旁亢原發(fā)性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)第7頁(yè)原發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢病因甲狀旁腺增生、腺瘤或腺癌腎功效不全、維生素D缺乏或抵抗血鈣升高或正常正?；蚪档脱紫陆瞪呋蛘Ｑ狝LP顯著升高稍升高或者正常尿鈣增高正?；蚪档湍蛄自龈卟欢ㄑ}/磷比值﹥33﹤33骨病變特點(diǎn)骨膜下骨皮質(zhì)吸收，常見(jiàn)于中指指骨橈側(cè)，伴纖維囊性骨炎和（或）病理性骨折。骨膜下骨皮質(zhì)吸收，長(zhǎng)骨近骨骺端較顯著，呈毛刷狀改變，伴佝僂-骨軟化癥表現(xiàn)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)第8頁(yè)原發(fā)性甲旁亢原發(fā)性甲旁亢發(fā)病率，白種人和黃種人差異很大，歐美文件匯報(bào)白人可達(dá)1‰，黃種人原發(fā)性甲旁亢是少見(jiàn)病。周建平文件進(jìn)行回顧性研究中國(guó)醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院周建平，將1995-間全部公開(kāi)發(fā)表臨床報(bào)道和臨床研究作為分析資料，共得到文件110篇，經(jīng)過(guò)一系列篩選，最終取得有效文件43篇。最終得到病例總數(shù)為780例，其中男性患者259例，女性患者521例，男女百分比為1:2。甲狀旁腺功能亢進(jìn)第9頁(yè)血清學(xué)檢驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目總例數(shù)正常異常百分比（%）血鈣78013564582.7血磷50012532965.8血PTH416141599.8血ALP4417037184.1甲狀旁腺功能亢進(jìn)第10頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)總例數(shù)陽(yáng)性數(shù)百分比（%）US46432169.2CT25519074.5ECT16213482.7甲狀旁腺功能亢進(jìn)第11頁(yè)北京大學(xué)人民醫(yī)院曲軍報(bào)道了11例繼發(fā)性甲旁亢患者術(shù)前檢驗(yàn)比較結(jié)果：項(xiàng)目檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)數(shù)切除術(shù)理論數(shù)發(fā)覺(jué)率（%）US（非專業(yè)）15262853.57US（專業(yè)）40414490.10CT16303250.00ECT20303262.50甲狀旁腺功能亢進(jìn)第12頁(yè)原發(fā)性甲旁亢患者病理類(lèi)型病理類(lèi)型例數(shù)百分比（%）甲狀旁腺瘤69388.7甲狀旁腺增生445.6甲狀旁腺癌273.5甲狀旁腺囊腫81.1甲狀旁腺功能亢進(jìn)第13頁(yè)甲狀旁腺功能亢進(jìn)第14頁(yè)甲狀旁腺位置，數(shù)目及大小均多變，據(jù)各家報(bào)道，異位甲狀旁腺占3%-39%，常見(jiàn)部位見(jiàn)表。位置例數(shù)百分比（%）頸動(dòng)脈鞘818.2前上縱隔2045.5甲狀腺內(nèi)613.7胸骨后511.4椎前筋膜12.2咽旁12.2鎖骨下動(dòng)脈旁12.2氣管食管溝內(nèi)12.2多發(fā)12.2異位甲狀旁腺分布情況甲狀旁腺功能亢進(jìn)第15頁(yè)手術(shù)治療手術(shù)指征：1、血鈣﹥3mmol/L，但對(duì)﹥3.24mmol/L者應(yīng)排除惡性腫瘤引發(fā)高鈣血癥，并給予內(nèi)科治療降低血鈣。2、有代性骨病、腎結(jié)石和（或）腎盂腎炎伴腎鈣鹽從容癥。3、有難以控制并發(fā)癥，如消化性潰瘍、胰腺炎、精神病。4、血中PTH超出正常2倍以上。甲狀旁腺功能亢進(jìn)第16頁(yè)術(shù)中注意事項(xiàng)：1、第一次手術(shù)前定位檢驗(yàn)并非絕對(duì)必要，術(shù)中對(duì)每個(gè)腺體都應(yīng)探查。因少數(shù)病例為增生或偶見(jiàn)多個(gè)腺瘤。2、術(shù)中必須做冰凍切片，因?yàn)橛袝r(shí)腺瘤、腺癌與增生極難判別。3、假如找不到腺瘤或4個(gè)腺體都有病變，普通可做甲狀旁腺次全切除術(shù)，即切除3.5個(gè)腺體，保留約50mg腺體。也可將四枚全切，然后取50-100mg于前臂肌肉做自體移植。4、假如為腺癌，應(yīng)做根治手術(shù)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)第17頁(yè)繼發(fā)性甲旁亢病因：慢性腎功效衰竭造成鈣磷代謝紊亂，引發(fā)鈣缺乏和磷過(guò)多，刺激了甲狀旁腺激素升高，所以又發(fā)了甲狀旁腺功效亢進(jìn)。癥狀同原發(fā)性甲旁亢基本一致。甲狀旁腺功能亢進(jìn)第18頁(yè)繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)指征患者意愿。鈣化防御。以下癥狀內(nèi)科治療無(wú)效：高鈣血癥；PTH>800pg/ml或者正常值九倍以上；高磷血癥（鈣磷乘積>70);骨質(zhì)疏松。出現(xiàn)以下癥狀：瘙癢、病理性骨折、異位軟組織鈣化、嚴(yán)重血管鈣化或者骨痛。甲狀旁腺功能亢進(jìn)第19頁(yè)什么是鈣化防御呢？尿毒癥患者出現(xiàn)鈣化防御綜合征，是因?yàn)榘橛欣^發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)引發(fā)皮下組織和小動(dòng)脈轉(zhuǎn)移性鈣化，從而造成皮膚缺血性潰瘍。能夠選擇治療是有限并不滿意，主要是支持治療，包括多學(xué)科（專業(yè)）。嚴(yán)格控制尿毒癥和預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)是預(yù)防關(guān)鍵。

潰瘍局部治療和開(kāi)放性燒傷治療類(lèi)似，準(zhǔn)確使用抗生素。傷口是否清創(chuàng)有爭(zhēng)議。直到現(xiàn)在甲狀旁腺切除后效果依然有爭(zhēng)議。一篇綜述中報(bào)道甲狀旁腺切除后患者生存沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，Hafner等認(rèn)為甲狀旁腺切除患者49/70(70%)存活，而沒(méi)有切除患者只有20/47(43%)存活。甲狀旁腺功能亢進(jìn)第20頁(yè)術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)因?yàn)槔^發(fā)性甲旁亢術(shù)中可能遺漏病變腺體，故術(shù)中應(yīng)親密監(jiān)測(cè)ioPTH（術(shù)中模式甲狀旁腺素），每切除一枚甲狀旁腺后15分鐘進(jìn)行一次ioPTH測(cè)定，以此來(lái)指導(dǎo)切