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文檔簡介

.氏焦慮自評量表（患者姓名性

年齡

病案號

第

次評定臨床診斷FD/IBS/FC/其他

評定編號

日期

年

月日填表注意事項：下面有二十條文字請仔細閱讀每一條把思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際感覺，在適當(dāng)?shù)目崭窭飫澮粋€鉤，每一條文后有四個空格，分別表示：沒有或很少時間；小部分時間；相當(dāng)多時間；絕大部分或全部時間。沒有或很少時間

小部分時間

相當(dāng)多時間

絕大部分或全部時間我覺得平常容易緊張和著急我無緣故的感到害怕我容易里煩亂或覺得驚恐我覺得可能將要發(fā)瘋

我得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸*

我手腳抖打顫我因為痛、頸痛和背痛而苦惱

我感覺易衰弱和疲乏我得心平氣和，并且容易安靜坐著*

我覺得心跳得很快我為一陣陣頭暈而苦惱

我有暈倒發(fā)作覺要暈倒似1的我呼氣吸氣都感到很容*

我的手腳麻木和刺痛我因為胃痛和消化不良而苦惱我常常要小便

我的手腳常常是干燥溫暖*

我臉紅發(fā)熱我容易入睡且一夜睡得很*

我做惡夢粗分標(biāo)準(zhǔn)分（粗分乘取整數(shù)部分）

評價

焦慮

無

有

輕

中

重.

.氏焦慮自評量表（填表注意事項：下面有二十條文字請仔細閱讀每一條把思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實際感覺，在適當(dāng)?shù)目崭窭飫澮粋€鉤，每一條文后有四個空格，分別表示：偶或無；有時；經(jīng)常；持續(xù)。偶或無

有時

經(jīng)常

持續(xù)我感到緒沮喪、郁悶我感到晨心情最*我要哭想哭我夜間眠不好我吃飯平時一樣*我性功正*我感到重減輕我為便煩惱我的心比平時快我無故感到疲勞我頭腦象往常一樣清楚*我事情象平時一樣不感到困難*我坐臥不安，難以保持平靜我對未來感到有希*我比平時更容易激怒我覺得決定什么事很容*我到自己是有用和不可缺少的人*我的生活很有意*假若我死了別人會過得更好我舊喜愛自己平時喜愛的東西*

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