高血壓III病歷模板

姓年住

名：****齡：55歲址：****

性民婚

別：男族：漢族姻：已婚出生日期：1962.1

證件號碼：*****工作單位：暫無

職

業(yè)：務農(nóng)詳細地址：***

聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：李**

關

系：子女入院日期：2017-10-20病史申訴者：本過敏史（—）

病歷完成日期：2017-10-26可靠程度：可靠入院記錄主

訴：手腳麻木、暈、口齒不清半月，加重2天現(xiàn)病史患者半月前無明誘因出現(xiàn)手腳麻木口齒不清，反復感暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時，行緩解，無頭痛、物旋轉、視物模糊無惡心、嘔吐，無悸、面色潮紅，無呼困難、發(fā)熱，無咯、發(fā)紺，無胸痛，耳鳴、眼花，無暈、水腫，無四肢無力無四肢疼痛等，曾次就診當?shù)蒯t(yī)院，血壓均高于140/90mmHg，血壓最高達，診斷為“高血壓病規(guī)則服用“群地平10mgqd”等治療，血壓控制可，波動于正常范。入院2前，感頭暈，頭，心慌，頭重輕，持續(xù)性，四無力休息不能緩解輕微惡心。無視物糊、視物旋轉、無吐及二便失禁，無意障礙、無氣促，今求進一步診治，前我院，門診查血壓180/110mmHg，以“高壓?。↖II期住入院。自發(fā)病以來，志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳二便如常，體重無顯變化。既往史：平素體一般，患有“高壓”病史1年；否認“冠心、糖尿病”慢性病史；否認“肝、肺結核”等傳染病史；否認有藥物食物過敏史；否認手術、外傷史；否認輸、獻血史；預防接史隨當?shù)厣鐣?guī)行。個人史：出生并于原籍，居住及活環(huán)境良好。無酒、吸毒等不嗜好。否認到過傳染病、地方流行地區(qū)。否認有業(yè)毒物、粉塵、放性物質(zhì)接觸史。婚育史：適齡結，配偶及子女身健康，家庭關系睦。家族史：否認家遺傳性及傳染性病史。體

格

檢

查體溫36.6℃脈搏84次/分呼20次/分血壓180/110mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)等，神志清醒，精尚可，自動體位，體合作。全身皮膚粘膜無黃染未觸及腫大淋巴結頭顱五官正常無畸，眼瞼無浮腫，鞏無黃染，雙側瞳孔等等圓，對光反射靈。耳廓無畸形，外道無膿血性分泌物乳突無壓痛。鼻外觀畸形，鼻通暢，鼻隔無偏曲，鼻腔無常分泌物，無鼻翼動，副鼻竇區(qū)無壓痛唇無蒼白、紫紺，部無充血，扁桃體腫大。頸軟無抵抗頸靜脈無怒張，氣管中，甲狀腺未觸及大。胸廓對稱無畸，無肋間隙增寬及窄，雙側呼吸動度一。雙肺觸診語顫正，無胸膜摩擦感。肺叩診清音，無濁及實

變。兩肺呼吸音，未聞及干濕性羅及胸膜摩擦音。心區(qū)無隆起，心界無大，心率/分，心音有力，律整齊，各瓣膜聽區(qū)未聞及病理性雜。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張見腸型及蠕動未觸明顯包塊，肝脾肋緣及腸鳴音正。肛門及外生殖器異常。脊柱四肢無形，活動自如，生反射存在，病理反未引出。?？茩z查神志清醒，精神可。頭痛呈脹痛，暈呈旋轉性，無偏失語，有輕微注意不集中、記憶力降、反應遲鈍等。眼各方向運動充分兩側瞳孔等大等圓直徑約2.5mm，直間接對光反射靈敏可引出水平方向慢眼震。余顱神經(jīng)、覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)檢查無常頸軟克尼格氏（-布魯金基（-側巴彬斯基（-實驗室器械檢：血生化：總膽固3.81mmol/dl，甘三酯：2.07mmol/dl；壓180/110mmHg心電圖示：竇性律過緩，心電軸正；腹部彩超：膽囊切除，肝脾腎暫未明顯異常；經(jīng)顱多普示：所測顱內(nèi)部分脈血管血流速度減。初步診斷:高血?。↖II期）主治醫(yī)師：2017-10-2015:50

首次病程記錄患者，****，性55歲，“手腳麻木、頭暈口齒不清半月余，2天”為主訴入院?；及朐虑盁o明顯誘因現(xiàn)手腳麻木，口齒清，反復感頭暈，重腳輕，持續(xù)約半小，自行緩解，無頭、視物旋轉、視物糊，無惡心、嘔吐無心悸、面色潮紅，呼吸困難、發(fā)熱，咯血、發(fā)紺，無胸，無耳鳴、眼花，暈厥、水腫無四肢無力無四肢疼痛等曾多次就診當?shù)卦簻y血壓均高，血壓最高達200/100mmHg，診斷為“高血壓病規(guī)則服用“尼群地qd”等治療，血壓控制可，波動于正常范。入院2天前，感頭暈，頭痛，慌，頭重腳輕，持續(xù)性，四無力休息不能緩解輕微惡心。無視物糊、視物旋轉、無吐及二便失禁，無意障礙、無氣促，今求進一步診治，前我院，門診查血壓180/110mmHg，以“高壓病III期住入院。自發(fā)病以來神志清，精神一般食欲、睡眠欠佳二便如常，體重無顯變化?；加小案邏骸辈∈纺?。體格檢查溫36.6℃脈84次/分呼20次/分血壓180/110mmHg發(fā)正常營養(yǎng)中等神志清醒，精神可，自動體位，查合作。全身皮膚粘無黃染，未觸及腫淋巴結。頭顱五官正無畸形，眼瞼無浮，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對反射靈敏。耳廓無畸，外耳道無膿血性泌物，乳突無壓痛鼻外觀無畸形，鼻暢，鼻中隔無偏曲，腔無異常分泌物，鼻翼扇動，副鼻竇無壓痛。唇無蒼白紫紺，咽部無充血，扁體無腫大。頸軟無抗，頸靜脈無怒張氣管居中，甲狀腺觸及腫大。胸廓對稱畸形，無肋間隙增及變窄，雙側呼吸度一致。雙肺觸診顫正常，無胸膜摩擦。兩肺叩診清音，濁音及實變。兩肺吸音清，未聞及干性羅音及胸膜摩擦音心前區(qū)無隆起，心無擴大，心率4次/分，心音有力，節(jié)律整齊各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹隆起，無腹壁靜脈張，未見腸型及蠕波。未觸及明顯包塊肝肋緣未及，腸鳴音常。肛門及外生殖無異常。脊柱四無

畸形，活動自如生理反射存在，病反射未引出。實驗及器械檢查：血生：總膽固醇3.81mmol/dl，甘三酯2.07mmol/dl；血壓180/110mmHg電圖示：竇性心律過緩，心電軸常；腹部彩超：膽已切除，肝脾腎暫見明顯異常；經(jīng)顱普勒示：所測顱內(nèi)部動脈血管血流速度慢。初步診斷：高壓病III期斷依據(jù)1.主訴及現(xiàn)病史2.手腳麻木、頭暈、口齒不、四肢乏力。多次測血壓高于常值，血壓最高達200/100mmHg見以上輔助查。鑒別診斷1.嗜絡細胞瘤可表現(xiàn)為頭暈，血壓增，但特點為血壓呈發(fā)性升高，伴心悸面色潮紅，血中兒酚胺增多，根據(jù)既往史可排除，必要時查腎上腺彩超或CT。2.原發(fā)性醛固酮增多癥：可表現(xiàn)為頭暈，壓增高，但特點為量增多，肌無力，鉀降低，根據(jù)既往史可排除，必要時可17-羥、17-酮資鑒別。診療計1.完善各項檢查排除繼發(fā)性高血壓及危險分的評估；2.予以降、降脂、活血、脈、控制心率正常范圍等治療；3.飲食運動方面應注事項；4.對癥及支持治療。住院醫(yī)師：2017-10-219:00今日查房，患者頭暈，頭痛、心悸前有所緩解，四肢然感覺無力，無胸、氣促，無胸痛、心，無咳嗽、咳痰查體BP170/110mmHg神志清楚，雙肺吸音清，雙肺未聞及濕性啰音，律齊，臟各瓣膜區(qū)未聞及音。腹平軟，無壓、反跳痛，肝脾肋下及。雙下肢無凹陷浮腫，四肢肌力肌力正常。雙側足背脈搏動對稱，無減弱今繼續(xù)降血壓、改微循環(huán)、營養(yǎng)腦神等處理。主治醫(yī)師：2017-10-238:20今日查房，患者頭暈明顯改善，無痛，體乏緩解，無悶、氣促，無胸痛惡心，無咳嗽、痰。查體BP160/100mmHg，神清楚，雙肺呼吸清，雙肺未聞干濕性啰音，律，心臟各瓣膜區(qū)未及雜音。腹平軟，壓痛、反跳痛，肝肋下未及。雙下肢無陷性浮腫，四肢肌肌張力正常。雙側背動脈搏動對稱，減弱。繼續(xù)按原方案等療。住院醫(yī)師：2017-10-258:20今日查房，患者頭暈比昨日有所減，無頭痛，體乏緩，無胸悶、氣促，胸痛、惡心，無嗽、咳痰。查體：BP150/95mmHg，神志楚，雙肺呼吸音，雙肺未聞及干濕性啰，律齊，心臟各瓣區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳，肝脾肋下未及。雙肢無凹陷性浮腫，肢肌力肌張力正常雙側足背動脈搏動稱，無減弱。今日治暫無更改。住院醫(yī)師：2017-10-2615:00今日查房，患者志清楚，精神可，頭暈，心慌，胸悶失，血壓穩(wěn)定，偶咳嗽、無痰。雙呼吸音清，雙肺未及干濕性啰音，律，心臟各瓣膜區(qū)未及雜音。腹平軟，無痛、反跳痛，肝脾下未及。患者病情復順利，患者要求院，

同意出院并吩咐院注意事項，已給辦理出院。住院醫(yī)師:出院記錄姓名：****性別：男年齡：55歲

入院日期：2017-10-20出院日期：2017-10-26住院天數(shù);6天入院情況：患者****，男性，55歲，以“手腳麻木、頭暈口齒不清半月余，加重”為主訴入院。者半月前無明顯誘因現(xiàn)手腳麻木，口齒清，反復感頭暈，頭重腳輕，續(xù)約半小時，自行解，無頭痛、視物轉、視物模糊，無心、嘔吐，無心悸、色潮紅，無呼吸困、發(fā)熱，無咯血、紺，無胸痛，無耳、眼花，無暈厥、水，無四肢無力，無肢疼痛等，曾多次診當?shù)蒯t(yī)院，測血均高于140/90mmHg，血壓最高達200/100mmHg，診為“高血壓病規(guī)則服用“群地平10mgqd”治療，血壓控制可，波動于正常范。入院天前，感頭暈，頭痛心慌，頭重腳輕持續(xù)性，四肢無力息不能緩解，輕微心。無視物模糊、物旋轉、無嘔吐及二失禁，無意識障礙無氣促，今為求進步診治，前來我院門診查血壓達180/110mmHg，以“高血壓病（III住入院。自發(fā)病來，神志清，精神一般、食欲睡眠欠佳，二便如，體重無明顯變化患有“高血壓”病1余年。實驗室及器檢查：血生化：總固醇3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血壓180/110mmHg心電圖示竇性心律過緩，電軸正常；腹部超：膽